謝林浚，游 千，海 睿，陳 詩，周翔宇

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 甲狀腺外科，四川 瀘州 646000)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)爆發(fā)以來不僅給各行各業(yè)帶來巨大損失，也為疫情期間醫(yī)護(hù)人員如何在進(jìn)行必要醫(yī)療操作的同時做到保護(hù)好參與診療的所有人員免遭新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染提出了巨大挑戰(zhàn)。我院是四川省首批COVID-19患者定點(diǎn)收治醫(yī)院，截止2020年3月10日，我院所在四川省瀘州市共計(jì)確診COVID-19患者24例，并于3月7日全部治愈出院[1]。

甲狀腺外科的受眾主要有各種甲狀腺結(jié)節(jié)患者、需進(jìn)行外科治療的甲亢患者及甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者等。在疫情期間，因需要急診處理的甲狀腺及甲狀旁腺相關(guān)疾病極少見，我科原則上暫停了對大部分患者的接診。但仍有部分患者(如甲狀腺乳頭狀癌向周圍組織侵襲患者)需要在短時間內(nèi)對其進(jìn)行處理[2]。另一方面，甲狀腺疾病常常需要長時間隨訪觀察并根據(jù)患者實(shí)際情況改變治療方案。由此，如何在COVID-19疫情下做好甲狀腺外科已出院患者的隨訪觀察及新入院患者在有效防護(hù)下進(jìn)行高效診療成為一個亟待解決的問題。目前國內(nèi)外鮮有針對甲狀腺外科?？漆t(yī)護(hù)人員在對患者診治過程中防護(hù)的指南和共識，筆者結(jié)合COVID-19疫情期間在甲狀腺外科收治及隨訪患者過程中對于COVID-19防護(hù)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 2020年1月25日至3月10日我科收治病患情況概述 由于疫情影響，我科組織對原訂于該期間行手術(shù)治療的患者資料重新進(jìn)行了查閱，對患者病情進(jìn)行嚴(yán)格評估，篩選出23位需短期內(nèi)行手術(shù)治療患者。同時,從我科門診接診患者中篩選出8位患者收治入院，由發(fā)熱門診轉(zhuǎn)診入我科住院部1例。32例患者中，男性7例，女性25例，年齡9歲～70歲，中位年齡41.3歲。其中，20例患者術(shù)前高度懷疑甲狀腺乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括頸部超聲查見雙側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)異常聲像者11例；巨大包塊者7例，包括已產(chǎn)生氣道壓迫癥狀者6例；甲狀旁腺功能亢進(jìn)伴嚴(yán)重骨痛者1例；甲亢內(nèi)科治療無效者1例；胸骨后甲狀腺腫1例；甲狀腺乳頭狀癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移行I131治療者1例；發(fā)熱門診轉(zhuǎn)入的頸部感染者1例。

1.2 門診隨訪患者管理 我科有132例需在疫情期間返院復(fù)查及行I131治療的患者。在非疫情期間，對于甲狀腺術(shù)后服L-T4維持治療患者，我科要求其出院1月時返院復(fù)查血清甲狀腺激素水平，以明確后續(xù)L-T4服用劑量。在疫情期間，對該部分病人進(jìn)行電話隨訪，主要通過患者相關(guān)癥狀、體征對患者服用L-T4劑量是否適宜作出判斷，對滿足下列情況之一者建議返院復(fù)查：①對出現(xiàn)心率過快(連續(xù)3 d>120次/min)；②血壓升高(既往無高血壓患者或高血壓患者常規(guī)服藥后仍連續(xù)3 d>140/90 mm/Hg)；③1月內(nèi)體重減輕≥3 kg；④出現(xiàn)食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉、育齡期女性月經(jīng)量明顯減少、易激動、乏力、怕熱；⑤厭食、乏力、抑郁、嗜睡；⑥出現(xiàn)四肢麻木、肌肉抽搐(頻率≥3 d/次)等低血鈣癥狀。否則繼續(xù)服用當(dāng)前藥量居家觀察，隨訪時應(yīng)避免誘導(dǎo)性提問并注意指導(dǎo)患者對各項(xiàng)體征測量前準(zhǔn)備及規(guī)范的測量方法；記錄隨訪時間，確保隨訪頻率至少保持在1月/次。對于推薦術(shù)后1月行I131放射治療的患者，應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)情況，明確患者是否有必要按原定計(jì)劃行I131治療：術(shù)后明確甲狀腺乳頭狀癌已伴發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者或周圍重要組織浸潤患者建議按原計(jì)劃返院。對可延遲返院行I131治療者，因其待服I131而未服用L-T4，囑患者按100 μg/d的劑量開始服用L-T4,后續(xù)隨訪同服藥患者，并根據(jù)疫情情況，擇期安排回院行I131治療。電話隨訪時，應(yīng)注意患者心理情況，講清疫情的嚴(yán)重性及患者病情的可控性和目前情況，減輕患者心理焦慮。

