朱玲，趙耀東，韓聰，劉璟文

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)是以膝關(guān)節(jié)退行性改變?yōu)榛A(chǔ)，關(guān)節(jié)軟骨磨損、丟失以及關(guān)節(jié)間應(yīng)力發(fā)生變化、骨贅產(chǎn)生為特點(diǎn)的慢性骨關(guān)節(jié)炎疾病，屬“痹證”范疇[1]。目前該病的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)理，仍沒(méi)有統(tǒng)一的定論，研究發(fā)現(xiàn)KOA的患病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸升高，而且發(fā)病率呈年輕化趨勢(shì)[2]。目前臨床治療KOA主要以非甾體抗炎藥為主，但長(zhǎng)期使用可損害關(guān)節(jié)軟骨并產(chǎn)生不良反應(yīng)[3]，而針灸無(wú)毒副作用，操作簡(jiǎn)便，臨床用于治療膝骨性關(guān)節(jié)炎已久，且療效顯著[4]?！鹅`樞》奠定了針灸理論的基礎(chǔ)，千百年來(lái)指導(dǎo)著針灸的臨床應(yīng)用，“解結(jié)”理論出于《靈樞》，在指導(dǎo)痹癥的治療中取得了顯著的成效[5]。溫通針?lè)猷嵖姜?dú)創(chuàng)手法，臨床上用于治療膝骨性關(guān)節(jié)炎效專力宏[6]。本文將以“解結(jié)”理論為基礎(chǔ)，試淺析溫通針?lè)ㄖ委熛ス切躁P(guān)節(jié)炎的作用機(jī)理，為溫通針?lè)ㄖ委熛ス切躁P(guān)節(jié)炎提供理論依據(jù)，豐富“解結(jié)”理論的臨床實(shí)踐運(yùn)用。

1 膝骨性關(guān)節(jié)炎之結(jié)

1.1 氣血凝滯以致“結(jié)”

《說(shuō)文解字》言：“結(jié)，締也?！奔唇z線絞織在一起不可分割?！端貑?wèn)·湯液醪醴論》曰：“夫病之始生也，極微極精，必先入結(jié)于皮膚。”《類經(jīng)》注：“邪留而不去，故曰結(jié)?！笨梢?jiàn)，外邪結(jié)于機(jī)表，乃是萬(wàn)病之始源?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》言：“虛邪之中人也深……有所結(jié)，氣歸之，衛(wèi)氣留之，不得復(fù)反，津液久留，合而為腸瘤，久者數(shù)歲乃成，以手按之柔。已有所結(jié)，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結(jié)日以易甚，……，為昔瘤，以手按之堅(jiān)。有所結(jié)，深中骨，……，則為骨疽。有所結(jié)，中于肉，……則為肉疽?！庇纱藯l文可見(jiàn)，氣血津液運(yùn)行不暢乃是致結(jié)的關(guān)鍵，氣血津液運(yùn)行不暢凝聚成病態(tài)之結(jié)，日久則病結(jié)由無(wú)形變有形，由柔軟變堅(jiān)硬，發(fā)而為病。亦可見(jiàn)，氣血津液周養(yǎng)全身，則外邪致結(jié)可發(fā)于全身，無(wú)處不在。

1.2 痹癥之結(jié)

《中藏經(jīng)》曰：“痹者，閉也，五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹”。何為外邪？《素問(wèn)·痹論》中載：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。”可見(jiàn)，痹證發(fā)病初期外邪乃風(fēng)、寒、濕三邪。何謂不仁？《景岳全書》云：“蓋痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！蹦藲庋蛞洪]阻不通，是為不仁。氣血津液對(duì)于筋、骨、肌肉、關(guān)節(jié)有濡養(yǎng)滋潤(rùn)之功效，《風(fēng)勞臌膈四大證治》言：“人身之血內(nèi)行于脈絡(luò)，……，滲透肌肉，滋養(yǎng)筋骨，……運(yùn)動(dòng)無(wú)礙。若氣滯則血滯，氣逆則血逆，得熱則血瘀濁，得寒則血凝……，津液者，血之余，行乎外，流通一身，……若血濁氣滯，則凝聚而為痰?！薄鹅`樞·決氣》載：“何謂液？谷入氣滿，淖澤注于骨……是謂液”，然“液脫者”可“骨則屈伸不利。”可見(jiàn)，氣血津液運(yùn)行不暢，日久則可生痰結(jié)，生瘀血結(jié)，發(fā)而為骨痹。痹癥初期，風(fēng)、寒、濕三邪痹阻皮膚經(jīng)絡(luò)，致使周身氣血津液運(yùn)行不暢發(fā)而為病?！额惤?jīng)》有云：“邪留而不去，故曰結(jié)?！比站?，氣血津液與風(fēng)、寒、濕外邪相合，寒濕入里、痰濕互結(jié)、瘀血內(nèi)生，此三種實(shí)結(jié)，進(jìn)一步阻滯氣血津液運(yùn)行，舊瘀不去而新瘀又成，造成惡性循環(huán)，病證日趨嚴(yán)重，形成虛實(shí)夾雜之證。

