張佩文，王 鍵，劉蘭林，郭錦晨，馮 燁，楊勤軍

(1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院， 合肥 230038； 2. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，合肥 230038； 3. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院， 合肥 230038； 4. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院， 廣州 510006)

新安醫(yī)學(xué)是根植于徽文化沃土上的一朵中醫(yī)奇葩，是徽州文化中一道亮麗的風(fēng)景線。上下數(shù)百年間，有文獻(xiàn)資料可考證的醫(yī)家近1000位，著作800余部，具有鮮明的新安特色。新安醫(yī)家中存在溫補(bǔ)一派，以溫養(yǎng)氣血、培補(bǔ)脾腎元?dú)鉃橹行?，又各有發(fā)揮，互補(bǔ)短長，匯流成豐沛繁盛的醫(yī)學(xué)“新安之江”。其中以“六大新安醫(yī)家”汪機(jī)、孫一奎、鄭重光、程杏軒、葉天士、吳楚最具代表性。汪機(jī)私淑朱丹溪，同時受父親汪渭的影響；孫一奎為汪機(jī)再傳弟子；鄭重光推崇張仲景之學(xué)，于傷寒、溫病多有研究；程杏軒善用張景岳之方，重視溫補(bǔ)下元精氣；葉天士10年間轉(zhuǎn)易17師，充分發(fā)揚(yáng)家學(xué)；吳楚私淑李東垣，繼承高祖吳正倫、叔祖吳崑等的溫補(bǔ)學(xué)術(shù)。六大醫(yī)家多博學(xué)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》，吸收金元四大家及其他前輩醫(yī)家學(xué)術(shù)思想，常常根據(jù)實(shí)際情況有所發(fā)揮創(chuàng)新，又形成自己的臨證辨治特色。

1 汪機(jī)：溫補(bǔ)脾胃，善用參芪

汪機(jī)字省之，號石山居士，安徽祁門人，新安醫(yī)學(xué)流派的先驅(qū)者，明代四大醫(yī)家之一?！妒结t(yī)案》共三卷，附錄一卷，載有汪機(jī)纂輯、傳抄以及由其門人整理的醫(yī)書9種。其溫補(bǔ)思想側(cè)重溫補(bǔ)中焦之脾胃，脾胃乃五臟六腑之本，氣血生化之源。若脾胃受損、運(yùn)化失職則氣血生化不足，以致元?dú)馓澨摚虼硕鄰臏匮a(bǔ)脾胃、培補(bǔ)氣血論治。汪機(jī)倡導(dǎo)“營衛(wèi)一氣說”，以補(bǔ)營而補(bǔ)氣，以補(bǔ)營而補(bǔ)陰，提出“營兼血?dú)?，培元益氣”的學(xué)術(shù)主張，巧妙地以“營氣論”貫穿了朱丹溪的滋陰學(xué)說和李東垣的補(bǔ)氣說，成為其補(bǔ)氣培元思想的立論基礎(chǔ)，力薦并重用活用“參芪”益胃氣、補(bǔ)營氣，通過溫補(bǔ)脾胃之氣以化生營衛(wèi)、補(bǔ)氣補(bǔ)陰。汪機(jī)又倡“參芪雙補(bǔ)說”，參芪味甘氣溫，不僅補(bǔ)氣亦能補(bǔ)血，不僅補(bǔ)陰還能補(bǔ)陽[1],為補(bǔ)脾胃之圣藥。汪機(jī)還對此加以解釋，認(rèn)為“仲景治亡血脈虛，以人參補(bǔ)之，取其陰生于陽，甘能生血，故血?dú)馓撊?，仲景以人參補(bǔ)之。是知人參不惟補(bǔ)氣，亦可補(bǔ)血”[2]。在參芪的運(yùn)用中，尤重其補(bǔ)陰血的重大意義。

