于市委,李清茹

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎(HBV-GN)簡(jiǎn)稱乙肝腎炎,是由慢性乙型肝炎病毒(HBV)導(dǎo)致的免疫復(fù)合物性腎小球疾病[1],是臨床較常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球腎病。本病臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜,主要表現(xiàn)為腎病綜合征或腎炎綜合征,起病多隱匿,有不同程度的水腫和疲乏無(wú)力,幾乎所有患者均可出現(xiàn)鏡下血尿或蛋白尿,部分患者以腎病綜合征起病。目前,此病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,西醫(yī)治療主要采用免疫抑制、抗病毒和對(duì)癥治療[2]。然而,免疫抑制治療可延遲HBV中和抗體的產(chǎn)生、促進(jìn)HBV-DNA復(fù)制而加重病情,且患者對(duì)抗病毒藥物的敏感性不同,導(dǎo)致西醫(yī)治療HBV-GN的療效欠佳。近年來(lái),大量臨床實(shí)踐表明,中醫(yī)藥治療HBV-GN療效顯著,不僅能改善臨床癥狀,延緩病情進(jìn)展,增加西藥敏感性,且能減輕西藥的不良反應(yīng)。

1 病因病機(jī)

HBV-GN的病理類型多樣,最常見(jiàn)的為HBV相關(guān)性膜性腎病,其次為HBV相關(guān)性膜增生性腎炎。一般認(rèn)為膜性腎病是由于小分子的HBe抗原先種植在腎小球毛細(xì)血管襻的上皮下,帶陽(yáng)性電荷的抗HBe抗體再與預(yù)先種植在上皮下的HBe抗原結(jié)合而引起的原位免疫復(fù)合物性腎炎所致。膜增生性腎炎則是由于大分子的表面抗原(HBs Ag)及其免疫復(fù)合物經(jīng)由循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎的機(jī)制在腎小球毛細(xì)血管襻內(nèi)皮下沉積所致。HBV-GN具有不典型、多樣化、遷延性等特點(diǎn)[3]。國(guó)內(nèi)依據(jù)以下3點(diǎn)進(jìn)行診斷：①血清乙型肝炎病毒抗原陽(yáng)性;②有腎小球腎炎臨床表現(xiàn),并排除狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎;③腎活檢切片中找到乙型肝炎病毒抗原。中醫(yī)無(wú)HBV-GN這一病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),屬中醫(yī)“水腫”“腰痛”“尿濁”“鼓脹”等范疇。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,本病的發(fā)生主要因肝脾腎虧虛,正氣不足,感受濕熱疫毒。病位在肝、脾、腎,病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。王耀光教授認(rèn)為乙肝病毒屬中醫(yī)“疫毒”范疇,具有強(qiáng)烈的傳染性,本病病機(jī)關(guān)鍵是腎虛而濕熱毒侵,毒損腎絡(luò)[4]。趙勇[5]根據(jù)“肝腎同源”理論,認(rèn)為本病總屬本虛標(biāo)實(shí),本虛為肝腎虧虛,標(biāo)實(shí)多以濕、熱、毒、瘀為患。馮志瑀等[6]認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛有肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛;標(biāo)實(shí)多為血瘀、濕毒。占永立等[7]認(rèn)為本病的發(fā)生因脾腎氣虛,復(fù)感濕熱毒邪,壅滯三焦,導(dǎo)致水濕運(yùn)化失常,瘀血阻滯。

2 辨證分型

畢爽等[8]認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí),本虛以肝、脾、腎三臟為主,標(biāo)實(shí)以濕、熱、瘀、毒為主,分為濕熱蘊(yùn)結(jié)型、瘀阻腎絡(luò)型、脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型,分別給予茵陳五苓散合黃連解毒湯加減、桃紅四物湯合五苓散加減、實(shí)脾飲加減、知柏地黃丸加減。錢英教授堅(jiān)守“肝腎同治”理念,認(rèn)為治療本病當(dāng)以固腎調(diào)肝、解毒通絡(luò)為法[9]。王耀光教授認(rèn)為本病病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛,外感濕熱疫毒,根據(jù)其臨床變化特點(diǎn),可分為早期、中期、穩(wěn)定期和晚期;早期治以清熱利濕、涼血解毒,中期治以健脾益腎、活血化瘀,穩(wěn)定期治以健脾益腎,晚期治以陰陽(yáng)雙補(bǔ)、瀉濁解毒,分別給予茵陳蒿湯和大黃蟲丸加減、腎疏寧加減、鞏堤丸或腎疏寧加減、真武湯或濟(jì)生腎氣丸合蘇葉黃連湯加減[10]。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

