王曉春 肖景東

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)杏林學(xué)院，遼寧 沈陽 110100

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative Colitis，UC)是一種慢性非特異性炎癥性疾病，病因及發(fā)病機(jī)制目前還未明確。其主要的臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液膿血便及里急后重感等。病變主要在大腸黏膜及黏膜下層。病變部位多在直腸和乙狀結(jié)腸，也可蔓延至降結(jié)腸，甚至全部結(jié)腸[1]。此外，部分患者還伴有關(guān)節(jié)、粘膜、皮膚等腸外表現(xiàn)，同時(shí)伴有不同程度的全身消瘦、乏力、低熱等癥狀[2]。病程遷延漫長，容易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)學(xué)將其歸為“痢疾”“久痢”“便血”“腸澼”等范疇。近些年來，UC患者不斷增多，UC漫長的病程及其反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)給患者帶來了巨大的身心及經(jīng)濟(jì)壓力。中西醫(yī)結(jié)合在治療UC上有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，并且在緩解癥狀及降低復(fù)發(fā)率上取得了不錯(cuò)的效果。

1 發(fā)病機(jī)制

目前UC的發(fā)病機(jī)制還未明確，但普遍認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎與遺傳、免疫、飲食、感染和菌群失調(diào)等因素密切相關(guān)。疾病的發(fā)生是各種因素相互作用的結(jié)果，其中免疫因素(免疫反應(yīng)異常)是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的重要環(huán)節(jié)[3]。遺傳、感染、菌群失調(diào)、飲食不潔、負(fù)面情緒等是誘發(fā)該病的影響因素。中醫(yī)認(rèn)為潰瘍性行結(jié)腸炎是以脾胃虛弱，運(yùn)化失司為發(fā)病基礎(chǔ)，濕熱毒邪入侵機(jī)體，再加上飲食不潔、情志不暢等因素的誘導(dǎo)下，濕熱之邪損傷腸道，潰而成瘍既發(fā)此病。

2 治療目的及原則

誘導(dǎo)并維持臨床緩解、促進(jìn)黏膜愈合、防止并發(fā)癥和改善患者生存質(zhì)量是目前潰瘍性結(jié)腸炎的治療目標(biāo)[4]。2017年潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見提出潰瘍性結(jié)腸炎的治療需根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、活動(dòng)性以及病變范圍的不同而制定，從而選擇相對(duì)應(yīng)的治療辦法[5]。

3 西醫(yī)治療

參考臨床及相關(guān)指南，臨床上使用的西藥主要包括氨基水楊酸類、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑以及一些微生態(tài)制劑等。

3.1 氨基水楊酸類 氨基水楊酸類藥物適用于UC的輕、中度活動(dòng)期和緩解期的治療，該類藥物通過作用腸道黏膜，可抑制促炎癥因子合成和炎癥介質(zhì)形成，從而減輕腸道的炎癥反應(yīng)，起到抗炎的作用[6]。柳氮磺胺吡啶在減輕腸道炎癥方面有著較好的效果，但會(huì)出現(xiàn)較為的不良反應(yīng)，如心血管系統(tǒng)癥狀的心肌炎；血液系統(tǒng)的粒細(xì)胞和血小板減少以及貧血等。而新一代的療效較柳氮磺胺吡啶更好，患者服用后不良反應(yīng)也較少，在臨床上也得到了較為廣泛的應(yīng)用[7]。但該類藥物價(jià)格昂貴，在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)尚不能完全取代柳氮磺胺吡啶。

3.2 腎上腺皮質(zhì)激素類 腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)急性期患者有較好療效，可用于使用氨基水楊酸類藥物療效不理想的輕，中度患者，特別適用于重度的患者[6]。目前臨床使用較多的是潑尼松、氫化可的松，近年新型制劑布地奈德、巰氫考的松、巰基可的松異戊酸酯等，腎上腺皮質(zhì)激素短期內(nèi)有很好的治療效果，長期應(yīng)用有可能會(huì)導(dǎo)致滿月臉、免疫力下降、痤瘡等不良反應(yīng)[8]，其療效和安全性很難得到保證。