汪機(jī)認(rèn)為“徒泥陳言而不知變，烏足以言醫(yī)”，其既重視參芪在溫補(bǔ)中焦脾胃之氣中的重要作用，又顧及發(fā)病時病因病機(jī)的差異?！妒结t(yī)案》中“一人年愈四十，形瘦，色紫淡，素勞傷脾……復(fù)勞，飲冷酒不爽，是夜，頭又被濕，遂致身冷不安，早起面目俱黃”[2]69，診其左脈浮濡無力，右脈肺部濡散，脾部浮微，二部脈皆似有似無，或呼吸相引，又覺應(yīng)指。汪機(jī)辨為脾虛之極，乃勞熱飲冷，頭又被濕，內(nèi)熱因郁，以人參、橘紅時時煎湯急補(bǔ)脾氣，且旦暮食粥以固胃氣，旬余乃愈。又“一人年三十，形色蒼白，因勞感熱，九月盡病瘧”[2]88，其脈皆浮大而濡，頗弦，乃勞倦傷脾，暑熱傷氣，故發(fā)為頭痛、口渴、胸膈痞塞、自汗倦怠等熱多寒少之瘧，汪機(jī)以參芪為主，配伍白術(shù)、麥門冬、枳實(shí)、山楂、歸身、黃柏等藥物，3劑向安。汪機(jī)作為新安醫(yī)學(xué)溫補(bǔ)學(xué)派的重要代表，不僅學(xué)術(shù)特色突出，臨證時亦屢起沉疴，決死生者多驗(yàn)，是后世醫(yī)家學(xué)習(xí)的楷模。

2 孫一奎：溫補(bǔ)下元，重視命門

孫一奎字文垣，號東宿，因注重元?dú)庵幌?，故別號生生子，為明代著名新安醫(yī)家，名醫(yī)汪石山的再傳弟子，溫補(bǔ)學(xué)派的代表醫(yī)家之一?！秾O文垣醫(yī)案》5卷，根據(jù)其臨證區(qū)域不同而分為《三吳治驗(yàn)》《新都治驗(yàn)》《宜興治驗(yàn)》，共收錄驗(yàn)案397則。孫一奎將汪機(jī)參芪用法與薛己溫補(bǔ)下元法相結(jié)合，溫陽藥與益氣藥同用。驗(yàn)案中從溫補(bǔ)論治者占91.4%，或以六君子湯加破故紙、桂心、益智仁等溫補(bǔ)下元，或以四君子湯加陳皮、黃芪等甘溫益氣健脾，或以附子理中湯加砂仁、補(bǔ)骨脂、赤小豆、桂心等溫補(bǔ)下焦，或用補(bǔ)中益氣湯提補(bǔ)元?dú)?，治上中二焦元?dú)獠蛔鉡3]。以溫補(bǔ)下元為重，重視命門動氣，“坎中之陽，即兩腎中間動氣”，常益氣健脾、溫陽助陽齊施，完成了“固本培元”固先后天之本、培脾腎元?dú)獾倪f嬗之變[4]。

孫一奎十分重視三焦元?dú)獾谋Ｗo(hù)和治療，反對濫用寒涼和辛熱之劑，認(rèn)為不但純陰苦寒之劑可致中焦虛弱，元?dú)鈸p耗、辛散之劑燥熱也可損傷命門動氣，或疏導(dǎo)或淡滲太過均能耗損元?dú)?，腎氣奪傷。孫一奎曾言：“腫滿多因火衰”，在三焦病變中尤為重視下元虛寒。其論氣虛中滿、遺溺、癃閉、小便失禁、痿證等病，認(rèn)為屬下焦元?dú)馓摵⑹仂?，運(yùn)化失職，則水谷不化，升降失調(diào)，此應(yīng)益脾氣、溫腎陽、燥濕化痰，重用參芪配以桂附補(bǔ)氣助陽，同時對于下消及腎不納氣的治療，孫一奎倡言脾腎同治。在治療婦科病方面，善用參芪培元而兼溫補(bǔ)，立足婦人之本，常用四君子湯益氣健脾倍加黃芪補(bǔ)氣生血、調(diào)氣養(yǎng)血等[5]。脾陽不升而水谷下趨所致泄瀉，孫一奎用補(bǔ)骨脂、杜仲、菟絲子、桂心等溫腎助陽，人參、茯苓、砂仁等補(bǔ)益脾氣，升陽重扶脾，脾健氣自升[6]；氣虛中滿所致鼓脹，以溫補(bǔ)下元為要，兼升清陽之氣，而不以行氣之品，用人參、白術(shù)、炮姜、陳皮、茯苓、黃芪等益氣溫陽，澤瀉、升麻、肉桂、蒼術(shù)等升清降濁；還有氣虛發(fā)熱者，以人參、白術(shù)、姜炭、甘草等甘溫健脾，補(bǔ)氣升陽，陽氣升發(fā)，則陰火下潛而熱自退[7]。

