李 堯 李 權 何奇瑞 齊 雋 劉建河

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海 200092)

近年來，輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL)在泌尿外科得到廣泛開展，已有輸尿管軟鏡鈥激光碎石術處理>2 cm腎臟或輸尿管上段結石的成功經驗[1～4]，但輸尿管軟鏡碎石術逆行處理大體積尿路結石，難以全部粉末化碎石，術中受限的操作通道無法取凈結石碎片，不可避免地因為過多粉碎的結石碎片同時排入輸尿管而致輸尿管石街形成[5]，對于FURL術后石街的處理目前也無統(tǒng)一的意見。我院2011年2月～2017年6月輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術處理388例直徑>2 cm的上尿路結石，術后出現輸尿管石街56例，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56 例，男38例，女18例。年齡37～72歲，平均47.3歲。腎盂單發(fā)結石18例(其中腎盂輸尿管連接部結石5例)，腎中上盞結石9例，腎下盞結石7例，腎多發(fā)結石17例，輸尿管上段結石5例。FURL術后1 d～2周通過復查腹部平片(KUB)或CT檢查明確輸尿管石街形成, 石街長度為1.5～4.6 cm。按照Coptcoat等[6]石街分型，Ⅰ型(直徑2 mm或更小碎片組成)16例，Ⅱ型(石街頭部有直徑4～5 mm較大碎片，尾部為2 mm或更小碎片組成)12例，Ⅲ型(由直徑>5 mm碎片組成)28例。FURL術后患者經積極的藥物排石(坦索羅辛 0.2 mg qd，排石顆粒 5 g tid)治療，藥物排石治療4～8周，僅18例 Ⅰ～Ⅱ 型輸尿管末段短距離石街順利排出，其余38例(Ⅱ 型10例，Ⅲ型28例)術后4～8周行輸尿管鏡碎石取石(ureteroscopic lithotripsy，URL)。

1.2 方法

38例輸尿管石街(Ⅱ型10例，Ⅲ型28例)經積極保守治療后效果不理想，術后4～8周行URL。術者均為我院高年資醫(yī)師，有豐富的結石手術經驗。常規(guī)腰醉，截石位。先用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡探查，拔除留置的輸尿管支架管，導絲引導直視下置鏡，依次鉗夾取出相互擠壓緊密而嵌頓的結石碎片(或因輸尿管局部黏膜水腫包裹的結石碎片)，較大而鉗夾困難的碎石可先釆用鈥激光碎石后取出。如遇輸尿管管腔狹窄或因結石碎片擠壓致拔管困難，可改用Wolf F6/7.5輸尿管硬鏡，插入365 μm鈥激光光纖，逐步粉碎清除支架管周圍結石。一般設置激光初始能量1.5～2.0 J，頻率10～20 Hz，總體功率20～30 J，并根據結石大小 、硬度適當調整能量與頻率。對于粉碎后影響手術視野的結石碎片，可使用套石網籃清理取出。術后一般沿導絲留置F5輸尿管導管1根作為外支架引流，留置并與導尿管一并固定。術后密切觀察尿色情況，如無發(fā)熱、導尿管內無明顯出血，一般在術后3 d連同導尿管一并拔除。術中如觀察見輸尿管黏膜水腫、損傷嚴重，根據情況術后繼續(xù)留置輸尿管支架管，4～6周后拔除。

2 結果

38例經術后保守治療4～8周后行URL，其中31例術后保守治療4周，5例保守治療6周，2例保守治療8周。38例輸尿管石街一期URL均碎石取石成功，手術時間32～110 min，平均56 min。14例因輸尿管黏膜嚴重水腫URL術后再次留置輸尿管支架管；余24例常規(guī)未留置輸尿管支架，僅于術后留置輸尿管導管，術后2天內拔除。無一例發(fā)生術中嚴重并發(fā)癥；術后3例出現高熱，經積極抗感染治療后好轉。術后住院2～5 d，平均3 d。2例術后2周復查KUB發(fā)現殘留較大體積結石碎片逃逸至腎內，2周后再次接受URL，腎內殘余結石成功取出，術后無并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管石街是體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)術后常見的并發(fā)癥之一，2017年Phukan等[7]在一項2436例ESWL的回顧研究中報道89例(3%)術后輸尿管石街形成，其中47例(53%)需要積極的進行微創(chuàng)清除石街處理。隨著FURL在上尿路結石的廣泛應用[8，9]，FURL術后輸尿管石街形成的病例日漸增多。隨著FURL手術經驗的不斷積累，陸續(xù)有學者報道采用輸尿管軟鏡碎石處理2 cm以上大體積腎臟或輸尿管上段結石的成功經驗，為以往需要經皮腎鏡手術處理大體積腎結石提供創(chuàng)傷更小的治療選擇，但FURL手術后產生的大量結石碎片即便采用套石網籃也無法通過輸尿管徑路徹底清除，特別對于較為致密的結石，術中應用鈥激光也很難做到完全粉末化碎石，絕大部分需要患者術后自行排除，不可避免地會因大小不一的結石碎片快速同時排入輸尿管而致輸尿管石街形成。我院采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術處理經選擇的直徑>2 cm腎臟或輸尿管上段結石388例，術后出現輸尿管石街56例(14.4%)，高比例的石街形成可能與選擇的大體積結石患者數量較多有關。

