靳 佩 魏惠平 楊 倩 張世安 楊祿萍 王 昱

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020）

急危重癥患者病情緊急危重，變化迅速，臨床癥狀復(fù)雜多變，涉及多系統(tǒng)癥狀，應(yīng)用中醫(yī)四診尤其是問(wèn)診進(jìn)行病史采集總結(jié)難度大，準(zhǔn)確性和系統(tǒng)性下降，且易受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維的影響，導(dǎo)致中醫(yī)辨證論治茫然不知所從，進(jìn)而影響中醫(yī)臨床診療效果。筆者認(rèn)為，病史采集時(shí)基于“十問(wèn)歌”使病史采集系統(tǒng)化、層次化，結(jié)合望、聞、切診，以十問(wèn)內(nèi)容為綱，綜合四診為目，綱目互參，得到準(zhǔn)確的四診資料。問(wèn)診是獲取患者“自體感”的癥狀表達(dá)，再結(jié)合醫(yī)師望、聞、切的“他體感”感知來(lái)采集病史，并將“自體感”和“他體感”相結(jié)合的資料［1］。臨證四診合參，為急危重癥患者獲取完善的病史資料，對(duì)進(jìn)一步辨證論治提供準(zhǔn)確系統(tǒng)的臨床辨證信息，同時(shí)可發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床治療效果。筆者結(jié)合“十問(wèn)歌”的病史采集體系，來(lái)探討中醫(yī)急危重癥的辨證思維方式，以促進(jìn)中醫(yī)在重癥醫(yī)學(xué)科的臨床應(yīng)用。筆者茲以此拋磚引玉，以求同道指正。

1 “十問(wèn)歌”的源流

“十問(wèn)歌”首見(jiàn)于明代張景岳的《景岳全書(shū)·傳忠錄·十問(wèn)篇》，總結(jié)歸納出了系統(tǒng)的中醫(yī)病史采集方法。其內(nèi)容為“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，五問(wèn)飲食六問(wèn)胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九因脈色察陰陽(yáng)，十從氣味章神見(jiàn)，見(jiàn)定雖然事不難，也須明哲毋招怨”［2］?！笆畣?wèn)歌”不僅包括問(wèn)診的內(nèi)容，還包括了整體診療過(guò)程和思維方式，是結(jié)合四診病史采集和臨床思維的歌訣，對(duì)系統(tǒng)的中醫(yī)病史采集和思維方式形成起到了很好的總結(jié)作用，對(duì)后世中醫(yī)學(xué)影響很大。清代陳修園把張心在的改訂版“十問(wèn)歌”收錄于《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·問(wèn)證詩(shī)》中［3］，作為中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)入門(mén)知識(shí)被后世廣為傳頌。陳氏刪除了張氏十問(wèn)歌中的非問(wèn)診內(nèi)容，增加了舊病、病因、服藥、婦兒和傳染病問(wèn)診項(xiàng)目，使問(wèn)診內(nèi)容更加全面，但是失去了張氏十問(wèn)歌的四診及思維過(guò)程，變?yōu)榱思儐?wèn)診歌訣。鄧鐵濤主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》［4］收錄了陳氏十問(wèn)歌，應(yīng)用于現(xiàn)代中醫(yī)教育，且被后續(xù)多版中醫(yī)診斷學(xué)統(tǒng)編教材沿用，在廣大中醫(yī)醫(yī)學(xué)生及工作者中廣為流傳。由于現(xiàn)代中醫(yī)臨床工作發(fā)生變化，華良才結(jié)合教學(xué)和臨床特點(diǎn)，根據(jù)衛(wèi)生部中醫(yī)司《中醫(yī)病案書(shū)寫(xiě)格式及要求》修訂了十問(wèn)歌，增加了現(xiàn)代病案書(shū)寫(xiě)相關(guān)的一般情況、診療經(jīng)過(guò)、個(gè)人及家族史等病案書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，但是由于其內(nèi)容繁復(fù)，辨證指導(dǎo)意義不強(qiáng)，在臨床沒(méi)有全面推廣?，F(xiàn)代臨床?？苹l(fā)展迅速，形成了一些?？剖畣?wèn)歌，如“肺病十問(wèn)歌”［5］“耳鼻咽喉科十問(wèn)歌”［6］“脾胃病十問(wèn)歌”［7］等，其內(nèi)容對(duì)?？茊?wèn)診水平提高有一定的幫助作用。老膺榮醫(yī)師編寫(xiě)“問(wèn)診補(bǔ)遺歌”，結(jié)合現(xiàn)代疾病譜變化對(duì)“十問(wèn)歌”內(nèi)容有所補(bǔ)充，使中醫(yī)問(wèn)診內(nèi)容更精細(xì)化，并對(duì)問(wèn)診技巧進(jìn)行了總結(jié)，以提高問(wèn)診質(zhì)量，達(dá)到“問(wèn)著不覺(jué)煩，病者不覺(jué)厭”臨床效果，提高了中醫(yī)臨床治療水平［8］。綜上可知，“十問(wèn)歌”起于明，興于清，而繁華演變于現(xiàn)代，促進(jìn)了中醫(yī)臨床事業(yè)的發(fā)展進(jìn)步。