3.3 免疫抑制劑 免疫抑制劑主要用于腎上腺皮質(zhì)激素治療后療效不理想或?qū)σ蕾嚰に氐幕颊?。此類藥物通過抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，從而減輕炎癥反應(yīng)，臨床常用藥物有環(huán)孢素、硫唑嘌呤(AZA)、6-硫嘌呤(6-MP)等[9]。免疫抑制劑見效時(shí)間較長，且作用機(jī)制會(huì)導(dǎo)致身體的正常免疫反應(yīng)受到抑制，具有一定細(xì)胞毒性作用，長期應(yīng)用還會(huì)造成肝腎損害[10]。

3.4 生物制劑 生物制劑對(duì)于重癥和反復(fù)發(fā)作的潰瘍性結(jié)腸炎有著不錯(cuò)的效果。近年來，隨著對(duì)消化性潰瘍的專研和研究，證明了潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的關(guān)鍵是促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子的失衡。生物制劑阿達(dá)木單抗的機(jī)制就是通過與細(xì)胞中的促炎細(xì)胞因子TNF-a的結(jié)合，調(diào)控TNF-a誘導(dǎo)或調(diào)節(jié)的生物應(yīng)答，從而發(fā)揮抗炎作用[11]。英夫利西單抗(Infliximab，IFX)是基因重組的人鼠嵌合性單克隆抗體，通過與TNF-a結(jié)合抑制其與受體結(jié)合，阻斷上調(diào)的炎癥信號(hào)通路，最終通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡達(dá)到治療目的[12]。Chey WY使用英夫利西治療難治性潰瘍性結(jié)腸炎患者，總有效率達(dá)88%，患者癥狀有較好的緩解，復(fù)查腸鏡發(fā)現(xiàn)腸道黏膜愈合較好[13]。但生物制劑也存在較多的不良反應(yīng)且價(jià)格昂貴，在臨床上并不能得到普遍的應(yīng)用。

3.5 微生態(tài)制劑 腸道粘膜的免疫紊亂及腸道的菌群失調(diào)與潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生有著緊密的聯(lián)系，調(diào)節(jié)腸道菌群來治療潰瘍性結(jié)腸炎已經(jīng)成為了潰瘍性結(jié)腸炎的研究熱點(diǎn)。調(diào)節(jié)腸道菌群一類是口服藥物，以金雙歧為代表藥，另外，以乳果糖為代表的前生素也可以增加腸道中的雙歧桿菌[8]。陳波等[14]分別予觀察組使用美沙拉嗪聯(lián)合益生菌膠囊，對(duì)照組予美沙拉嗪口服治療UC，觀察組有效率較對(duì)照組高17.5%。可見口服益生菌對(duì)治療UC具有不錯(cuò)的臨床療效。另外一種是糞便移植，利用糞便移植來轉(zhuǎn)換腸道菌群。Shi等[15]評(píng)估糞便移植在治療潰瘍性結(jié)腸炎中的有效性和安全性，結(jié)果顯示40.5%的患者在糞便移植后達(dá)到臨床緩解，66.1%的患者有臨床反應(yīng)。但糞便移植技術(shù)尚未完善，對(duì)供體的選擇、糞便的制備以及輸入的途徑和數(shù)量等程序還沒有達(dá)到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化，并且糞便移植的治療機(jī)制和臨床應(yīng)用價(jià)值還需要進(jìn)一步明確，達(dá)到臨床上的廣泛應(yīng)用，還需要更多理論與數(shù)據(jù)的支持。

4 中醫(yī)治療

目前臨床上在治療UC中使用一些中藥方劑是能夠有效地緩解腹痛、減少黏液膿血便等臨床癥狀，并會(huì)使疾病維持在緩解期，降低復(fù)發(fā)率。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，中醫(yī)藥在治療UC方面的主要優(yōu)勢(shì)在于其能長期維持緩解期并降低復(fù)發(fā)率。

