張立娜,何 璇

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津300120)

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(recurrent oral ulcer,ROU)又稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍(recurrent aphthous ulcer,RAU),是臨床最常見的口腔黏膜疾病,是發(fā)生在口腔黏膜上的米粒至黃豆大小的成圓形或卵圓形的淺表性潰瘍。本病雖非重癥,但會影響患者進食、說話,且本病易復(fù)發(fā),影響患者的生活質(zhì)量[1]。ROU屬于中醫(yī)“口瘡”范疇,又有“口糜”“口疳”“口破”“口瘍”“赤口瘡”等稱謂。調(diào)查發(fā)現(xiàn),至少10%～25%的人群患有RAU,在特定人群中,RAU的患病率可高達50%,女性的患病率一般高于男性[2]。本病多為本虛標(biāo)實,虛者或陰虛,或陽虛,扶陽法治療陽氣虛衰、虛陽上浮證之復(fù)發(fā)性口腔潰瘍效果甚佳,現(xiàn)分享扶陽法治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍案例1則如下。

患者,女,63歲,2017年4月以“復(fù)發(fā)性口腔潰瘍”就診于天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院口腔科。自訴：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作近10年,每次發(fā)作即自行以口腔潰瘍散外敷,潰瘍愈合后幾日再發(fā),反反復(fù)復(fù),極其痛苦。既往急性腎小球腎炎病史,痊愈;糖尿病病史10余年,口服二甲雙胍,血糖基本維持正常,病情穩(wěn)定?？淘\：神疲氣短,面白無華,口唇色淡,語音低微,乏力欲寐,納呆,小便頻數(shù),夜寐不安,易醒,多夢,大便溏稀,腰膝軟,足跟痛,舌淡胖,齒痕,苔白滑,脈沉滑?？谇恢杏袛?shù)個潰瘍面,直徑約3 mm,潰瘍邊緣整齊,有1 mm寬的紅暈,基部不硬,中心凹陷,淡黃色,灼痛感明顯。血壓：90/60 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍;中醫(yī)診斷：口瘡,虛陽上浮證。治以溫補腎陽,引火歸元。中藥處方：制黑順片15 g(先煎),干姜15 g,炙甘草15 g,黨參片30 g,生黃芪40 g,肉桂15 g,懷牛膝15 g,山茱萸30 g,淫羊藿10 g,14劑,水煎服,每日兩次。二診患者來訴服藥3 d,潰瘍即消失,但未敢擅自停藥,盡劑后其余諸癥亦大為好轉(zhuǎn),舌淡稍胖,苔白,脈弦滑。血壓：100/70 mm Hg。中藥處方：干姜15 g,炙甘草15 g,黨參片30 g,生黃芪40 g,懷牛膝15 g,山茱萸30 g,淫羊藿10 g,桂枝10 g,茯苓30 g,麩炒白術(shù)15 g,7劑,煎服法同前,再以此方配制成水丸,每次6 g,每日3次。

按語：患者神疲氣短,面白無華,口唇色淡,語音低微,乏力欲寐,納呆,大便溏稀,為中焦脾胃陽氣虛弱之癥;小便頻數(shù),腰膝軟,足跟痛,此為腎陽虛衰之癥;夜寐不安,易醒,多夢,此為心氣虛、心神浮越不寧之癥;舌淡胖,齒痕,苔白滑,脈沉滑,為脾腎陽虛、內(nèi)生水濕之象;口腔中有數(shù)個潰瘍面,不大,直徑約3 mm,潰瘍的邊緣整齊,有1 mm寬的紅暈,基部不硬,中心凹陷,淡黃色,灼痛感明顯,此為陽氣虛衰、濁陰阻滯,導(dǎo)致當(dāng)下行之陽氣浮于上、郁于口腔所致虛陽上浮之征象。若為實熱所致,患者當(dāng)為一派熱象,如面赤,口臭,口干,大便干燥,心煩,舌紅,苔黃,脈數(shù)實有力,且口腔潰瘍面當(dāng)紅腫熱痛;若為陰虛火旺所致,患者當(dāng)五心煩熱,躁擾不寧,潮熱盜汗,口渴,納多,大便干燥,舌紅,苔黃燥,脈細數(shù),且口腔潰瘍面亦當(dāng)紅腫熱痛。此患者一派陽虛之象,其口腔潰瘍面亦非紅腫,故非熱象,辨為陽虛上浮之證。