1.3 門診防護(hù)措施及入院指征 充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)平臺優(yōu)勢，盡量減少醫(yī)院患者流量。對所有需入院行進(jìn)一步診療的患者(包括已預(yù)約入院但未入院患者)，嚴(yán)格對其及陪同人員體溫、流行病學(xué)史、居住地風(fēng)險(xiǎn)分級進(jìn)行篩查。如需入院行進(jìn)一步治療時，對其行血常規(guī)、胸部CT平掃檢查，必要時行2019-nCoV核酸檢測。上述篩查確認(rèn)陰性后方可入院。

近年來甲狀腺癌發(fā)病率不斷上升，但在中國，占甲狀腺癌89.9%的甲狀腺乳頭狀癌因其進(jìn)展緩慢，死亡率并不高[3]。故在疫情影響下，我科根據(jù)患者門診甲狀腺超聲、血清甲狀腺激素水平及細(xì)胞學(xué)穿刺活檢等輔助檢查對患者病情及診療方式做出初步判定，對于未發(fā)生明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍組織浸潤的甲狀腺微小乳頭狀癌患者(直徑<10 mm)，根據(jù)患者病情定期隨訪；對于需收入院治療的患者，門診醫(yī)師需嚴(yán)格控制入院指征：①有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)>3枚)、周圍組織浸潤可疑的甲狀腺乳頭狀癌或細(xì)胞學(xué)穿刺懷疑為濾泡狀腺癌、髓樣癌及未分化癌的患者；②頸部包塊有明顯壓迫癥狀或疼痛癥狀患者；③出現(xiàn)明顯骨痛等臨床癥狀的甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者；④有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或明顯周圍組織浸潤的甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后需返院行I131治療患者；⑤急診、發(fā)熱門診轉(zhuǎn)送或門診醫(yī)師明確有必要短期內(nèi)行手術(shù)治療患者。在完善COVID-19排查工作后，收入院治療。由于病毒核酸檢查所需時間較長且其結(jié)果具有一定假陰性率及“窗口期”，故對于發(fā)熱門診初步排除COVID-19后需轉(zhuǎn)送我科行急診處理(如頸部感染發(fā)生敗血癥)的患者，為避免延誤患者病情，可按疑似患者的診療流程對其進(jìn)行醫(yī)療操作，連續(xù)兩次核酸檢測陰性(采樣時間間隔24 h以上)后方可排除，后續(xù)轉(zhuǎn)入常規(guī)病房繼續(xù)診療。

在診療過程中，所有與患者接觸人員應(yīng)做好防護(hù)，與患者接觸用品及時消毒。在整個診療過程應(yīng)保持患者所有經(jīng)過的場所通風(fēng)情況良好，并安排專職人員于每日開診前、結(jié)束診療后用2 000～5 000 mg/L含氯消毒劑對所有患者經(jīng)過的場所進(jìn)行消毒處理。

1.4 住院患者的管理

1.4.1 病房管理 病房及辦公區(qū)域盡可能保持通風(fēng)，并對公共場所、設(shè)施及物品定時消毒。設(shè)置隔離病房。原則上對于每一位新入病人安排獨(dú)立病房，并按入院時間先后順序逐步調(diào)整，患者床位之間間隔1米以上。

1.4.2 醫(yī)護(hù)人員要求 醫(yī)護(hù)及后勤人員行三級防護(hù)，嚴(yán)格手衛(wèi)生、器械衛(wèi)生。科主任牽頭落實(shí)科室工作人員防護(hù)知識及應(yīng)對措施培訓(xùn)及考核，同時注意各類工作人員的心理狀態(tài)，對心理壓力過大的一線工作人員，應(yīng)做到及時發(fā)現(xiàn)并實(shí)施心理疏導(dǎo)等干預(yù)措施[4]。

