馬亞欣 黨 群 劉慧麗 王秋明 王倩倩

(河南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 河南大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450003)

MRKH綜合征(Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome)是女性先天性生殖系統(tǒng)畸形，主要表現(xiàn)為先天性無陰道合并雙側(cè)始基子宮。治療關(guān)鍵是陰道重建，解決性生活問題。腹膜代陰道成形術(shù)自1980年[1]推廣以來被不斷發(fā)展完善，現(xiàn)已采用腹腔鏡腹膜代陰道成形術(shù)，如羅湖術(shù)式、Davydov術(shù)式以及各種改良術(shù)式等，但并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生。我院2012年1月～2018年12月行腹腔鏡腹膜代陰道成形術(shù)76例，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥14例(18.4%)，本文對(duì)其進(jìn)行分析，探討發(fā)生原因、處理及預(yù)防方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，年齡18～29歲，平均23.8歲。均有原發(fā)性閉經(jīng)，2例伴婚后性生活困難。13例外陰陰道凹陷深度0.5～3 cm；1例羊膜代陰道術(shù)后半年性生活困難，婦科檢查陰道頂端攣縮粘連，陰道長(zhǎng)約3 cm，患者要求二次手術(shù)。泌尿系統(tǒng)彩超檢查提示1例合并左腎缺如，腹部MRI檢查提示1例合并左側(cè)游走腎。10例做染色體檢查，均為46，XX。均無家族遺傳史。1例闌尾炎手術(shù)后1年。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：所有診斷為MRKH綜合征且要求手術(shù)治療者。

1.2 方法

腹腔鏡下銳性分離膀胱后、直腸前及兩側(cè)盆壁之間腹膜下疏松組織，游離腹膜。陰式操作，人工造穴，形成人工陰道。腹腔鏡下將游離之前、后腹膜拉入陰道，間斷縫合成圓筒狀，并與陰道口黏膜間斷對(duì)點(diǎn)縫合，雙層荷包縫合陰道頂端。具體見我們以前的報(bào)道[2]。

2 結(jié)果

膀胱損傷3例(3.9%)：1例有闌尾炎手術(shù)史(1年)，術(shù)中見盆腔粘連嚴(yán)重，切除始基子宮，腹腔鏡下切開膀胱反折腹膜時(shí)損傷膀胱；其余2例保留始基子宮，陰道造穴貫通盆腔時(shí)，1例見膀胱表面破口伴液體不斷流出，1例術(shù)中尿袋內(nèi)尿液為紅色，亞甲藍(lán)試驗(yàn)證實(shí)膀胱損傷。3例均用2-0可吸收縫線行膀胱修補(bǔ)，術(shù)后2周拔除尿管，泌尿系彩超復(fù)查正常。術(shù)后住院14、16、17天。術(shù)后均隨訪1年，排尿正常，婦科檢查及泌尿系彩超正常。

直腸損傷1例(1.3%)：羊膜代陰道術(shù)后半年失敗，陰道造穴時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道瘢痕粘連嚴(yán)重，分離陰道時(shí)損傷直腸，創(chuàng)面大小約1 cm，用2-0可吸收縫線雙層縫合修補(bǔ)直腸，繼續(xù)行腹膜代陰道成形術(shù)，從肛門放置26號(hào)硅膠管直腸減壓引流5天，禁食并靜脈營(yíng)養(yǎng)1周。術(shù)后2天發(fā)熱，最高38.9 ℃，給予抗生素及對(duì)癥治療3天后體溫正常。術(shù)后住院16天。隨訪2年，無不適，婦科檢查及直腸指檢未出現(xiàn)直腸陰道瘺。

創(chuàng)面感染1例(1.3%)：術(shù)前、手術(shù)無特殊，術(shù)中保留始基子宮，術(shù)后第2天發(fā)熱，最高39.9 ℃，陰道大量排液，陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，給予敏感抗生素、陰道碘伏消毒及對(duì)癥治療5天，體溫正常，術(shù)后住院9天。隨訪1年，無不適，婦科檢查正常。

術(shù)后陰道出血2例(2.6%)：術(shù)中均切除始基子宮，未結(jié)扎子宮動(dòng)脈，術(shù)后1周更換放置硬模具時(shí)陰道流出大量鮮紅色血液伴血塊，婦科檢查見陰道頂端一側(cè)子宮動(dòng)脈位置有活動(dòng)性出血，經(jīng)陰道縫線結(jié)扎止血。隨訪1、1.5年，無不適，婦科檢查正常。

