王程閣,門 波,付曉君,白慧敏,高鵬飛

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州450000;2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州450000)

目前,研究發(fā)現(xiàn)全球大約15%的育齡夫婦會(huì)出現(xiàn)不孕不育,其中由于男方精液異常導(dǎo)致者占25%～40%[1]。近年來(lái),精子DNA碎片率(DFI)是男性不育癥研究領(lǐng)域的新興熱點(diǎn)問(wèn)題。精子DNA損傷,即在精子生成及成熟過(guò)程中,各種因素導(dǎo)致其DNA完整性受損而產(chǎn)生斷裂的碎片[2]。本病是多因素共同作用的結(jié)果,主要包括年齡、輻射、感染、高溫、藥物、精神壓力、生活習(xí)慣及男科疾病如泌尿生殖道感染、精索靜脈曲張、非梗阻性無(wú)精子癥等[3-4]。精子DNA完整性在繁衍后代中意義重大,是遺傳物質(zhì)正確傳給子代的基礎(chǔ),因而一旦受損會(huì)嚴(yán)重影響受精、受精卵分裂和胚胎發(fā)育等過(guò)程,最終導(dǎo)致不育、習(xí)慣性流產(chǎn)、染色體疾病甚至死胎、嬰兒發(fā)育異常等,現(xiàn)被認(rèn)為是評(píng)價(jià)男性不育患者精液質(zhì)量和預(yù)測(cè)生育能力的新指標(biāo)。因此,針對(duì)精子DNA受損患者,要積極給予治療措施。研究表明中醫(yī)在治療男性不育癥領(lǐng)域有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)師門波教授為中原門氏婦科第4代繼承人,精通婦科及男科疾病,門師在發(fā)揚(yáng)門氏中醫(yī)基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室診療技術(shù),發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎生精方具有明顯的補(bǔ)腎填精、祛瘀生精功效,在治療精子DNA損傷方面具有一定優(yōu)勢(shì)。為進(jìn)一步闡明補(bǔ)腎生精方改善精子質(zhì)量的作用機(jī)制,本文以DFI為切入點(diǎn),探討中醫(yī)藥治療男性不育癥的作用機(jī)制,為本方治療該病提供基礎(chǔ)科學(xué)依據(jù)。

1 精子DNA損傷導(dǎo)致男性不育癥的作用機(jī)制

精子DNA主要位于精子頭部,是父系遺傳信息的載體,精子DNA損傷主要包含DFI和核蛋白不成熟度兩種結(jié)構(gòu),臨床上主要檢測(cè)患者DFI[5]。精子染色質(zhì)結(jié)構(gòu)分析(SCSA)的創(chuàng)始人EVENSON界定了其基本的參考范圍,即DFI＜15%時(shí)具有高生育能力;15%＜DFI＜30%具有中生育能力;DFI＞30%具有低生育能力[6]。

研究認(rèn)為,在胚胎發(fā)育第3日,其基因組被激活,父源基因開(kāi)始起作用,如果DNA損傷嚴(yán)重,胚胎自身無(wú)法修復(fù),可能會(huì)導(dǎo)致胚胎發(fā)育潛力下降,囊胚形成率降低,甚至可能降低妊娠率,或引發(fā)流產(chǎn)[7]。與普通的體細(xì)胞相比,精子中的魚精蛋白代替大部分組蛋白,該蛋白DNA高度致密化,因而使遺傳物質(zhì)更具穩(wěn)定性。如果精子DNA鏈損傷,則可能會(huì)造成其功能缺失,其損傷機(jī)制主要有以下3類：①在精子形成過(guò)程中,染色質(zhì)凝集不完全,特別是魚精蛋白的缺失,會(huì)降低精子DNA穩(wěn)定性,導(dǎo)致DNA損傷。②細(xì)胞凋亡異常也許是另外一個(gè)因素,但該觀點(diǎn)尚存在爭(zhēng)議[8]。在精子發(fā)生過(guò)程中,精子發(fā)生凋亡數(shù)量約占75%以上。而這種凋亡程序具有選擇性,因此部分早期精子可避免凋亡,但異常精子一般都會(huì)發(fā)生凋亡[9]。③氧化應(yīng)激反應(yīng)。正常生理濃度的活性氧(ROS)有利于精子發(fā)揮其正常功能,但高濃度的ROS可能導(dǎo)致精子DNA單鏈或雙鏈部分?jǐn)嗔?進(jìn)而造成DNA損傷。研究發(fā)現(xiàn)25%～40%不育患者精液中存在高水平活性氧[10]。此外,不飽和脂肪酸可使ROS攻擊精子,造成脂質(zhì)過(guò)氧化物堆積,引起精子DNA損傷[11-12]。