1.4.3 患者及陪護(hù)人員管理 患者及陪同人員入院后應(yīng)再次進(jìn)行體溫、流行病學(xué)史登記，相應(yīng)檢查結(jié)果確認(rèn)及入科教育。嚴(yán)格控制陪護(hù)家屬數(shù)量至1人。每間病房配備1～2名專職陪護(hù)職工，施行“1個陪護(hù)只負(fù)責(zé)一個病房”制度，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.4.4 診療流程中的防護(hù)及上報(bào)策略 所有病區(qū)內(nèi)人員需每日早晚由專職人員行體溫監(jiān)測，對于突發(fā)基礎(chǔ)疾病不能解釋的COVID-19相關(guān)癥狀患者(體溫≥37.3 ℃，有流行病學(xué)史和/或陽性癥狀)，第一時間轉(zhuǎn)移至隔離病房，并對其同病房及所有有過接觸的人員就地隔離。立即請COVID-19專家組成員會診，在排除感染風(fēng)險(xiǎn)之前，所有暫行隔離人員不得離開隔離場所，需在行二級防護(hù)下對隔離患者進(jìn)行診療措施。如患者最后確診為COVID-19，應(yīng)立即上報(bào)感染管理部和醫(yī)務(wù)部，將患者轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)谻OVID-19集中收治醫(yī)院行專科治療，感染管理部門應(yīng)當(dāng)于2 h內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，所有與患者有過直接或間接接觸人員按照“確診患者密切接觸史”人員實(shí)施隔離觀察。而對于僅出現(xiàn)單一COVID-19癥狀或體征的患者，應(yīng)盡可能減少與其他人員接觸，再由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師判斷是否能根據(jù)患者病情做出解釋，并視情況行2019-nCoV核酸檢測，排除罹患可能。

1.5 圍術(shù)期及術(shù)中管理 術(shù)前嚴(yán)格控制患者手術(shù)指征，對于確需近期行手術(shù)治療患者應(yīng)在排除COVID-19罹患可能后安排手術(shù)治療。術(shù)前評估及準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者掌握正確咳嗽、呼吸功能訓(xùn)練及體位訓(xùn)練方法，以適應(yīng)手術(shù)體位，減少術(shù)中不適[5]。術(shù)中操作：盡量由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主刀，減少患者術(shù)中血管、神經(jīng)及患者甲狀旁腺損傷可能，縮短手術(shù)時間，防止因切口感染或其它并發(fā)癥而延長不必要的住院時間。術(shù)后護(hù)理：患者清醒后取半臥位，保持呼吸道通暢，定時協(xié)助翻身；患者清醒2 h評估有咳嗽反射后可開始進(jìn)溫流質(zhì)飲食，排氣排便后可進(jìn)清淡優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；術(shù)后6 h指導(dǎo)患者進(jìn)行床上的主被動訓(xùn)練，術(shù)后12 h可繞床行走，盡早下床活動。術(shù)后第二天，由醫(yī)生指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間。

需行急診手術(shù)患者(如頸部細(xì)胞學(xué)穿刺檢查后形成頸部血腫患者)，不得以COVID-19防護(hù)為由延誤患者診治，應(yīng)啟動疑似患者手術(shù)流程，至少在二級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)下行手術(shù)治療，患者在手術(shù)室和病房之間的運(yùn)送過程中應(yīng)減少與外界人員接觸，手術(shù)前氣管插管盡量安排經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來進(jìn)行，盡量縮短操作時間。有條件的醫(yī)院，則應(yīng)盡量在負(fù)壓手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)后手術(shù)室應(yīng)進(jìn)行無死角消毒后通風(fēng)30 min以上。術(shù)后產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾，用兩層黃色醫(yī)療袋密封后轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療廢物回收站統(tǒng)一處理?；颊邚娜朐浩饡鹤「綦x病房，安排專職陪護(hù)人員對其行陪護(hù)。在診療過程中，應(yīng)同時盡快完善相關(guān)輔助檢查，排除COVID-19罹患可能。