3 鄭重光：重視真陽，擅用四逆

鄭重光字在辛，號素圃，晚號完夫，是明末清初著名新安醫(yī)家，亦為火神派前期的一代扶陽名家。《素圃醫(yī)案》為其晚年醫(yī)案集，全書4卷載184案，針對時醫(yī)“專事苦寒以伐真陽”的時弊，其醫(yī)案以溫補(bǔ)見長，用附桂姜類取效者十之七八。鄭重光尤重陽氣，喜用附子溫補(bǔ)，附子欲達(dá)到釜底少火生氣，使北方之坎卦能正常發(fā)揮其二陰抱一陽，配以干姜迎陽歸舍，認(rèn)為陽為陰主，治療主張溫陽益火之劑，陰證扶陽，陽證益陰，擅用四逆湯、理中湯、八味腎氣丸、當(dāng)歸四逆湯、真武湯等，尤以四逆湯特色突出，加減靈活[8]。其在《素圃醫(yī)案》中指出：“萬物體陰而用陽，二氣屈陰而伸陽，圣人賤陰而貴陽。人之身，陽不盡則不死，陰不勝則不病”“尊《內(nèi)經(jīng)》之旨，補(bǔ)專事苦寒之偏，而于以和陰陽而遂生意，則是編也”“余所以留熱，以存陽也”[9]。

鄭重光將四逆湯作為升陽溫腎的代表方劑，又根據(jù)病情靈活加減，如四逆湯加茯苓、人參回陽益陰，適宜于少陰陽虛、陰液不繼之病證；加桔?；仃柪剩m用于少陰寒證、咽喉無音之病證；加人參回陽益氣，適用于虛寒下利、陽亡液脫真陽外越之證；加當(dāng)歸四逆湯回陽溫散，適用于厥陰病陰陽錯雜寒熱并見宜表里兼溫者等。在患者服用劑量劑數(shù)時常據(jù)癥而施，有日服1劑3劑，夜投3劑日進(jìn)4劑、三日9劑等，病勢危重者服用更甚重劑。臨床辨治形證相參，善辨虛實(shí)。如“徐溪堪輿方于長”案患者“夜受寒冷，因之頭痛發(fā)熱……舌黑干卷，脈細(xì)如絲”[9]，其脈似少陰而實(shí)為太陰，內(nèi)實(shí)似虛，冷證似熱，鄭重光以四逆湯加人參6劑使諸證悉減。既重視扶陽氣以存陰液，“治寒以熱”“寒者熱之”，又突出溫養(yǎng)臟腑氣血的“勞者溫之”，如用歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)氣升陽和中湯等?！端仄葬t(yī)案》卷一“傷寒治驗(yàn)”54則，據(jù)統(tǒng)計以四逆湯加減回陽救逆辨治者97.3%，卷二“痢疾治驗(yàn)”多用金匱八味丸升陽溫腎論治，認(rèn)為痢疾小便秘而大便不禁乃元?dú)庀旅撍?，非桂附升陽補(bǔ)腎不可。卷三“諸中證治效”里中風(fēng)、中寒、痰中、中氣、中惡、火中、食中等多以溫補(bǔ)取效，如其認(rèn)為中風(fēng)者屬心腎氣虛，并無風(fēng)邪六經(jīng)形證，溫經(jīng)大補(bǔ)可復(fù)其原。

4 程杏軒：推崇景岳，溫補(bǔ)精氣

程杏軒名文囿，字觀泉，號杏軒，清代嘉慶道光年間著名新安醫(yī)家?！缎榆庒t(yī)案》是其一生臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶和學(xué)術(shù)思想的集中體現(xiàn)。其學(xué)出多源，受張景岳、孫一奎、趙獻(xiàn)可溫補(bǔ)思想頗深，受張景岳影響最大，善用甘溫培補(bǔ)之方，重視溫補(bǔ)下元精氣，同時也重視溫補(bǔ)脾胃氣血[10]。對理陰煎、麻桂飲、大溫中飲、六味回陽飲、右歸飲、暖肝煎等張景岳之方倍加推崇，稱其為“長沙之功臣，而補(bǔ)其所未備也”。程杏軒貫通內(nèi)經(jīng)之名論，重人身真陽；癥分輕重緩急擅治腎顧脾，氣血虧虛多治以甘溫培補(bǔ)，脾腎陽虛常先后天并調(diào)。無論外感疾病或是內(nèi)傷雜病都多有發(fā)揮，如在理陰煎中加入辛溫發(fā)散之麻黃，實(shí)為溫補(bǔ)治外感一大妙用。