人體以五臟為核心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，如若某一臟系統(tǒng)有虧損，則會(huì)引起相關(guān)腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸及全身氣血陰陽(yáng)的改變。而肝脾腎三臟共同調(diào)節(jié)氣血津液的生化與運(yùn)行，氣血津液運(yùn)化暢通，則機(jī)體無(wú)所痹?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“脾生肉……在體為肉，在臟為脾”；《靈樞·本神》曰：“脾氣虛則四肢不用?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精?！薄夺t(yī)方考》載：“諸臟腑百骸受氣于脾胃，而后能強(qiáng)?！笨梢?jiàn)，脾氣盛，則四肢肌肉強(qiáng)健，關(guān)節(jié)穩(wěn)固，活動(dòng)有力；肝主疏泄，調(diào)理氣機(jī)，使全身臟腑、氣血津液、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)活動(dòng)保持協(xié)調(diào)一致，維持機(jī)體正常生理功能，肝在體合筋，膝乃筋之府，而肝主藏血，肝血充足，可使筋強(qiáng)且柔，膝關(guān)節(jié)靈活有力，當(dāng)肝臟系統(tǒng)虧損，氣血津液，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行逆亂，肝血不足，筋緩易疲，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能減退。腎主一身之陰陽(yáng)，腎精充足，陰平陽(yáng)秘，全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液運(yùn)行有序，四肢關(guān)節(jié)功能如常，如若腎臟系統(tǒng)虧損，則骨髓生化無(wú)源，骨弱不堅(jiān)，陰陽(yáng)失衡，全身氣血津液運(yùn)化失常，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，關(guān)節(jié)生理功能紊亂；且腎主藏精而生髓，在體合骨，腎精充則化髓有源，骨有所養(yǎng)，則骨骼強(qiáng)固有力，《張氏醫(yī)通》中記載：“膝者，筋之府，無(wú)有不因肝腎虛者。”明確指出膝痹與肝腎兩臟關(guān)系密切。由此可見(jiàn)，肝、脾、腎三臟從氣血津液以及筋骨肉三方面都影響了關(guān)節(jié)的生理功能。

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬“痹證”范疇，其發(fā)病機(jī)制總體是以機(jī)體風(fēng)、寒、濕外邪，肝、脾、腎虧虛，以致機(jī)體氣血津液運(yùn)行不暢，“寒濕、痰、瘀”之實(shí)結(jié)內(nèi)生，阻滯經(jīng)脈，不通則痛發(fā)而為痹。本虛以致標(biāo)實(shí)，反之標(biāo)實(shí)又加劇本虛，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、屈伸不利等虛實(shí)夾雜之癥[7]。由此要解此虛實(shí)夾雜之病癥，當(dāng)以補(bǔ)肝、脾、腎，解實(shí)結(jié)，通經(jīng)絡(luò)，消補(bǔ)兼施以除痹。

2 溫通針?lè)?/h2>

溫通針?lè)ㄊ青嵖浇Y(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在燒山火與熱補(bǔ)針?lè)ǖ幕A(chǔ)上，化繁就簡(jiǎn)創(chuàng)作出來(lái)的特色手法。具體操作[8]：左手(押手)在切按穴位后，右手(刺手)將針刺入穴內(nèi)，待氣至，押手加壓，刺手拇指向前捻按9次，使針下沉緊，然后針尖拉著有感應(yīng)的部位，繼續(xù)做連續(xù)小幅度重插輕提9次，刺手拇指繼續(xù)向前連續(xù)捻按9次，使針尖頂著有感應(yīng)的部位守氣，使針下繼續(xù)沉緊，在刺手操作同時(shí)押手施以關(guān)閉法，防止經(jīng)氣下傳，以促使針感直達(dá)病所，產(chǎn)生熱感，再守氣1～3 min，根據(jù)病情留針后，緩慢出針并急捫針穴。其手法由兩次捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法與一次提插補(bǔ)法組成，深入病所，既有前后捻轉(zhuǎn)，也有上下提插，從空間上最大化調(diào)動(dòng)局部氣血，配以經(jīng)穴，激發(fā)經(jīng)穴之經(jīng)氣，并通過(guò)押手控制氣血運(yùn)行方向，從而使氣至病所。由此可見(jiàn)溫通針?lè)ㄒ匝a(bǔ)法為基礎(chǔ)，以扶正氣，正氣實(shí)則助“溫”以化痰濁、祛陰邪，助“通”以疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血?！皽亍薄巴ā毕嗪?，最終達(dá)到溫通、宣散的目的。溫通針?lè)煞稣龤?、化痰濁、行氣血，治療一切虛勞、痰凝、瘀滯、寒濕等虛?shí)夾雜之證[3]。

3 溫通以解膝痹之結(jié)

《靈樞·官能》曰：“知解結(jié)，知補(bǔ)虛瀉實(shí)，……通于四?！保鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“用針之類，在于調(diào)氣……一經(jīng)上實(shí)下虛 而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也”；《靈樞·經(jīng)脈》“諸刺絡(luò)脈者，必刺其結(jié)上”。由此可見(jiàn)要解結(jié)，必從整體出發(fā)，辨證施治，補(bǔ)虛瀉實(shí)，明確病結(jié)具體所在，精準(zhǔn)施治，此乃解結(jié)基本原則[9]。