2 中醫(yī)不育理論與精子DNA損傷的相關(guān)性分析

中醫(yī)有關(guān)男性不育最早記載于兩千多年前,“不育”二字最初見(jiàn)于《周易》,其中記載“婦孕不育”?！端貑?wèn)·上古天真論》載：“二八腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉,陰陽(yáng)和,故能有子……八八則齒發(fā)去。腎者主水,受五臟六腑之精而藏之,故五臟盛,乃能瀉……行步不正,而無(wú)子耳。”該書首次提出以“腎”為中心的男科學(xué)理論,認(rèn)為男性腎中精氣和天癸的強(qiáng)弱及盈虧決定男性生殖能力。王琦教授等[13]將現(xiàn)代男性不育癥證型分為腎陽(yáng)虛衰證、脾腎陽(yáng)衰證、肝郁氣滯證、肝經(jīng)濕熱證、外傷損絡(luò)證等。由此可見(jiàn),中醫(yī)認(rèn)為男性不育癥的病位主要在腎、肝、脾,而病機(jī)與腎關(guān)系尤為密切,不論腎陰虛、陽(yáng)虛,抑或氣虛,都以“腎虛”為基礎(chǔ)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“陽(yáng)化氣,陰成形”,中醫(yī)以該理論為根基,發(fā)現(xiàn)腎陰精充足,陽(yáng)氣旺盛,陰平陽(yáng)秘可使精子DNA結(jié)構(gòu)完整。若腎陰精不足或陽(yáng)氣不振,則導(dǎo)致人體陰陽(yáng)失調(diào),精子內(nèi)部代謝紊亂,最終導(dǎo)致精子DNA受損[14]。采用補(bǔ)腎祛瘀生精療法恢復(fù)腎的正常生理功能,有助于改善精子發(fā)育與成熟的微環(huán)境,進(jìn)而修復(fù)精子DNA損傷[15]。

3 補(bǔ)腎生精方治療精子DNA損傷特色

門師基于中醫(yī)“腎主生殖”的理論,采用溫腎填精、祛瘀生精之法,方選補(bǔ)腎生精方加減治療本病。該方主要由淫羊藿、韭菜子、覆盆子、車前子、菟絲子、黃芪、丹參、巴戟天等組成。全方補(bǔ)腎為主,兼顧活血化瘀。方中菟絲子、覆盆子益腎填精,補(bǔ)髓養(yǎng)肝;韭菜子溫腎壯陽(yáng)力強(qiáng);淫羊藿溫腎壯陽(yáng),強(qiáng)精補(bǔ)虛,堅(jiān)筋骨;妙在車前子一味,瀉而通之,瀉有形之濁邪,澀中兼通,補(bǔ)而不滯;巴戟天為腎經(jīng)血分之藥,補(bǔ)助元陽(yáng);黃芪、丹參合用有補(bǔ)氣活血祛瘀之功,使瘀祛而精能生。諸藥協(xié)同,使沖任得養(yǎng),腎陽(yáng)充足,瘀血得祛,故能有子。

中藥藥理學(xué)研究表明,大多數(shù)多糖類、多酚類、黃酮類植物均具有較強(qiáng)的抗氧化活性,而許多中藥的抗氧化活性成分,如黃芪多糖、菟絲子黃酮等,可以抵抗精漿內(nèi)活性氧對(duì)精子的潛在毒性,清除體內(nèi)氧自由基,提高細(xì)胞的抗氧化能力,因而與細(xì)胞的凋亡密切相關(guān)[16-18]。近年來(lái)研究表明,補(bǔ)腎類中藥能整體調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-睪丸性腺軸、腎上腺軸,具有多成分、多環(huán)節(jié)、多層次、多方位、多靶器官改善男性內(nèi)分泌功能,促進(jìn)精子的產(chǎn)生、成熟、激活與獲能,保護(hù)精子膜結(jié)構(gòu)完整性及功能穩(wěn)定性,提高男性性腺功能的作用[19-21]。補(bǔ)腎生精方能提高少弱精癥患者精子質(zhì)量,從而起到保護(hù)精子正常結(jié)構(gòu)、功能及改善精子DNA損傷的作用,對(duì)于氧化應(yīng)激損傷及酸性磷酸酶的表達(dá)也有一定改善作用。

