楊 軍

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管超聲科，遼寧 沈陽 110001）

超聲心動圖（Echocardiography）于二十世紀中葉問世，由早期單一的M 型超聲心動圖一路走來經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，成像的維度上從一維到二維再到三維，在心臟結(jié)構(gòu)的顯示上日臻完美。由于多普勒超聲的出現(xiàn)尤其是彩色多普勒血流顯像的應(yīng)用使其成為“無創(chuàng)心血管造影”，極大提升了先心病、瓣膜病等結(jié)構(gòu)性心臟病無創(chuàng)診斷的準確性。負荷超聲心動圖、對比超聲心動圖（超聲造影）及血管內(nèi)超聲的發(fā)展拓展了超聲心動圖在冠心病中的應(yīng)用范圍，而近年來發(fā)展起來的斑點追蹤等各種新技術(shù)使得超聲對心功能的評價更加準確并可檢出早期的心肌收縮功能減低。每一種新技術(shù)的誕生并不意味著替代原來的技術(shù)，而是多技術(shù)協(xié)同應(yīng)用，互為補充，構(gòu)成了豐富多彩的多模態(tài)超聲心動圖世界，使超聲心動圖成為最常用而且是首選的無創(chuàng)心臟影像檢查技術(shù)。

本期刊登了一組超聲心動圖文章，這8 篇論著從不同的側(cè)面展示了不同組合的超聲心動圖技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，反映了多模態(tài)超聲心動圖的魅力。

1 走進手術(shù)室和介入手術(shù)室的超聲心動圖

超聲心動圖在結(jié)構(gòu)性心臟病方面的應(yīng)用已從精準的術(shù)前診斷、術(shù)后評估發(fā)展到外科手術(shù)和介入治療中的監(jiān)測與引導(dǎo)，超聲心動圖設(shè)備已經(jīng)成為心外科手術(shù)室和心臟介入手術(shù)室必備配置。經(jīng)食管三維超聲心動圖的應(yīng)用使超聲從對常規(guī)經(jīng)胸瓣膜置換、修復(fù)和先天性心臟病矯治的術(shù)中監(jiān)測發(fā)展為對多種結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療不可缺少的輔助技術(shù)，其中經(jīng)導(dǎo)管人工主動脈瓣植入術(shù)、二尖瓣夾合術(shù)、左心耳封堵術(shù)及心肌內(nèi)室間隔射頻消融術(shù)等介入手術(shù)對超聲技術(shù)的依賴更大，甚至必須在超聲引導(dǎo)下才能完成，另外對于造影劑過敏或一些不宜暴露于放射線的病人，一些介入治療也可以靠獨立超聲引導(dǎo)完成。

2 心臟超聲造影的臨床應(yīng)用

左心超聲造影劑的應(yīng)用改善了心內(nèi)膜邊界的識別，提升了二維超聲心動圖的圖像質(zhì)量，使對室壁運動異常的評價和心腔容積的精準定量更加可靠、對左室射血分數(shù)（LVEF）的測量更加準確，同時提高了心腔內(nèi)血栓和腫瘤的檢出率，且通過對腫瘤灌注的評價有利于腫瘤良、惡性的鑒別。左室造影目前已經(jīng)是一個成熟的技術(shù)，只是由于造影劑價格相對較高，在國內(nèi)開展的還不夠普遍，相信隨著國產(chǎn)造影劑的研發(fā)上市會促進超聲造影的廣泛開展。心肌超聲造影實現(xiàn)了對心肌灌注的評價，增強了超聲心動圖在發(fā)現(xiàn)心肌缺血、存活心肌檢測、冠脈血流儲備評估等方面的作用，超聲造影與負荷超聲一同應(yīng)用提高負荷超聲的靈敏度，拓展了超聲心動圖在冠心病診斷中的應(yīng)用。

3 斑點追蹤技術(shù)評價心肌功能

二維斑點追蹤技術(shù)是一種通過評估心肌纖維在某一特定方向的縮短或增厚，定量而且全面地評估心肌力學(xué)的方法，以其分析耗時短、無角度依賴性、重復(fù)性好等諸多優(yōu)點在冠心病、心肌病、腫瘤性心臟病中得到了越來越廣泛的臨床應(yīng)用。尤其是左室整體長軸應(yīng)變（LGS）已經(jīng)成為一項公認的評價左室整體收縮功能早期變化的新指標。

4 超聲心動圖在心臟腫瘤和腫瘤性心臟病中的應(yīng)用

隨著超聲心動圖等影像技術(shù)的發(fā)展，心臟腫瘤的檢出率逐年增加。超聲心動圖雖然不能對心臟腫瘤的病理類型做精確評價，但通過多模態(tài)超聲觀察腫瘤的位置、大小、活動度及與心臟結(jié)構(gòu)的關(guān)系尤其通過超聲造影評價腫瘤內(nèi)部血流灌注可基本判斷腫瘤的良惡性，還有一些腫瘤在超聲的表現(xiàn)有相當(dāng)大的特異性，比如黏液瘤，尤其左房黏液瘤、乳頭狀彈力纖維瘤等。超聲心動圖還可以通過彩色多普勒發(fā)現(xiàn)腫瘤對血流動力學(xué)的影響。

腫瘤心臟病學(xué)（Cardio-Oncology）是近年來發(fā)展的一門新興學(xué)科，重點關(guān)注癌癥相關(guān)的心血管病表現(xiàn)，以及癌癥治療過程中和治療后心血管并發(fā)癥。超聲心動圖測量LVEF 仍是最重要的診斷依據(jù)。公認的LVEF 較基線水平下降超過10%，且低于正常值下限（通常定義為53%）為出現(xiàn)心臟毒性。但當(dāng)前研究一致認為，心肌損傷改變要早于LVEF 變化。應(yīng)用基于斑點追蹤技術(shù)的二維應(yīng)變可以發(fā)現(xiàn)早期的心臟毒性對心肌的損害。2014 年ASE 和歐洲心血管影像協(xié)會共識認為在腫瘤患者的隨訪過程中，LGS 下降幅度與基線比較>15%提示可能已經(jīng)出現(xiàn)早期心臟損傷。

5 三維超聲心動圖評價右心形態(tài)與功能

右室由于形態(tài)的不規(guī)則，長期以來對其研究受到限制。實時三維超聲心動圖技術(shù)的應(yīng)用使對右室形態(tài)顯示和容積的準確定量成為可能，這對進一步研究病理狀態(tài)下右室結(jié)構(gòu)和功能的改變甚至對疾病預(yù)后的判定具有重要價值。

和其他的影像學(xué)一樣，超聲心動圖已經(jīng)進入了多模態(tài)的時代，隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，更多的超聲新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，如心肌做功、心腔內(nèi)流場、血流向量、能量損耗等，而且隨著人工智能在影像學(xué)的應(yīng)用必將帶來多模態(tài)超聲心動圖的新發(fā)展。