肖晶[11]用肝腎清毒飲(丹參15 g,白花蛇舌草20 g,墨旱蓮10 g,女貞子10 g,葉下珠15 g,茯苓20 g,苦參15 g,北黃芪20 g,大青葉12 g,芡實(shí)15 g,金櫻子15 g,赤芍12 g,枸杞子15 g,甘草片6 g)治療HBV-GN患者,對(duì)照組予常規(guī)治療(恩替卡韋、纈沙坦、阿托伐他汀鈣片等),結(jié)果表明,觀察組治療總有效率為96.3%,明顯優(yōu)于對(duì)照組的79.2%。程無(wú)為[12]將40例HBV-GN患者隨機(jī)分為西醫(yī)組與中西醫(yī)組,后者在西醫(yī)組治療(抗病毒、利尿消腫、降壓、降脂等)基礎(chǔ)上加服中藥湯劑[黃芪30 g,枸杞子15 g,虎杖15 g,女貞子15 g,山慈菇10 g,丹參片10 g,三七粉6 g(沖),五味子6 g,山豆根6 g,甘草片6 g]治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),在緩解臨床癥狀、改善腎功能及血清標(biāo)志物陰轉(zhuǎn)方面,中西醫(yī)組均優(yōu)于西醫(yī)組。王曉玲[13]用乙肝腎合劑(半枝蓮30 g,川芎30 g,干益母草30 g,黃芪30 g,丹參20 g,山萸肉20 g,黨參片20 g,山藥15 g,熟地黃15 g,豬苓15 g,何首烏15 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,甘草片12 g,佩蘭10 g)為主方治療HBV-GN,對(duì)照組予常規(guī)西藥治療(恩替卡韋、貝那普利等)治療,結(jié)果顯示,治療組治療總有效率為91.67%,對(duì)照組為66.67%,治療組在改善臨床癥狀、肝腎功能等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。趙景軍[14]將56例HBV-GN患者隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組,對(duì)照組予西醫(yī)基礎(chǔ)治療(抗病毒、保肝降酶、減少尿蛋白、降壓、降脂等),試驗(yàn)組通過(guò)四診合參,辨證論治,加用中藥湯劑[黃芪30 g,虎杖15 g,五味子6 g,山豆根6 g,三七粉6 g(沖),丹參10 g,枸杞子15 g,山慈菇10 g,女貞子15 g,甘草片6 g]治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),對(duì)照組有效率為75.0%,試驗(yàn)組有效率為89.3%,表明中西醫(yī)結(jié)合療效優(yōu)于單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療。蔡本強(qiáng)[15]回顧性分析在常規(guī)治療(以抗病毒、降低蛋白尿?yàn)橹?的基礎(chǔ)上加用腎復(fù)康湯(黨參、黃芪、白花蛇舌草、山藥、茯苓、丹參、女貞子、麩炒白術(shù)、當(dāng)歸、何首烏、枸杞子、赤芍、山茱萸、柴胡、甘草片、陳皮)治療102例HBV-GN患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),腎復(fù)康湯不僅可改善臨床癥狀,減少24 h尿蛋白,改善肝腎功能,且安全性較高。

4 小結(jié)

大量臨床研究表明,中醫(yī)藥在治療乙肝病毒相關(guān)性腎炎方面扮演著越來(lái)越重要的角色,在減少蛋白尿、改善臨床癥狀、保護(hù)肝腎功能、減少西藥的不良反應(yīng)等方面發(fā)揮著不可替代的作用。筆者認(rèn)為,脾為后天之本,中醫(yī)在治療HBV-GN的過(guò)程中,在固腎調(diào)肝的同時(shí),還要重視健脾,將健脾補(bǔ)腎貫穿本病治療始終。目前,中醫(yī)藥治療HBV-GN上存在中醫(yī)辨證分型、分期不夠完善,中醫(yī)證候缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題,需要進(jìn)一步研究,為中醫(yī)藥治療HBV-GN提供更客觀的依據(jù),以充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療HBV-GN的優(yōu)勢(shì)。

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