Phukan等[7]認為 Coptcoat Ⅲ型的石街需要積極的微創(chuàng)手術干預，特別對于在保守治療過程中并發(fā)尿路梗阻、感染、腎絞痛等發(fā)作的病例，更應積極清除石街處理，以減少進一步的損害。容易忽視的是，長時間停留在輸尿管局部的長段石街，因影響輸尿管蠕動傳遞也往往需要再次微創(chuàng)取石手術將石街清除。既往文獻[7，10]報道輸尿管鏡碎石手術清除ESWL后形成輸尿管石街，但對于FURL術后石街的處理時機是長時期保守派治療還是積極的輸尿管鏡碎石處理，目前尚無統(tǒng)一的意見。2006年Goyal 等[11]對輸尿管石街類型是否可以預測治療效果進行了回顧研究，1000例ESWL術后60例(6%)石街形成，其中Ⅰ型32例(53%)，Ⅱ型20例(33%)，Ⅲ型8例(13%)。積極保守藥物排石治療4周后，27例Ⅰ型石街和僅3例Ⅱ型石街成功排除碎石，有近90%的Ⅱ、Ⅲ型(Ⅱ型17例，Ⅲ型8例)石街4周的保守治療無效，因此，他們認為對于Ⅱ、Ⅲ型石街經4周的保守治療無效后應該進行積極的微創(chuàng)干預，以減少進一步的損害。不同于常規(guī)ESWL，FURL術后常規(guī)留置輸尿管支架管保持尿路引流通暢，術后感染、梗阻的發(fā)生率明顯下降，因而大多數的石街患者及臨床醫(yī)生都希望能夠自行排除。本組56例FURL術后輸尿管石街形成時間在術后1 d～2周，保守藥物排石治療4～8周，其中僅18例(32%)Ⅰ～Ⅱ型(16例Ⅰ型，2例Ⅱ型)的輸尿管末段短距離石街自行排除，40例Ⅱ、Ⅲ型石街中有38例(95%)保守治療效果不明顯，隨后行URL以清除石街。

不同于ESWL，FURL術后一般術后會留置輸尿管支架管保證輸尿管引流的通暢，但另一方面，由于內置的輸尿管支架直接影響輸尿管的有效排石管徑，大體積腎結石碎石以后，大量的結石碎片同時墜落到輸尿管中，更容易促發(fā)輸尿管石街的形成。葉友新等[12]提出盡早去除輸尿管支架管，在FURL術后2周即拔除雙J管組，與帶雙J管排石組比較，術后并發(fā)輸尿管石街患者拔管后排石的成功率增高，而且減少尿路刺激征及肉眼血尿等術后并發(fā)癥。但我們的經驗認為術后平片或CT提示短距離或結石碎片小而松散的石街，提早拔管或拔管時利用安全導絲插入輸尿管進行有效的疏通松散互相擠壓緊密排列的碎石，有助于石街的順利排出。但對于長距離的輸尿管石街和混合有較大結石碎片的石街而言，過早的拔除輸尿管支架管不僅不能有效排石，反而更容易導致輸尿管梗阻。

絕大多數臨床醫(yī)生和患者都希望FURL術后能夠順利自主排出結石，即便在輸尿管石街形成以后，也希望通過藥物排石或者體外器械輔助的手段來幫助石街清除，但長距離或排列致密的石街單純的ESWL也很難以奏效。長時間停留在輸尿管內的石街，由于結石碎片表面的不光滑更容易形成對輸尿管黏膜的局部刺激，局部輸尿管容易出現水腫和肉芽增生，在輸尿管石街形成的4周后，輸尿管鏡直視下常?？梢杂^察到在末段石街周圍有不同程度的黏膜水腫，隨著時間的推移，6或8周之后再進行輸尿管鏡碎石處理，術中可見黏膜水腫更加嚴重，甚至形成肉芽包裹結石碎片。對于水腫嚴重、息肉形成包裹結石的患者，輸尿管鏡取石操作容易引起輸尿管損傷、出血、穿孔等發(fā)生，術者往往更加謹慎操作，一定程度上增加手術時間和術中感染等相關并發(fā)癥發(fā)生的概率。長時間致密填塞在輸尿管內的石街嚴重影響輸尿管的蠕動，更不利于結石碎片的排除。盡早及時地應用輸尿管鏡鈥激光碎石或者鉗夾清除堵塞在石街頭部的較大結石碎片，也可以用套石網籃快速有效清除石街。

隨著FURL技術的不斷進步和經驗的積累，對于有選擇的大體積上尿路結石采用輸尿軟鏡鈥激光碎石術是安全可行的，術后石街的形成，特別是Ⅱ或Ⅲ型(長距離石街或者石街中混合有較大體積結石碎片)輸尿管石街應盡早在術后4周積極釆用輸尿管鏡碎石取石進行清除，以盡早解除梗阻，避免加重輸尿管和腎組織損傷的風險。