2 結(jié)果

2.1 門診隨訪患者 自2020年1月25日至3月10日，我科共電話隨訪患者273例，根據(jù)患者情況，建議返診調(diào)藥患者37例，返診行I131治療1例，現(xiàn)273例患者情況均較穩(wěn)定。

2.2 門診患者接診情況 2020年1月25日至3月10日間，我科按照甲狀腺外科?？铺攸c(diǎn)總結(jié)出的門診管理辦法及入院指征，從門診病人中收治8例入院，行后續(xù)診療。術(shù)后證實(shí)，該8例患者中，甲狀腺乳頭狀癌伴單側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(>3枚)者3例，甲狀腺乳頭狀癌伴雙側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(>3枚)者1例，胸骨后甲狀腺腫1例，甲狀腺包塊對周圍組織產(chǎn)生明顯壓迫者3例?，F(xiàn)該8例患者均已結(jié)束在院治療出院。

2.3 住院患者診療結(jié)果 2020年1月25日至3月10日間，我科共收治住院病人32例，其中行手術(shù)治療者31例，行I131治療者1例。在31例手術(shù)患者中，6例甲狀腺切除患者分別于術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生低熱，最高溫度38.0 ℃，1例發(fā)熱門診轉(zhuǎn)入的頸部感染致濃毒血癥患者，入院后最高溫度39.3 ℃。6例術(shù)后發(fā)熱患者中，5例手術(shù)方式為“甲狀腺全切術(shù)+頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+雙側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，1例為“甲狀腺全切術(shù)+頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+單側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。

6例術(shù)后發(fā)熱患者，嚴(yán)格按照上述住院患者管理辦法，在嚴(yán)密、迅速排除COVID-19罹患可能后，繼續(xù)原診療計(jì)劃。1例發(fā)熱門診轉(zhuǎn)入需行急診手術(shù)患者，按照疑似患者急診手術(shù)流程處理，在排除COVID-19罹患可能后，轉(zhuǎn)入常規(guī)病房繼續(xù)診療?，F(xiàn)32例住院患者均已結(jié)束在院診療計(jì)劃后安全出院，較非疫情期，同類術(shù)式患者住院時間平均縮短2～3 d。

3 討論

在甲狀腺外科收治患者當(dāng)中，絕大部分需行甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)甲狀腺切除范圍服用相應(yīng)劑量的L-T4維持血清甲狀腺激素水平，并在1月內(nèi)返院復(fù)查以明確是否需要調(diào)整藥量，用藥劑量過多或過少均會對機(jī)體產(chǎn)生不利影響，特別是服藥劑量過多時，導(dǎo)致患者發(fā)生房顫、心力衰竭、中風(fēng)和骨折等急性病風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。另一部分術(shù)后明確的高危及部分中危復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層推薦行I131放射治療的患者，在出院后暫不服用L-T4，待出院3～4周時返院行I131治療。國內(nèi)已有對頭頸部外科患者在COVID-19疫情背景下的診治體會[7]，但其未提及對甲狀腺專科門診病人隨訪相應(yīng)策略。上述兩類患者占據(jù)了我科返診病人的絕大多數(shù)，對于返院調(diào)藥患者，我科采取的是電話隨訪，根據(jù)患者癥狀、體征明確患者是否有必要立即返院復(fù)查，對藥量進(jìn)行調(diào)整。對于原定于疫情期間返院行I131治療患者，由相應(yīng)患者主刀醫(yī)師及科室副高以上醫(yī)師根據(jù)患者實(shí)際情況討論后，明確是否可延緩返院時間，對于可延遲行I131治療患者，原則上應(yīng)在其出院當(dāng)日算起10周內(nèi)陸續(xù)安排返院，避免延遲時間過長導(dǎo)致殘余癌組織對I131吸收率下降而影響治療效果。以上措施可減少疫情期間不必要返院，減少門診患者數(shù)，降低COVID-19聚集性傳播可能。

