李 勝 楊文光 樊 林

(甘肅省金昌市中西醫(yī)結合醫(yī)院普外二科，金昌 737100)

腹股溝嵌頓疝是外科常見急腹癥，如不能及時復位，可能導致腸梗阻甚至腸壞死，重者可危及生命。近年，腹腔鏡技術治療腹股溝嵌頓疝越來越多，與開放手術相比，可以更好地觀察、判斷還納入腹腔的疝內(nèi)容物的血運情況，防止漏診并降低腸切除的比例，同時具有創(chuàng)傷小、康復快等優(yōu)點[1]。腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前間隙疝修補術(transabdominal preperitoneal repair，TAPP)、完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(totally extraperitoneal repair, TEP)是目前腹腔鏡疝修補術的兩種常用術式[2]，但治療腹股溝嵌頓疝存在挑戰(zhàn)與爭議[3]。我國成人腹股溝疝診療指南(2014版)[4]明確指出，對嵌頓疝的急診手術不推薦使用材料。為保持腔鏡技術的優(yōu)勢并克服其局限性，我院2013年3月～2017年9月對46例腹股溝嵌頓疝在腹腔鏡監(jiān)視下行鉤針法疝環(huán)閉合術，取得良好效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男41例，女5例。年齡19～82歲，中位數(shù)48歲。均因腹股溝區(qū)不能還納的包塊就診，嵌頓時間1～8 h，(4.2±2.5)h，包塊6～12 cm，(9.3±3.7)cm。術前超聲均提示嵌頓性腹股溝疝。45例有腹股溝斜疝史，2例有上腹部手術史。手法復位失敗，均急診手術。

病例選擇標準：癥狀、體征及影像學結果均符合腹股溝嵌頓疝診斷[5]，手法復位失敗或不宜行手法復位，無嚴重基礎疾病，可耐受全麻。

排除標準：有腹腔手術史，可能存在嚴重粘連；伴有嚴重的心肺等內(nèi)科疾病，不能耐受全麻；嵌頓時間>8 h，或腸梗阻嚴重，明確存在腸管穿孔、嚴重腹膜炎；男性患者腹股溝直疝嵌頓，女性患者股疝嵌頓。

1.2 方法

氣管插管全麻，平臥位，頭低足高位。術者站于患者右側(cè)，扶鏡者站于頭側(cè)。于臍下方置入10 mm trocar固定，CO2氣腹壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，腹腔鏡探查，明確嵌頓位置及類型。

先行嵌頓內(nèi)容物還納，若嵌頓小腸或網(wǎng)膜還納困難，松解狹窄疝環(huán)再還納。松解時為避免損傷腹壁下血管和髂血管，應在聯(lián)合肌腱外側(cè)部切開。若疝內(nèi)容物仍不能還納，及時中轉(zhuǎn)開腹手術，切不可暴力牽拉造成腸管破裂。如行內(nèi)環(huán)口松解，腹腔內(nèi)置入針線縫合內(nèi)環(huán)切開處后再行鉤針法疝環(huán)閉合術。

鉤針法疝環(huán)閉合：采用自制的鉗夾式疝環(huán)閉合鉤針(專利號：ZL201720930862.3)[6]。確認疝環(huán)口，用鉤針夾持4號慕絲線于病變側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處刺入，腔鏡腸鉗夾持內(nèi)環(huán)最堅韌處(腹橫筋膜外突形成的卵圓形裂隙外緣)于12點方向?qū)㈤]合針刺入腹腔，于6點鐘方向腸鉗夾持內(nèi)環(huán)下緣最堅韌處自內(nèi)向外刺穿，使線環(huán)一端留于腹腔，另一端于腹腔外。于原切口同方向刺入閉合針，同法夾持內(nèi)環(huán)最堅韌部分于1點、5點刺穿內(nèi)環(huán)口，閉合針鉤出腹腔內(nèi)7號絲線另一端，于腹壁針孔內(nèi)打結。再次同法用腸鉗輔助下于12點、6點用閉合針鉤出絲線一端，于11點、8點刺穿內(nèi)環(huán)口，鉤針鉤出絲線另一端，于腹壁針孔內(nèi)打結。繼續(xù)折疊一根4號絲線放入腹腔，將鉤針于原切口同方向刺入，從內(nèi)環(huán)口12點方向開始順時針在腹膜前間隙潛行，于5點處將閉合針針頭刺破腹膜，穿入腹腔，將4號絲線一端鉤出腹腔，繼續(xù)同方向于腹壁針孔刺入鉤針，12點方向開始逆時針在腹膜前潛行于7點處用鉤針刺破腹膜，穿入腹腔，閉合針鉤出腹腔內(nèi)另一端絲線，于腹壁針孔內(nèi)打結(術中注意保護腹壁下血管及精索、子宮圓韌帶，避免將其損傷、結扎)，結扎閉合內(nèi)環(huán)口，緊貼線結剪除多余結扎線。檢查輸精管及精索血管完好無張力，內(nèi)環(huán)口關閉完全。

術中全程仔細觀察判斷嵌頓腸管的活性，如腸管血運良好，或經(jīng)溫鹽水浸泡后腸管恢復活性，則單純行鉤針法疝環(huán)閉合術；如確定腸管已壞死，則在行鉤針法疝環(huán)閉合術后取壞死小腸的相應部位輔助小切口約4 cm拖出壞死小腸切除、端端吻合術。