“洪荔原翁挾虛傷寒”案，患者內(nèi)有血虛，外感寒邪。程杏軒認(rèn)為：“少陰，先潰于里，太陽復(fù)感于表，傷寒春溫兩感危殆之候，初起悉宗景岳新方，理陰托邪，往往獲效。[11]”血虛汗出無源，故非麻桂之劑能勝，遂采用附子理陰煎，一則取其補(bǔ)益氣血，使汗出有源，一則溫補(bǔ)脾腎之陽，助麻黃托散表邪，如此表里同治?！安芤裢擦　卑富颊吣昀夏I陽衰極，脾失溫煦遂致瀉痢，以溫補(bǔ)脾腎、散寒止瀉為治。腎陽為人身之真陽，程杏軒指出：“人身之真陽，譬之鰲山走馬燈，拜舞飛走，無一不具，其間惟是一點(diǎn)火耳。[11]57”在臨床辨證診治過程中尤重補(bǔ)養(yǎng)陽氣，將人身之陽分為膻中之陽、腎中之陽、膀胱之陽，尤重腎中之陽。溫補(bǔ)之法，對于腎陽虧虛者臨床辨證多擅用附子、肉桂，此二者性純陽力專，祛陰溫腎聚陽。對于脾陽虧虛，其臨證多擅用人參、白術(shù)、干姜溫陽健脾?！缎榆庒t(yī)案》共192案，涉及內(nèi)外婦兒諸科， 博采各家之長，選案精當(dāng)，其用溫補(bǔ)治法約有80余案占全書近67.5%，可見其對溫補(bǔ)法的推崇。

5 葉天士：中下兼顧，尤護(hù)胃陽

葉桂字天士，號香巖，生活于清康熙、乾隆年間，為當(dāng)時極負(fù)盛名的醫(yī)家，遺憾的是其一生忙于診事，無暇著書?！杜R證指南醫(yī)案》是由無錫華岫云收集其晚年醫(yī)案加以分類編輯而成，是其學(xué)術(shù)思想的集中體現(xiàn)。葉天士臨證十分重視正氣，對于虛損病證，繼承前人經(jīng)驗(yàn)靈活運(yùn)用于臨床，注重以上中下?lián)p為經(jīng)，傷陰傷陽為緯，在上中下三損中尤重中下二損，形成了甘藥培中、中下兼顧為主要特色的理虛大法[12]。認(rèn)為久病虛損之人均宜護(hù)養(yǎng)脾胃：“凡補(bǔ)藥氣皆溫，味皆甘，培生生初陽，是勞損主治法則”[13]。甘為土之味，為脾胃所喜，故以甘溫之藥建立中氣為治療虛損證的第一要義。同時認(rèn)為腎為先天之本主精生，脾為后天之本主安谷。精生是安谷的前提，安谷是精生的保證，只有二者相互作用、相互協(xié)調(diào)，才能保生長全，故在治療上重視脾腎同治。

葉天士在繼承張仲景、李東垣等脾胃學(xué)術(shù)觀點(diǎn)上，補(bǔ)前人“詳于治脾，而略于治胃”之不足，提出“脾胃當(dāng)分論分治”，認(rèn)為世人胃陽衰者居多，首次對“胃陽”進(jìn)行了全面而系統(tǒng)的論述。其《臨證指南醫(yī)案》中有諸多病證提倡以“通補(bǔ)胃陽”為治。所謂“通補(bǔ)胃陽”，一則補(bǔ)益胃氣，一則溫補(bǔ)胃陽。葉天士指出：“從來治腑以通為補(bǔ)，與守中必致壅逆。[13]26”胃為陽腑，胃陽充足其納食傳導(dǎo)方能正常。若胃陽衰微，猶灶中無火則不能腐熟水谷及上輸下傳，故曰：“食谷不化，胃無火也。[13]26”戴氏案中，胃脘痛患者先傷于陰，繼而損陽以致水谷不運(yùn)，胃脘拘痛。葉天士從調(diào)理中焦、溫補(bǔ)脾胃論治，藥用辛甘溫通之桂枝溫通胃陽，又加以干姜入足太陰之氣分以補(bǔ)益脾陽。縱觀《臨證指南醫(yī)案》一書，其以溫補(bǔ)取效者屢見不鮮，對于陽傷者遵張仲景、李東垣之治，以小建中湯、黃芪建中湯、補(bǔ)中益氣湯為主方隨證加減，取其建復(fù)中氣之意。對于脾胃陽虛者，朝服加減八味丸以溫腎陽，晚服異功散以運(yùn)脾陽，使脾腎各受裨益、相得益彰，其用藥圓機(jī)活法，中下兼顧，朝夕互補(bǔ)對后世啟發(fā)良多。

