馬蕊芳,谷慧萱,指導(dǎo)老師：蘆少敏

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州730000;2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州730050)

蘆少敏主任,全國(guó)名老中醫(yī)師承教育指導(dǎo)老師,甘肅省名中醫(yī),師從全國(guó)名老中醫(yī)王自立主任醫(yī)師,從事臨床及科研30余年。蘆少敏主任崇尚經(jīng)典,善用經(jīng)方治療內(nèi)分泌代謝疾病,尤其在糖尿病及其并發(fā)癥方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。近期蘆少敏主任臨床應(yīng)用經(jīng)方治療1型糖尿病伴反復(fù)角膜潰瘍療效顯著,現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 醫(yī)案報(bào)道

患者,男,29歲,2019年2月21日初診。反復(fù)角膜潰瘍發(fā)作1年余,外用眼膏及口服中藥(具體不詳)未見明顯緩解?；颊呒韧?型糖尿病病史10年,以“門冬胰島素30注射液早25 U晚15 U”控制血糖,血糖控制欠佳?？崭鼓┥已牵?5.9 mmol/L,糖化血紅蛋白：13.24%。刻下癥：右眼結(jié)膜充血(＋＋＋),角膜下方鼻側(cè)近角膜緣可見一條形、長(zhǎng)約10 mm、灰白色角膜潰瘍,咽部充血。自訴角膜潰瘍部燒灼樣疼痛,咽痛,口干,口渴,多飲,多食易饑,大便稀,每日7～8次,小便可,無明顯怕冷怕熱癥狀,心煩,睡眠欠佳,舌質(zhì)紅,苔白黃膩,脈滑數(shù)?；颊咂剿匚纯刂骑嬍?嗜食辛辣、肥甘。診斷：花翳白陷病,證屬寒熱錯(cuò)雜。治療：調(diào)整胰島素,改用長(zhǎng)效胰島素,重組甘精胰島素每晚睡前24 U,門冬胰島素注射液餐前6 U,每日3次。方藥以甘草瀉心湯為基礎(chǔ)加減。方藥組成：生甘草15 g,黃芩片6 g,黃連片9 g,清半夏9 g,干姜6 g,黨參9 g,大棗9 g,知母9 g,生石膏15 g(先煎),茯苓15 g,麩炒白術(shù)20 g。口服中藥顆粒,共6劑,開水沖服,每次200 m L,每日兩次。囑患者清淡飲食,忌辛辣刺激食物,規(guī)律飲食。

2019年2月28日二診：患者自訴角膜潰瘍較前好轉(zhuǎn),疼痛較前減輕,饑餓感、口干、口渴較前緩解,大便未見明顯改善,睡眠未見明顯緩解,舌質(zhì)紅,苔白膩,脈滑。空腹血糖：3.7～5.5 mmol/L,餐后2 h血糖：5.0～7.0 mmol/L。調(diào)整胰島素用量“重組甘精胰島素每晚睡前20 U,門冬胰島素注射液餐前8 U,每日3次”;方藥加熟地黃9 g,玉竹9 g,服法同前。囑患者清淡飲食,忌辛辣刺激食物,規(guī)律飲食。

2019年3月7日三診：患者角膜潰瘍?cè)罨居?饑餓感較前明顯好轉(zhuǎn),口干、口渴未見明顯變化,大便及睡眠未見改善,舌質(zhì)紅,少苔,脈弦。空腹血糖：5.0～6.3 mmol/L,餐后2 h血糖：6.7～9.0 mmol/L。調(diào)整中藥處方,以烏梅丸為基礎(chǔ)方加減。方藥組成：烏梅10 g,細(xì)辛3 g,肉桂3 g,黃連片9 g,黃柏6 g,當(dāng)歸12 g,黨參9 g,炮附片6 g(先煎),花椒5 g,干姜9 g,天花粉10 g,生龍骨20 g(先煎),生牡蠣20 g(先煎)?？诜兴庮w粒,共6劑,開水沖服,每次200 m L,每日兩次。

2019年3月14日四診：患者自訴口干、口渴較前明顯好轉(zhuǎn),大便較前好轉(zhuǎn),每日4～6次,睡眠較前好轉(zhuǎn),空腹血糖：5.1～6.6 mmol/L,餐后2 h血糖：6.3～8.7 mmol/L,余無特殊不適。效不更方,繼續(xù)口服上方共6劑,服法同前。

按語：《金匱要略·百合狐惑陰陽毒證治》載：“狐惑之為病……蝕于喉為惑,蝕于陰為狐。不欲飲食,惡聞食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝(一作嘎),甘草瀉心湯主之?！敝嗅t(yī)認(rèn)為其病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)于內(nèi),濕熱火毒之邪上侵于目,浸淫于口腔,下注于外陰,而出現(xiàn)眼、口、前后二陰潰瘍。蘆少敏主任認(rèn)為患者平素嗜食辛辣、肥甘之品,濕熱蘊(yùn)結(jié)于內(nèi),胃熱熾盛而出現(xiàn)口干、口渴、多飲、多食易饑等癥,胃熱循經(jīng)上擾,出現(xiàn)角膜潰瘍、咽干、咽痛。故首診用甘草瀉心湯辛苦開降以瀉火解毒,調(diào)和脾胃以恢復(fù)脾胃升降功能。加知母、石膏以清氣分胃熱,加茯苓、白術(shù)以健脾祛濕,助脾胃功能恢復(fù)。二診加入熟地黃、玉竹以滋養(yǎng)胃陰,防石膏甘寒傷胃?！柏赎幹疄椴?消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止。”患者得病多年,肝腎虛損,虛熱內(nèi)生,虛火上炎,且平素飲食嗜食辛辣、肥甘,損傷脾胃,脾胃氣血生化乏源,脾陽不足,寒濕內(nèi)生,寒濕下注而出現(xiàn)上熱下寒,上實(shí)下虛。三診用烏梅丸加減以清上溫下,加龍骨、牡蠣潛陽入陰,水火相濟(jì),陰陽自調(diào)。

2 討論

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》載：“傷寒中風(fēng),醫(yī)反下之,其人下利,日數(shù)十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,干嘔,心煩不得安。醫(yī)見心下痞,謂病不盡,復(fù)下之,其痞益甚,此非結(jié)熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之?！备什轂a心湯在臨床可治療太陽病表邪未解而誤用攻下法所致的腹瀉、胃脘痛等消化系統(tǒng)疾病?！督饏T要略》曰：“狐惑之為病……蝕于喉為惑,蝕于陰為狐……甘草瀉心湯主之?！备什轂a心湯也常治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、白塞氏綜合征等自身免疫性疾病[1]。黃煌[2]將甘草瀉心湯作為黏膜保護(hù)劑,治療口腔黏膜、胃黏膜、腸道黏膜等潰瘍疾病取得滿意療效。烏梅丸為治療厥陰病之消渴主方,黃元御在《四圣心源·消渴》中云：“消渴者,足厥陰之病也……風(fēng)木之性,專欲疏泄。土濕脾陷,乙木遏抑,疏泄不遂,而強(qiáng)欲疏泄,則相火失其蟄藏?！毕蕿殛幗蛱潛p,虛熱內(nèi)生,進(jìn)而出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒之口渴、多飲,大便稀溏。烏梅丸臨床常治療難治性腹瀉和寒熱錯(cuò)雜之消渴,也可治療疑難眼病、瘧病、暑瘧等[3-4]。因此,只要辨證準(zhǔn)確,甘草瀉心湯和烏梅丸也可用于其他疑難雜癥的治療。