4 經(jīng)典病例

患者,男,26歲,2019年3月5日初診。患者結(jié)婚3年,未避孕未育2年余?？滔掳Y：畏寒肢冷,腰酸乏力,性欲低下,陰囊潮濕,精神抑郁。納呆,寐可,二便調(diào)。舌質(zhì)暗,苔膩,脈沉弦。女方婦科常規(guī)檢查無(wú)明顯異常。輔助檢查：精液常規(guī)檢查提示中度弱精子癥。DFI為40.17%,精漿生化、精漿彈性蛋白酶均在正常范圍。男科體檢：左側(cè)精索靜脈Ⅰ度曲張,右側(cè)精索靜脈Ⅱ度曲張。西醫(yī)診斷：男性不育癥,中度弱精子癥;中醫(yī)診斷：無(wú)子病,腎虛血瘀證。治以補(bǔ)腎填精、祛瘀生精之法,予補(bǔ)腎生精方加減。處方：淫羊藿15 g,韭菜子30 g,覆盆子15 g,炒車前子30 g(包煎),菟絲子25 g,黃芪30 g,丹參30 g,巴戟天18 g,牛膝15 g,醋柴胡12 g,金銀花25 g,連翹15 g。7劑,水煎溫服,每日1劑。二診：服藥后便溏,余未訴明顯不適。舌質(zhì)暗,苔薄,脈沉弦。擬方：上方加大棗30 g。15劑,煎服方法同前。三診：服藥后未訴明顯不適。守上方。中藥連服4周,復(fù)查精液,結(jié)果提示精子活力較前改善,但仍低于正常范圍。根據(jù)精子發(fā)育成熟時(shí)間,囑其連續(xù)服藥4周復(fù)查1次精液以做參考。服用該方3個(gè)月后復(fù)查精液,提示精子質(zhì)量恢復(fù)正常。指導(dǎo)其性生活,后電話隨訪其妻妊娠至足月產(chǎn)1名男嬰。

按語(yǔ)：本例患者婚后2年未育,結(jié)合精液分析及DFI等實(shí)驗(yàn)室檢查,屬男性不育癥。腎虛瘀阻、精道不通,故不能攝精成孕;腎為腰之府,腎虛則腰酸。腎陽(yáng)虧虛可致畏寒肢冷,乏力納差,同時(shí)可致性欲淡漠;血失溫煦,易致精絡(luò)血液寒凝成瘀?；颊咔笞有那?精神抑郁,肝失條達(dá),肝氣郁結(jié),氣滯血瘀,氣血運(yùn)行不暢,精子失于氣血濡養(yǎng)而致弱精。綜合舌脈辨證為腎虛血瘀。故門師以溫腎填精、祛瘀生精之法處以湯藥,予以大量溫腎化瘀通絡(luò)藥物。方中酌加醋柴胡,其為疏肝解郁要藥。此外,患者婚久不育,且屬盛年,根據(jù)陰囊潮濕及舌脈瘀阻癥狀,推其體內(nèi)兼夾少量濕熱,酌加金銀花、連翹以清熱解毒、散結(jié),同時(shí)佐治大量補(bǔ)腎陽(yáng)藥物溫燥之性。二診便溏,加大棗補(bǔ)脾和胃。三診時(shí)患者病情穩(wěn)定,守方加減。因方證合拍,各個(gè)擊破,故療效如期。諸藥合用,共同促使腎陽(yáng)充盛,瘀祛絡(luò)通,精室氣血旺盛,方可精蟲復(fù)強(qiáng)。內(nèi)服3個(gè)月后遂結(jié)合女方卵泡發(fā)育情況以指導(dǎo)試孕。

綜上所述,補(bǔ)腎生精方治療精子DNA損傷具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值,其作用機(jī)制可能與其改善生精細(xì)胞功能和生精環(huán)境(包括雄激素、微循環(huán)等)有關(guān),有待進(jìn)一步研究。