2 結果

手術均成功完成，無中轉(zhuǎn)開放手術。探查見嵌頓疝內(nèi)容物為小腸28例，網(wǎng)膜6例，腸管合并網(wǎng)膜12例。31例麻醉后手法復位或腸鉗輔助后還納疝內(nèi)容物，嵌頓腸管及網(wǎng)膜無壞死，單純行鉤針法疝環(huán)閉合術；15例腹腔鏡下切開內(nèi)環(huán)口松解后復位疝內(nèi)容物，其中10例嵌頓腸管及網(wǎng)膜無壞死，縫合內(nèi)環(huán)切開處后行鉤針法疝環(huán)閉合術，5例嵌頓腸管壞死，縫合內(nèi)環(huán)切開處行鉤針法疝環(huán)閉合術后輔助小切口行壞死小腸切除、端端吻合術。3例發(fā)現(xiàn)無癥狀的隱匿疝，同時行對側(cè)鉤針法疝環(huán)閉合術。手術時間11～53 min，(30.5±19.8)min，出血量<20 ml，術后1～3 d進食，均于術后第1天下床活動，住院2～5 d。術后血清腫2例(4.3%)，經(jīng)局部穿刺治愈，均無出血、切口感染、并發(fā)癥發(fā)生，腸切除吻合者均未出現(xiàn)遲發(fā)性腸穿孔、腸吻合口漏、吻合口出血。46例隨訪9～36個月，平均20.6月，均無慢性疼痛、醫(yī)源性隱睪或睪丸萎縮等。1例(2.2%)術后3個月復發(fā)，行完全腹膜外腹腔鏡疝修補術。

3 討論

腹股溝嵌頓疝是普外科常見急腹癥，需積極手術[7]。腹股溝嵌頓疝會引起腸管壁充血水腫，甚至缺血壞死，腸管壁通透性增加，腸屏障破壞，導致腸道內(nèi)菌群移位，容易發(fā)生術后感染[8]。臨床上一直在嘗試應用無張力修補術治療腹股溝嵌頓疝[9]，但術后補片感染的風險無法避免，有修補失敗、被迫再次手術取出補片的風險。我國成人腹股溝疝診療指南(2014年版)[4]對嵌頓疝行急診手術亦不推薦使用材料，對有污染可能的手術，不推薦使用不吸收材料進行修補。傳統(tǒng)開放修補術后復發(fā)率較高[10]。

近年來，隨著腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡探查在嵌頓疝中應用越來越多。一般腹腔鏡腹股溝疝囊高位結扎術僅適用于小兒斜疝及沒有后壁缺損的成人隱匿性疝，是一種不徹底的疝修補術，對腹股溝疝的應用主張一期行腹腔鏡疝囊高位結扎，二期行腹腔鏡無張力疝修補術[11]。

鑒于目前腔鏡手術存在的問題，我們在成人腹股溝嵌頓疝的治療中，使用自制疝鉤針行腹腔鏡疝環(huán)閉合術，先行嵌頓疝內(nèi)容物還納，若嵌頓小腸或網(wǎng)膜還納困難，則松解狹窄疝環(huán)再還納疝內(nèi)容物，并行內(nèi)環(huán)口松解術，在腹腔鏡下腹腔內(nèi)置入針線縫合內(nèi)環(huán)切開處，再行鉤針法疝環(huán)閉合術。以疝鉤針夾持普通慕絲線經(jīng)腹股溝內(nèi)環(huán)體表投影處穿刺，多點穿刺予以結扎，最后再將內(nèi)環(huán)口腹膜高位結扎，每次穿刺腹壁保持進出線在同一路徑，確保內(nèi)環(huán)口閉合可靠，不植入材料。手術每次刺入鉤針時選擇同方向，接近內(nèi)環(huán)口時選擇合適位置刺入腹腔，可避免結扎時形成夾角將髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)損傷，內(nèi)環(huán)口周邊的血管、腹壁下血管、精索血管、輸精管等在可視下均不易造成損傷，且內(nèi)環(huán)口較韌，組織重疊交叉結扎，以減少復發(fā)。即使復發(fā)，由于腹腔內(nèi)結構未破壞，亦不增加手術操作的難度。本組1例術后3個月復發(fā)，行完全腹膜外腹腔鏡疝修補術。

腹腔鏡下鉤針法疝環(huán)閉合術在嵌頓疝的治療中可以更好地觀察和判斷嵌頓內(nèi)容物的血運情況，嵌頓內(nèi)容物多以小腸為主，尤其是已經(jīng)還納入腹腔的內(nèi)容物，不會漏診腸壞死。如須行腸切除，可在疝環(huán)閉合術后行輔助小切口腸切除、吻合術，因為切口小，切口不與腹腔滲液接觸，并且可以充分地進行腹腔沖洗吸引，減少切口感染。由于腹腔鏡手術良好的視野方便探查腸管，且腹腔相對封閉[12]，術后疼痛輕，下床活動早，減少術后腸粘連。同時有利于發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝[13]。

本術式應注意以下事項：①病程較長且術中松解疝環(huán)后疝內(nèi)容物仍不能還納時，應及時中轉(zhuǎn)開腹手術，切不可暴力牽拉造成腸管破裂；②有腹腔手術史可能存在嚴重粘連，伴有嚴重的心肺等內(nèi)科疾病，不能耐受全麻，嵌頓時間>8 h，或腸梗阻嚴重，明確存在腸管穿孔、嚴重腹膜炎者不建議選擇此術式；③女性患者股疝嵌頓易損傷血管神經(jīng)，不推薦此術式；④術中需多次穿刺夾住或者勾出慕絲線后于腹壁外結扎，每次穿刺腹壁保持進出線在同一路徑，確保內(nèi)環(huán)口閉合可靠。

總之，鉤針法腹腔鏡腹股溝疝環(huán)閉合術適合急診腹股溝嵌頓疝的治療，能夠做到滿意的疝環(huán)閉合，效果可靠，且方法簡單合理，易于掌握，可作為成人腹股溝嵌頓疝的另一可供選擇術式。