大網(wǎng)膜及輸卵管傘部脫出1例(1.3%)：19歲，術(shù)前、手術(shù)無特殊，術(shù)中切除始基子宮，結(jié)扎子宮動(dòng)脈。術(shù)后9天陰道大量排液，婦科檢查見陰道頂端愈合不良，見大網(wǎng)膜及輸卵管傘部脫出，切除脫出大網(wǎng)膜和部分輸卵管，經(jīng)陰道縫合破口，1個(gè)月后復(fù)查陰道呈盲端。隨訪1.5年，無不適，婦科檢查正常。

陰道頂端息肉3例(3.9%)：術(shù)前、手術(shù)無特殊，保留始基子宮。術(shù)后1個(gè)月婦科檢查見陰道頂端增生物，其中1例伴陰道少量出血，均陰道鏡下摘除并送病理檢查，確診為炎性息肉。均隨訪1年，無不適，婦科檢查正常。

陰道外口狹窄1例(1.3%)：術(shù)前、手術(shù)無特殊，保留始基子宮。術(shù)后1個(gè)月陰道外口狹窄，硬模具不能置入，更換小號(hào)模具繼續(xù)放置，并堅(jiān)持每次放置前用手?jǐn)U張陰道口。3個(gè)月后復(fù)查，陰道口可容2指松，陰道深度8 cm。隨訪2年，無不適，婦科檢查正常。

陰道攣縮2例(2.6%)。術(shù)前、手術(shù)無特殊，1例切除始基子宮并結(jié)扎子宮動(dòng)脈，1例保留始基子宮。術(shù)后3個(gè)月后未堅(jiān)持每天夜間放置模具且無性生活，術(shù)后6個(gè)月婦科檢查見陰道頂端粘連，陰道攣縮，陰道長(zhǎng)度<7 cm。繼續(xù)晝夜放置模具3個(gè)月。術(shù)后1年復(fù)查陰道長(zhǎng)度>7.5 cm。均隨訪2年，無不適，婦科檢查正常。

3 討論

腹膜作為自體材料，具有吸收、滲透功能，無特殊異味且容易獲得[3,4]，但缺乏支撐結(jié)構(gòu)，且對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求較高。Willemsen等[5]報(bào)道腹膜代陰道成形術(shù)后24%(16/68)出現(xiàn)肉芽組織，12%(8/68)出現(xiàn)陰道攣縮。秦成路等[6]報(bào)道直腸損傷發(fā)生率為2.6%(16/620)。本組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.3%(4/76)和13.2%(10/76)，分析其發(fā)生原因、處理、轉(zhuǎn)歸及預(yù)防如下。

3.1 盆腔臟器損傷

主要原因?yàn)榘螂字蹦c間隙致密，手術(shù)操作難度較大，易誤傷膀胱、直腸。而有盆腹腔手術(shù)史或陰道成形術(shù)失敗史者，膀胱直腸間隙粘連，解剖層次不清，分離時(shí)易誤傷膀胱、直腸。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱或直腸損傷，可即時(shí)用2-0可吸收線連續(xù)兩層縫合修補(bǔ)[7]，用亞甲藍(lán)稀釋液灌入膀胱或直腸檢查是否縫合嚴(yán)密，若無滲漏則預(yù)后良好。本組2例發(fā)生在陰道造穴貫通盆腔時(shí)，2例有盆腹腔手術(shù)史，均術(shù)中修補(bǔ)成功。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，可即時(shí)修補(bǔ)[7，8]；術(shù)后發(fā)現(xiàn)直腸損傷，可先行乙狀結(jié)腸造瘺，3～6個(gè)月后再行二期造瘺還納[9]。

為減少盆腔臟器損傷，應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估，有盆腹腔手術(shù)史或其他可能增加膀胱和直腸間組織分離困難病史者應(yīng)仔細(xì)評(píng)估是否適合行腹膜代陰道成形術(shù)。術(shù)中應(yīng)注意：陰道造穴時(shí)，先進(jìn)行“水分離”，于尿道口下方接近會(huì)陰聯(lián)合處注入稀釋的垂體后葉素或腎上腺素300 ml[10]，以減少出血并利于分離。造穴時(shí)選擇于處女膜環(huán)處水平切開，食指鈍性分離，小S拉鉤擴(kuò)大至3橫指松。腹腔鏡下游離盆腔腹膜時(shí)，用長(zhǎng)穿刺針向膀胱和直腸表面腹膜下注入稀釋的垂體后葉素或腎上腺素，從水分離間隙分離腹膜片，盡量完整。