對于疫情期間我科常規(guī)門診患者，我院采取利用微信公眾號平臺掛號、繳費(fèi)，盡可能減少現(xiàn)場人員聚集。在醫(yī)院門診大廳入口、相應(yīng)診室護(hù)士站及門診內(nèi)設(shè)立三級確認(rèn)機(jī)制，門診大廳入口利用紅外設(shè)備檢測進(jìn)入人員體溫，并詢問14 d內(nèi)是否有疫區(qū)旅居史，就診科室所在樓層分診臺再次詳細(xì)詢問流行病學(xué)史并登記患者及陪同人員身份信息。對需入院治療患者，則進(jìn)一步檢查胸部CT和血常規(guī)。COVID-19發(fā)病早期，可出現(xiàn)外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞總數(shù)減少，肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白增高及降鈣素原正常的表現(xiàn)[8]。胸部CT主要表現(xiàn)為雙肺外帶胸膜下多發(fā)磨玻璃影、片狀影、細(xì)網(wǎng)格影，少數(shù)沿支氣管血管束分布或呈“蝙蝠翼”狀支氣管血管束增粗等[9]。在我科收治的32例患者中，出現(xiàn)部分COVID-19外周血特征的患者占21.9%，胸部CT出現(xiàn)間質(zhì)性病變或炎性結(jié)節(jié)患者占53.1%。故在進(jìn)行COVID-19篩查時，不能單憑部分可疑結(jié)果就將患者納入疑似病例，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師按照最新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中“1+2”或“0+3”原則對患者進(jìn)行判斷，以免造成醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)。國內(nèi)已有專家共識也認(rèn)為應(yīng)綜合判斷后確定是否納入疑似患者，并注意與引起呼吸道癥狀的其它疾病相鑒別[10]。與其不同的是，由于現(xiàn)疫情在國內(nèi)已得到有效控制，防護(hù)重點(diǎn)應(yīng)放在無癥狀感染者的甄別，故我科將來自高、中危地區(qū)和/或流行病學(xué)史陽性的患者統(tǒng)一推薦行2019n-CoV核酸檢測，避免無癥狀感染者的漏診。

在完善門診篩查后，由門診收入院患者原則上應(yīng)按照正常患者接診流程對其進(jìn)行診治，但在外科診療活動中，發(fā)生單一COVID-19相關(guān)癥狀(如術(shù)后低熱)較為常見，COVID-19患者癥狀、體征并無特異性，不能簡單的通過患者某一癥狀、體征或常規(guī)檢查結(jié)果將患者納入疑似患者，這樣不僅會造成大量醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還會增加一線工作人員的工作量及心理負(fù)擔(dān)。但如對發(fā)生單一COVID-19相關(guān)癥狀患者不予重視，又有增加COVID-19漏診可能。我科遇到此類患者，首先考慮用原發(fā)疾病解釋相應(yīng)癥狀，并通知與其接觸過的所有人員暫避免與外界不必要接觸，再根據(jù)患者情況，必要時行2019-nCoV核酸檢測，以排除患者罹患可能。因甲狀腺?？菩栊屑痹\手術(shù)病人極少，故對于急診轉(zhuǎn)送未行門診排除COVID-19罹患可能患者，不能因COVID-19篩查為由延誤患者診治，可按疑似患者流程接診處理，并在急診處理同時積極完善相關(guān)檢查，在完全排除COVID-19罹患可能后轉(zhuǎn)入常規(guī)病房。

甲狀腺患者與其他手術(shù)患者不同，頸部組織器官較為緊密，術(shù)中易損傷周圍臟器，但術(shù)后患者創(chuàng)口感染幾率小、恢復(fù)周期短，根據(jù)該特性，應(yīng)積極準(zhǔn)備圍術(shù)期康復(fù)管理，以縮短患者住院總時間。

綜上所述，根據(jù)甲狀腺外科專科患者特性，可充分利用電話隨訪、科學(xué)安排手術(shù)時間減少患者聚集情況。對COVID-19的篩查重點(diǎn)應(yīng)放在門診及入院患者指征把控上，根據(jù)甲狀腺外科患者群體特性，具體化、個性化分析患者病情，在避免延誤患者病情的情況下減少門診、住院患者人次。對于收入院患者也應(yīng)建立成套的應(yīng)對機(jī)制，在能充分應(yīng)對突發(fā)事件的情況下盡量減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)和醫(yī)護(hù)人員及患者的心理負(fù)擔(dān)。對于手術(shù)患者，從圍術(shù)期、術(shù)中入手，縮短患者住院時間?？傮w上應(yīng)根據(jù)疫情整體環(huán)境變化及科室自身情況，制定出與實(shí)際情況相吻合、“能耗量”最小的、可延續(xù)的疫情下診療防護(hù)措施。