膝痹之寒濕、痰、瘀之結(jié)，乃有外邪或肝脾腎虧虛為基礎(chǔ)之上而生?！堆C論》有云：“舊血不去，則新血斷不能生?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》有云：“血?dú)庹撸矞囟泛??！庇纱丝梢?jiàn)，瘀者當(dāng)以溫之、通之；《金匱要略》指出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，針?biāo)幫ǎ翁嫡咭矐?yīng)以溫之；《針灸大全》有云：“有寒者當(dāng)溫之”，“太陰之土，得陽(yáng)始運(yùn)”，治濕者，當(dāng)溫補(bǔ)脾胃，以健脾化濕；寒濕、痰、瘀之邪凝結(jié)皆為陰邪，治以當(dāng)“扶陽(yáng)退陰”，故以經(jīng)穴施溫通針?lè)?。溫通針?lè)ㄒ匝a(bǔ)法為基礎(chǔ)，溫陽(yáng)以消陰翳，氣血得運(yùn)，經(jīng)脈乃通，解寒濕、痰、瘀之結(jié)。臨床上鄭魁山治療膝骨性關(guān)節(jié)炎以足三陰、足三陽(yáng)經(jīng)穴位為主，配以病變局部穴位并隨證加減以組穴方，以求補(bǔ)中益氣、培元固本，溫化寒濕、痰凝、行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)。常取梁丘、足三里、犢鼻、陽(yáng)陵泉等穴位[10]。梁丘、足三里乃補(bǔ)脾益胃，《醫(yī)方考》曰：“脾強(qiáng)則有制濕之能”，脾為生痰之源，健脾可化濕結(jié)、痰結(jié)；脾主運(yùn)化，健脾以求后天之本，使氣血生化有源以扶正；《針灸甲乙經(jīng)》云：“膝中痛，取犢鼻?！睜俦悄酥委熛ケ灾ǎ赏ɡP(guān)節(jié)治膝痛；陽(yáng)陵泉乃筋會(huì)，可舒筋利節(jié)。在此基礎(chǔ)上，肝腎虧虛者當(dāng)加肝俞、腎俞以補(bǔ)益肝腎，求后天之本；淤血之結(jié)可加取膈俞、血海，膈俞有寬胸行氣的功效，氣能生血行血，鄭魁山認(rèn)為此穴有補(bǔ)血化瘀之效；血海乃脾經(jīng)之穴，有調(diào)和氣血的作用，此兩穴相合，可達(dá)行氣活血之效[11]；寒邪可選取腎俞、腰陽(yáng)關(guān)及命門，以益火之源而祛寒邪。在穴方之基礎(chǔ)上，以“寒濕、痰、瘀”之結(jié)為靶點(diǎn)，施以溫通之針?lè)?，猶如利箭，直達(dá)病結(jié)，使寒濕得溫而化、痰凝得消，淤血乃通，標(biāo)本兼顧，經(jīng)脈暢通，病結(jié)得解。

4 小結(jié)

膝骨性關(guān)節(jié)炎以風(fēng)、寒、濕外邪與肝、脾、腎虧虛為發(fā)病之基，寒濕、痰凝、血瘀之結(jié)閉阻經(jīng)脈為發(fā)病病機(jī)。溫通針?lè)ㄒ浴把a(bǔ)”法為基礎(chǔ)，以達(dá)到“溫”“通”的功效，運(yùn)用溫通針?lè)ㄒ越庀ス切躁P(guān)節(jié)炎寒濕、痰凝、血瘀之結(jié)，則充分體現(xiàn)了“解結(jié)”理論在指導(dǎo)針灸治療疾病中的運(yùn)用，顯示了“解結(jié)”理論作為臨床治療疾病指導(dǎo)思想的價(jià)值。鄭魁山對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展及病機(jī)的深刻認(rèn)識(shí)以及對(duì)針刺手法的靈活運(yùn)用，可在鄭魁山創(chuàng)立溫通針?lè)ㄖ委熛ス切躁P(guān)節(jié)炎這類痹病窺見(jiàn)一斑。溫通針?lè)m以純補(bǔ)法為基礎(chǔ)，但可達(dá)溫、通之效，其不僅可治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，還有此類以虛實(shí)夾雜，寒濕、痰凝、瘀血之結(jié)閉阻經(jīng)脈類疾病。《靈樞》“解結(jié)”理論內(nèi)容豐富，而“結(jié)”不僅出現(xiàn)在膝痹病當(dāng)中，還可以出現(xiàn)在其他筋骨類疾病當(dāng)中，甚至集聚在臟腑中的病結(jié)也可歸為此類。“結(jié)”之不同，“解”之不同。針對(duì)邪氣結(jié)聚不同位置及疾病發(fā)病機(jī)制，可采取不同“解結(jié)”方法。因此“解結(jié)”理論因其獨(dú)特的理論以及對(duì)疾病獨(dú)到的見(jiàn)解，值得進(jìn)一步擴(kuò)展、深化和完善。