6 吳楚：補(bǔ)中益氣，健脾補(bǔ)腎

吳楚字天士，號畹庵，著有《吳氏醫(yī)驗(yàn)錄》一書，新安醫(yī)學(xué)溫補(bǔ)學(xué)派的代表醫(yī)家之一，以善用參芪桂附著稱于世。他認(rèn)為：“甘溫之品，如行春夏之令，生長萬物者也”“常服甘溫之味，則氣血充盈”?！秴鞘厢t(yī)驗(yàn)錄·凡例》稱：“俗見謂予好用溫補(bǔ)，茲集中所載用寒涼而驗(yàn)者十之三四，用溫補(bǔ)而驗(yàn)者十之五六，則誠如所謂矣。[14]”吳楚臨證常益氣與溫陽合方，健脾與溫腎同治，多用健脾益氣之味顧護(hù)中州，以治中焦不足；補(bǔ)火助陽之品溫陽散寒，以療寒氣凝結(jié)；溫補(bǔ)下元之屬溫通腎臟，以糾下焦虛寒；甘溫培補(bǔ)之類調(diào)養(yǎng)氣血，以助三焦氣化，并多用六君子湯加味，八味地黃丸、附子理中湯、吳萸四逆湯加減等。

在“槐塘一仆人”案中，患者胸悶脘痞，嘴角流涎，吳楚辨為腎陽衰微，脾土虧虛，三焦運(yùn)化不及。認(rèn)為“正補(bǔ)無效，當(dāng)補(bǔ)其母，補(bǔ)下元真火則能運(yùn)行三焦，熟腐五谷而脹滿自除，且使參術(shù)塞藥皆能運(yùn)行，不留滯于中焦”[14]321，遂治以六君子湯加肉桂、炮姜。在“家坦公弟忽發(fā)熱”案中，患者面赤，渾身壯熱，舌上灰苔而脈浮滑數(shù)無根，吳楚給予附子理中湯溫中祛寒。方中附子、干姜回陽救逆，補(bǔ)火助陽；人參、白術(shù)益氣補(bǔ)脾?！秴鞘厢t(yī)驗(yàn)錄》中所載醫(yī)案大多療效顯著，闡發(fā)證治細(xì)微，夾敘夾議。臨床用藥上，反對濫用寒涼，認(rèn)為“劉朱之道不息，軒岐之道不著”。認(rèn)為“升清之主藥則唯參芪”“安胃止吐，莫如人參”“種種陰邪，正須大劑溫補(bǔ)。培腎陽以逐陰火，燥脾土以除陰濕，升清陽以降濁陰，助命門以攝陰氣，補(bǔ)土母以開陰凝，總非桂、附不為功”。吳楚雖喜溫補(bǔ)，但用法極為靈活，反對偏于師張仲景而執(zhí)定峻重，或偏于學(xué)朱丹溪而執(zhí)定清降，或偏于學(xué)李東垣而執(zhí)定溫補(bǔ)[15]，如他提出夏月不忌“溫補(bǔ)”，桂附用之當(dāng)不僅不灼陰反能濟(jì)陰，人參亦能治痛證等。

7 結(jié)語

汪機(jī)首開新安醫(yī)學(xué)“培元派”先河，提出“調(diào)補(bǔ)氣血，固本培元”的學(xué)術(shù)思想，主張以溫養(yǎng)氣血、培補(bǔ)脾腎元?dú)鉃橹行摹O一奎以溫補(bǔ)下元為重，重視命門動氣，重在調(diào)理脾腎二臟，常益氣健脾、溫陽助陽共施，升陽之時也重扶脾。鄭重光因時醫(yī)之弊尤重陽氣，治療主張溫陽益火之劑，陰證扶陽，陽證益陰，擅用四逆湯。程杏軒觸通百家之學(xué)，善用甘溫培補(bǔ)之方，重視溫補(bǔ)下元精氣，同時也重視溫補(bǔ)脾胃氣血。葉天士對于諸多病癥提倡以“通補(bǔ)胃陽”為治，尤重中下二損，擅用辛甘溫通之桂枝溫通胃陽，干姜入足太陰之氣分以補(bǔ)益脾陽。吳楚善用參芪桂附健中州脾胃、散陰寒凝結(jié)、溫下元虛寒、調(diào)氣血三焦，臨證既善溫補(bǔ)脾胃后天之本，又重培補(bǔ)腎陽先天之本，先后天并治。新安醫(yī)家的溫補(bǔ)之法一脈相承，自汪機(jī)首提固本培元學(xué)說，后世醫(yī)家于臨床實(shí)踐中不斷豐富和發(fā)展溫補(bǔ)學(xué)術(shù)思想，相互吸收，相互促進(jìn)，取長補(bǔ)短，匯流成豐沛繁盛的溫補(bǔ)學(xué)術(shù)“新安之江”。