2 十問(wèn)歌與八綱辨證

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色和精華，八綱是中醫(yī)辨證的綱領(lǐng)，又是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)論的綱領(lǐng)，其較為突出地反映了中醫(yī)學(xué)的辨證法思想。八綱辨證提出首見(jiàn)于張景岳的“二綱六變”，與“十問(wèn)歌”為同一人總結(jié)創(chuàng)立，因而在臨床中兩者互參應(yīng)用，更能體現(xiàn)八綱辨證思維的特點(diǎn)［9］。一問(wèn)寒熱為辨別機(jī)體陰陽(yáng)盛衰、病邪寒熱性質(zhì)和病位表里。二問(wèn)汗，汗是陽(yáng)氣蒸化津液，從腠理達(dá)表而成，《素問(wèn)》曰“陽(yáng)加于陰謂之汗”，汗液的變化，可反應(yīng)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，病位表里，病邪寒熱及邪正虛實(shí)之變化。三問(wèn)頭身，“問(wèn)其頭可察上下，問(wèn)其身可查表里”，問(wèn)頭身表里陰陽(yáng)虛實(shí)均可辨。四問(wèn)便，二便為一身門(mén)戶，通過(guò)二便辨別病邪寒熱和臟腑虛實(shí)。五問(wèn)飲食以辨別脾胃及有關(guān)臟腑的虛實(shí)和感邪之寒熱，在危重癥患者“有胃氣則生”，因而通過(guò)飲食可察臟腑虛實(shí)，以斷生死。六問(wèn)胸，胸即膻中，上連心肺，下通臟腑?！鹅`樞·邪客》曰“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸”。問(wèn)胸以察臟腑正邪之虛實(shí)，以定補(bǔ)瀉之法。七問(wèn)聾，耳為宗脈所聚，少陽(yáng)之經(jīng)，腎臟之官，心之寄竅，肝膽經(jīng)循耳，脾胃運(yùn)化升清以養(yǎng)耳，故問(wèn)耳可辨臟腑虛實(shí)。八問(wèn)渴以察里證之寒熱虛實(shí)［1］。九以切脈望色，四診合參，以辨機(jī)體血?dú)庵庩?yáng)虛實(shí)寒熱表里；十從機(jī)體之偏頗狀態(tài)投以藥物之偏頗氣味以治療，則病去神安，疾病得愈［10］。張氏之“十問(wèn)歌”以陰陽(yáng)為綱，表里虛實(shí)寒熱為目，抓住疾病主要特點(diǎn)，總結(jié)問(wèn)診特色，在結(jié)合切脈望色聞氣，四診合參，到根據(jù)病氣確定藥氣的治療方案，完整體現(xiàn)了從病史采集、辨證分析、治療處方的辨證分析過(guò)程，形成了完整的臨床辨證思維體系。急危重癥患者可以通過(guò)這種體系快速獲得臨床資料，以八綱體系梳理，快速準(zhǔn)確地制定辨證治療方案，促進(jìn)急危重癥的治療思路形成，提高臨床治療效果。