4.1 中藥口服治療 趙春明等[16]選擇患者100例，隨機(jī)分為2組，分別進(jìn)行常規(guī)西藥(對(duì)照組)和痛瀉要方加減加芍藥湯聯(lián)合治療(觀察組)，痊愈例數(shù)分別為觀察組47例，對(duì)照組25例，具有明顯的差異(P<0.05)，存在不良反應(yīng)例數(shù)觀察組有3例，對(duì)照組有11例，存在明顯差異(P<0.05)?？梢娡礊a要方加減加芍藥湯聯(lián)合治療UC患者療效更為明顯，不良反應(yīng)更少，更為安全有效。蒲明萬[17]選取64例潰瘍性結(jié)腸炎患者，隨機(jī)分兩組各32例，對(duì)照組采取常規(guī)西藥治療，觀察組予中醫(yī)中藥治療。結(jié)果觀察組治療總有效概率為96.88%，較對(duì)照組更高(P<0.05)；兩組治療前生活質(zhì)量無差異性(P>0.05)，潰瘍性結(jié)腸炎應(yīng)用中醫(yī)中藥治療，效果更為顯著，病情得到顯著緩解，其生活質(zhì)量的提高。穆麗萍等[18]研究參苓白術(shù)散加減(治療組)對(duì)比美沙拉秦(對(duì)照組)治療UC，治療組在臨床療效、腸鏡下腸黏膜變化、不良反應(yīng)方面明顯好于對(duì)照組。郁金[19]將56例UC患者隨機(jī)分為中藥組與西醫(yī)組，中藥組予芍藥湯合痛瀉要方治療，西醫(yī)組予常規(guī)的西藥治療，結(jié)果顯示，中醫(yī)組的總有效率高于西醫(yī)組。由此可見，在臨床上運(yùn)用中藥治療潰瘍性結(jié)腸炎要比西藥的治療效果更加顯著，但是中藥的治療局限于輕、中度患者，對(duì)于重度和活動(dòng)期的患者單純的使用中藥治療效果得不到保證，可能還會(huì)耽擱病人的病情，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。

4.2 中藥灌腸治療 中藥灌腸是中醫(yī)治療UC的特色，臨床上也得到了一些應(yīng)用。婁玉花[20]使用自擬中藥方灌腸發(fā)現(xiàn)患者的C反應(yīng)蛋白和血沉水平得到了顯著改善。譚正祥等[21]應(yīng)用清解祛濕湯直腸滴注保留灌腸治療UC，對(duì)比使用生理鹽水加慶大霉素加蒙脫石散保留灌腸的患者，總有效率提高35%。但目前臨床上運(yùn)用的灌腸方也是各式各樣，這樣就存在著參差不齊的效果，中藥灌腸治療想在臨床上進(jìn)行廣泛的運(yùn)用需要進(jìn)行規(guī)范化，統(tǒng)一化的管理。這樣才能被廣泛的運(yùn)用。

5 中西醫(yī)結(jié)合治療

西藥適宜急性發(fā)作期和重度患者，起到快速緩解癥狀的作用，中藥適合應(yīng)用于輕、中度患者和緩解期患者，發(fā)揮其治療持久，不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，二者結(jié)合可以充分發(fā)揮其各自的特點(diǎn)，達(dá)到更好的治療效果[22]。程雯等[23]選取患者160名，隨機(jī)為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組予美沙拉嗪腸溶片治療，觀察組在相同治療下加以中藥分期治療，結(jié)果對(duì)照組有效性為80%，觀察組的有效性達(dá)到95%。顧春杰[24]選擇82例UC患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予美沙拉嗪片，觀察組在相同治療上給予痛瀉要方，結(jié)果觀察組與對(duì)照組的治療有效率分別為92.68%和78.05%(P<0.05)；不良反應(yīng)的發(fā)生兩組沒有明顯差異(P>0.05)。楊國省[25]選取56名患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組采用西藥美沙拉嗪片治療，治療組在相同治療下加用痛瀉要方加減治療。治療2個(gè)療程后治療組有效率分別為89.3%對(duì)照組為71.4%(P<0.05);兩組不良反應(yīng)的發(fā)生沒有明顯的差異(P>0.05)。說明中西醫(yī)結(jié)合治療UC效果更為顯著，能夠幫助患者快速緩解癥狀，減少不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

6 小結(jié)與展望

治療UC西藥可以快速緩解癥狀，而中藥可長時(shí)間的控制住癥狀且可減少不良反應(yīng)，中藥與西藥相結(jié)合，可揚(yáng)長避短破解其治療局限性。但中西醫(yī)治療UC還有許多問題：①潰瘍性結(jié)腸炎的病因、發(fā)病機(jī)制需要更深入的研究，早日的明確。②治療UC的各種中藥方劑層出不窮，急需根據(jù)不同的辯證形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的診療方案，這樣才能更加規(guī)范化，更容易推廣。③中西醫(yī)結(jié)合治療潰瘍性結(jié)腸炎已經(jīng)取得了不錯(cuò)的成果，如何突破瓶頸，使其在臨床上得到廣泛的規(guī)范化的應(yīng)用是今后臨床研究努力的方向。