3.2 創(chuàng)面感染

本組1例術(shù)后金黃色葡萄球菌感染。術(shù)后感染時(shí)首先經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，同時(shí)取尿液、陰道分泌物、盆腔引流液做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，更換敏感抗生素。感染控制后，預(yù)后良好。

為預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)前1天碘伏溶液行會(huì)陰沖洗，圍術(shù)期使用抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后每次更換硬模具時(shí)碘伏擦洗會(huì)陰陰道，模具表面涂抹紅霉素軟膏，降低陰道感染率。

3.3 陰道出血

本組2例術(shù)中切除始基子宮且僅對(duì)子宮動(dòng)脈斷端進(jìn)行電凝止血，未結(jié)扎子宮動(dòng)脈，術(shù)后更換模具時(shí)血管斷端活動(dòng)性出血。一旦出現(xiàn)“陰道”出血，應(yīng)做全面盆腔檢查。因血管結(jié)扎不嚴(yán)出現(xiàn)活動(dòng)性出血應(yīng)及時(shí)行二次手術(shù)。此外，還要考慮息肉、瘺管、擴(kuò)張或性活動(dòng)引起的黏膜創(chuàng)傷、感染及癌癥的可能性[11]。為預(yù)防術(shù)后陰道出血，可盡量保留始基子宮，如選擇切除始基子宮，應(yīng)結(jié)扎子宮動(dòng)脈。

3.4 盆腔臟器脫出

本組1例術(shù)后9天大網(wǎng)膜及輸卵管傘部脫出，與頂端縫合不嚴(yán)有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道陰道頂端封閉不嚴(yán)有發(fā)生陰道頂端塌陷、陰道脫垂及盆腔臟器脫垂的風(fēng)險(xiǎn)[6]，還有模具異位到腹腔的報(bào)道[12,13]。一旦出現(xiàn)盆腔臟器脫出，應(yīng)及時(shí)二次縫合，并注意無菌操作。為預(yù)防陰道塌陷及盆腔臟器脫出，建議保留始基子宮[3,14]，將其與人工陰道頂雙層荷包縫合，以支持和加固陰道頂端，向上提拉。

3.5 陰道頂端息肉

本組3例陰道頂端息肉，與游離腹膜斷端受模具及縫線持續(xù)物理刺激產(chǎn)生炎性反應(yīng)有關(guān)。術(shù)后陰道頂端贅生物有時(shí)可伴陰道出血，可在陰道鏡下摘除，送病理檢查，也可行電刀燒灼或激光汽化[12]。本組3例均在陰道鏡下摘除，隨訪1年未復(fù)發(fā)。為減少息肉形成，腹腔鏡下游離腹膜片時(shí)盡量薄而完整，減少創(chuàng)面，陰道頂端縫合時(shí)使用可吸收縫線，并注意線結(jié)不要過多。

3.6 陰道狹窄、攣縮

術(shù)后3～6個(gè)月為陰道成形關(guān)鍵期，要求患者必須晝夜佩戴模具以擴(kuò)張陰道，部分患者依從性差，難以堅(jiān)持。本組3例陰道狹窄、攣縮均與患者依從性差有關(guān)。若術(shù)后出現(xiàn)陰道狹窄、攣縮，建議進(jìn)行機(jī)械擴(kuò)張，并要求患者繼續(xù)晝夜陰道放置模具3個(gè)月，直至有規(guī)律性生活(每周至少2次)[8]。若機(jī)械擴(kuò)張不滿意，需要二次手術(shù)切開陰道穹窿進(jìn)行擴(kuò)張。Giannesi等[12]報(bào)道5例首次手術(shù)不滿意，術(shù)后2～20個(gè)月接受二次手術(shù)。本組3例及吳杰等[15]報(bào)道機(jī)械擴(kuò)張及繼續(xù)陰道放置模具等保守治療均取得良好效果。

為預(yù)防此并發(fā)癥發(fā)生，首先，要選擇適合患者的陰道模具，盡可能與陰道壁相貼合，且患者不會(huì)產(chǎn)生明顯疼痛感為宜，選出陰道可容最大號(hào)模具[16]。其次，要提高患者依從性，要求患者持續(xù)陰道放置模具擴(kuò)張6個(gè)月，6個(gè)月后開始規(guī)律性生活。因此，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也十分重要，陰道腹膜需要3～6個(gè)月完成鱗狀上皮化生[17]，此時(shí)有規(guī)律的性生活可以不用再放置模具，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，中國(guó)專家共識(shí)[18]建議手術(shù)時(shí)機(jī)在18歲以后，在此基礎(chǔ)上我們建議患者在婚前半年或有固定性伴侶之后再接受手術(shù)。