3 “十問(wèn)歌”與六經(jīng)辨證

六經(jīng)辨證是漢代張仲景《傷寒論》的辨證體系，以六經(jīng)分病，通過(guò)對(duì)六經(jīng)所屬臟腑經(jīng)絡(luò)病理反應(yīng)的證候概括，確定臨床治療方案［11］。急危重癥患者病史采集困難，難以明確辨證施治，然而通過(guò)“十問(wèn)歌”之問(wèn)診體系，可以快速獲取六經(jīng)各經(jīng)證的主癥，就能抓住病機(jī)的主要矛盾。以主癥為辨證之首當(dāng)，則能進(jìn)一步理清病因病機(jī)方向，提高治療效果［12］。太陽(yáng)病是風(fēng)寒侵襲肌表，邪正相爭(zhēng)，營(yíng)衛(wèi)失和，以惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，脈浮為主證，“十問(wèn)歌”之問(wèn)寒熱、頭身和脈色即可知太陽(yáng)病，結(jié)合問(wèn)汗可辨別太陽(yáng)中風(fēng)及傷寒，問(wèn)渴可辨溫病，問(wèn)飲食、胸和二便可辨太陽(yáng)蓄水、蓄血證。陽(yáng)明病是胃家實(shí)，陽(yáng)熱亢盛，胃腸燥熱，以身熱，不惡寒，反惡熱，汗自出，脈大為主證，十問(wèn)歌之問(wèn)寒熱、汗和脈色可辨陽(yáng)明病，結(jié)合問(wèn)渴、二便及胸可辨陽(yáng)明經(jīng)證及腑證。少陽(yáng)病是邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，臨床以口苦，咽干，目眩，寒熱往來(lái)，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦為主證，“十問(wèn)歌”之問(wèn)寒熱，飲食、頭、胸即可辨少陽(yáng)證，結(jié)合二便之大便秘，可辨少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)，小便不利兼飲停陽(yáng)郁。太陰病是脾陽(yáng)虛衰，邪從寒化，寒濕內(nèi)生，以腹?jié)M而吐，食不下，時(shí)腹自痛，自利，口不渴為主證，“十問(wèn)歌”之問(wèn)飲食，二便、渴、胸可辨太陰病。少陰病為傷寒六經(jīng)后期，心腎陽(yáng)氣均虛，臨床表現(xiàn)可分為從陰寒化和從陽(yáng)熱化兩類證候。少陰寒化證是陽(yáng)氣虛衰，病邪從陰化寒，陰寒獨(dú)盛，以無(wú)熱惡寒，脈微細(xì)，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，嘔不能食，或食入即吐為主證，十問(wèn)歌之問(wèn)寒熱，二便，飲食即可辨少陰寒化。少陰熱化證是陰虛陽(yáng)亢，病邪從陽(yáng)化熱，臨床以心煩失眠，口燥咽干為主證，“十問(wèn)歌”之問(wèn)胸和渴即可辨太陰熱化。厥陰病是傷寒后期，陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)，寒熱交錯(cuò)，臨床以消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食為主證，“十問(wèn)歌”之問(wèn)飲食，渴和胸即可辨厥陰?。?3-14］。急危重癥的特點(diǎn)是病情輕重不一，輕到普通感冒、胃腸炎，重到心衰、腎衰、呼衰、休克等瀕臨死亡的患者及搶救，其廣泛的疾病譜給我們展現(xiàn)出了六經(jīng)病的所有病程階段［15］。在臨床中通過(guò)“十問(wèn)歌”快速提取主癥，得出六經(jīng)病，結(jié)合次癥總結(jié)分析六經(jīng)病因病機(jī)，確定臨床急危重癥的治療方案，最能體現(xiàn)經(jīng)方治療急危重癥的臨床效果。

4 “十問(wèn)歌”與其他辨證方法

臟腑辨證是臨床以認(rèn)識(shí)臟腑生理功能，病理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，收集四診資料進(jìn)行臨床診療的辨證方法。根據(jù)“十問(wèn)歌”之胸、頭、汗來(lái)心病辨證，心主血脈表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心悸等。心藏神表現(xiàn)為頭暈、失眠、健忘等。心之液為汗，心陽(yáng)化熱蒸津?yàn)楹梗怪兓磻?yīng)心陽(yáng)變化。其他如腎開(kāi)竅于耳，腎司二便，故通過(guò)問(wèn)二便，聾可行腎病辨證。肺主氣，司呼吸，宗氣積于胸中，行呼吸，通過(guò)問(wèn)胸進(jìn)行肺病辨證；脾主運(yùn)化，通過(guò)問(wèn)飲食行脾病辨證。肝主疏泄，通過(guò)問(wèn)胸、飲食和二便，以察肝疏泄氣機(jī)功能，行肝病辨證?！笆畣?wèn)歌”簡(jiǎn)潔地總結(jié)了各臟腑的代表性癥狀，以求臨床能快速抓住主癥，確定疾病，辨別主證，達(dá)到辨癥、辨病、辨證三者結(jié)合的急危重癥治療體系［16］。

清代溫病學(xué)發(fā)展迅速，形成了溫病獨(dú)特的衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦辨證體系。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是清代葉天士創(chuàng)立的一種外感溫?zé)岵〉谋孀C方法，用以說(shuō)明外感溫?zé)岵〉牟∏?，指?dǎo)臨床治療。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證主要結(jié)合“十問(wèn)歌”之寒熱，汗，頭身，心胸，二便和渴以對(duì)外感溫?zé)岵〉牟∥簧顪\，病勢(shì)輕重及其傳變進(jìn)行辨證治療。三焦辨證是清代吳鞠通將外感證候歸納為上、中、下三焦病證，結(jié)合“十問(wèn)歌”之寒熱，汗，頭身，心胸，二便和渴等內(nèi)容，抓住三焦主癥，以指導(dǎo)臨床三焦辨證治療。