治療時考慮患者年高體弱,既往有糖尿病病史10余年,急性腎小球腎炎病史,病程日久,潰瘍每次發(fā)作以清熱解毒消腫的口腔潰瘍散外敷,克伐陽氣,日久致脾腎陽虛,陽不制陰,虛火上浮,熏蒸于口舌,致使口腔黏膜潰瘍反復(fù)發(fā)作,故當(dāng)治以溫補腎陽、引火歸元。方中制黑順片補火助陽,壯龍雷之火,以制陰水[3];干姜溫中散寒、回陽通脈,具有鎮(zhèn)痛抗炎、抗腫瘤、抗病原體、保肝利膽、抗?jié)儭⒏纳菩难芟到y(tǒng)等作用[4-5];炙甘草補脾益氣,具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳平喘、抗心律失常、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用[6-7];黨參補中、益氣、生津,具有增強機體的免疫功能、調(diào)整胃腸運動、促進造血功能、調(diào)節(jié)血壓等作用[8];生黃芪補益肺、脾、腎上中下三焦之氣,具有減輕糖尿病的微血管病變,促進和保護造血功能,抗?jié)兊茸饔肹9];肉桂補元陽,暖脾胃,通血脈,引火歸元,具有擴張血管、降血糖、抗氧化、鎮(zhèn)靜、解痙、解熱、抗腫瘤等作用[10];懷牛膝補肝腎、強筋骨、引血(火)下行[11]、引藥下行,具有顯著抗衰老作用和提高機體免疫功能作用,可擴張動物下肢血管、改善血液流變學(xué)指標(biāo),還具有降血壓、降血糖、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗腫瘤等多種藥理活性[12];山茱萸補益肝腎,對免疫具有雙向調(diào)節(jié)作用,還有抗炎鎮(zhèn)痛作用[13];淫羊藿補腎陽、強筋骨,具有增強機體免疫功能、性激素樣作用,降低心肌耗氧,改善微循環(huán),抗腫瘤,降血脂,降血糖等作用[14]。本方為四逆加人參湯合理中湯加減,附子、干姜、炙甘草溫脾腎之陽,祛寒邪,三藥合而為四逆湯方,鄭欽安謂四逆湯乃扶陽之方[15]。其中附子為扶陽第一要藥,干姜助附子以增其扶陽之力,故有“附子無姜不熱”之說;炙甘草解附子毒,藥性和緩,使姜、附之熱力緩緩發(fā)之,以達“少火生氣”之功,而防“壯火食氣”之弊。黨參合黃芪補益一身之氣。淫羊藿溫腎助陽,扶助腎中元陽。懷牛膝補肝腎,兼以引血下行,合肉桂引火歸元。山茱萸澀肝腎之精氣,兼以補益肝腎。諸藥合用,共奏溫補脾腎、引火歸元之效。

兩周后復(fù)診,患者自述服藥3 d后潰瘍消失,盡劑后余癥皆減,舌淡稍胖,苔白,脈弦滑,此為痰飲內(nèi)停之證。仲景有云“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,痰飲為陰邪,故當(dāng)以陽氣化之。在治療時應(yīng)注意扶助陽氣以溫化痰飲,中藥處方守前方繼進,因陽虛上浮癥狀基本消失,且附子有毒,不宜久服,亦不宜入丸散等內(nèi)服,故去黑附片、肉桂,加桂枝10 g,茯苓30 g,麩炒白術(shù)15 g,制成水丸服用,取苓桂術(shù)甘湯之意,溫化痰飲,以收全功。