5 病案舉隅

患某，女性，69歲，農(nóng)民，2019年8月6日初診?；颊咧饕颉鞍l(fā)熱、頭痛、納差6 d”就診。既往干燥綜合征病史，服用甲潑尼龍片（美卓樂(lè)）4 mg/d已2年?；颊哂?月1日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.0℃，無(wú)惡寒，頭面部汗出，身上無(wú)汗，頭痛，大便干燥，夜尿多，納差，不思飲食，疲乏無(wú)力，全身困重，口干，不思飲水。就診社區(qū)門(mén)診，按照感冒對(duì)癥處理，無(wú)改善。3 d前于某醫(yī)院急診就診，查登革熱NS1抗原（金標(biāo)）陽(yáng)性，WBC 3.82×109/L，PLT 116×109/L，予補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，仍反復(fù)發(fā)熱。查 WBC 2.8×109/L，PLT 11×109/L，F(xiàn)IB 1.64 g/L，APTT 48.3s，AST 145 U/L，ALB 28.7 g/L，癥見(jiàn)：精神萎靡，間斷發(fā)熱，無(wú)惡寒，頭面汗出，身上無(wú)汗，頭痛，大便干燥，小便少，夜尿多，納差，口干，口苦，干嘔，不思食、水，疲乏無(wú)力，全身困重，脅下兩側(cè)脹滿，少氣懶言。舌淡紅干燥，上有裂紋，無(wú)苔，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷登革熱，中醫(yī)診斷少陽(yáng)證。治療上給予小柴胡湯合五苓散：柴胡25 g，黃芩9 g，人參9 g，生半夏13 g，炙甘草9 g，生姜9 g，大棗 9 g，澤瀉20 g，豬苓 12 g，茯苓12 g，桂枝7 g，白術(shù)12 g。每日1劑，水煎分3次服。服用上方1劑后，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，頭痛緩解，納差乏力改善，四肢出現(xiàn)皮疹，色紅，大便1次，復(fù)查PLT 20×109/L。守方2劑，發(fā)熱、頭痛、納差消失，四肢皮疹開(kāi)始消退，仍有口干，舌淡紅干燥，上有裂紋，無(wú)苔，脈沉細(xì)，復(fù)查PLT 116×109/L。故給予柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡48 g，黃芩18 g，炮姜6 g，炙甘草12 g，桂枝18 g，天花粉24 g，牡蠣12 g。服用3劑后口干好轉(zhuǎn)，皮疹消退，舌上可見(jiàn)淡淡的新生薄白苔。

按：本案患者素體陰虛，結(jié)合十問(wèn)快速得出主癥：間斷發(fā)熱，頭面汗出，頭痛，脅下兩側(cè)脹滿，便干，小便少，夜尿多，納差，口干，口苦，干嘔，不思食、水，疲乏無(wú)力，少氣懶言。舌淡紅干燥，上有裂紋，無(wú)苔，脈沉細(xì)?；颊咄飧幸叨局?，見(jiàn)口干口苦，干嘔，為邪郁半表半里之少陽(yáng)證。結(jié)合《傷寒論》第96條“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。故快速選方為小柴胡湯。患者既往陰虛，津液運(yùn)行失常，故見(jiàn)舌淡紅干燥，上有裂紋，無(wú)苔，故合五苓散以化氣布津。兩方合用共奏和解表里，化氣布津，促進(jìn)表邪外解，內(nèi)熱得清，津液疏布之效。服藥后發(fā)疹熱退，邪透表而出。后期予柴胡桂枝干姜湯改干姜為炮姜，以防干姜辛熱耗液傷津，取炮姜溫中運(yùn)脾，守而不走。正如左季云所說(shuō)本方為“解表里而復(fù)津液之溫清方也”［17］，以達(dá)到解表固中復(fù)津液的作用。

6 結(jié) 語(yǔ)

急診科和重癥醫(yī)學(xué)科作為急危重癥的集中收治中心，患者病情危重緊急，臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多變，病史采集困難，臨床辨證困難，治療效果差，對(duì)低年資中醫(yī)醫(yī)師形成了很大的困難，進(jìn)一步影響了急危重癥患者中醫(yī)的使用及中醫(yī)人的信心。而通過(guò)圍繞“十問(wèn)歌”進(jìn)行病史采集的應(yīng)用，可以在臨床工作中快速系統(tǒng)的收集四診資料，抓住主癥，形成一套系統(tǒng)的有層次的思維方式，選擇合適的辨證方法，達(dá)到對(duì)急危重癥患者準(zhǔn)確快速辨證治療的目的，提高辨證論治的臨床效果，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)治療急危重癥的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)中醫(yī)在急危重癥中應(yīng)用的進(jìn)步和發(fā)展。