莊紅艷，王艷梅，朱 虹，房 萌，劉 杰，趙 爽，李 雪，薛春苗#（1.首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院藥事部，國家精神心理疾病臨床醫(yī)學研究中心，精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室，北京 100088；2.首都醫(yī)科大學人腦保護高精尖創(chuàng)新中心，北京 100069；.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院藥學部，北京 100700）

新型冠狀病毒感染的肺炎臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、乏力和干咳；重癥患者多在發(fā)病1 周后出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，部分患者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克等危重癥。世界衛(wèi)生組織將該疾病、病毒分別命名為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）、嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 型（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。 國家采取各種措施控制疫情蔓延，大力推薦中醫(yī)藥用于醫(yī)學觀察期、臨床治療期等各個時期。 在臨床分型方面，患者主要分為輕型、普通型、重型和危重型。 西藥治療一般以抗病毒藥和抗菌藥物治療為主。 中醫(yī)認為，呼吸道病毒感染性疾病屬于“外感熱病”范疇，從漢代張仲景所著《傷寒論》到清代溫病醫(yī)家的醫(yī)學著作中，均記載了相當多的有效方藥，很多方劑通過現(xiàn)代工藝研制成中成藥，在臨床中發(fā)揮著舉足輕重的作用。 中成藥在防治嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）以及全球爆發(fā)性甲型H1N1 流行性感冒中發(fā)揮了重要作用［1］。 由于COVID-19 屬于中醫(yī)“疫病”范疇，根據(jù)病情、氣候特點及患者體質(zhì)等情況采取中醫(yī)辨證論治，開展中醫(yī)治療尤為重要。 中醫(yī)治療選藥方面，根據(jù)國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡稱第七版方案），醫(yī)學觀察期患者以金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）及疏風解毒膠囊（顆粒）等治療為主。 臨床治療期輕型及普通型以專家推薦中藥處方為主。 中藥注射劑具有起效快、作用強等特點，在治療很多危重疾病方面都有較大的優(yōu)勢［2］。 對于臨床治療期重型、危重型COVID-19 患者，除中藥推薦處方外，中藥注射劑如喜炎平注射液、血必凈注射液、參附注射液及生脈注射液等也可發(fā)揮重要的治療作用。 本文將詳細分析第七版方案中推薦的部分中藥注射劑的臨床應用要點及藥學監(jiān)護點，促進臨床合理用藥。

1 喜炎平注射液

喜炎平注射液中的主要有效成分為穿心蓮內(nèi)酯總磺化物。 該藥具有清熱止咳、解毒止痢的作用，用于治療上呼吸道感染、病毒性肺炎、支氣管炎和扁桃體炎等疾病，具有較好的療效［3］。

1.1 臨床應用要點

喜炎平注射液在臨床上用于風熱郁肺證、毒熱閉肺證及痰熱郁肺證等證型的病毒性肺炎。 現(xiàn)代研究結果表明，喜炎平注射液具有較為廣譜的抗病毒作用，尤其對腺病毒、多種流感病毒及呼吸道合胞病毒等具有滅活作用［4-5］。 此外，該藥還具有顯著的解熱、抗炎及鎮(zhèn)靜等作用，可提高外周血中白細胞及中性粒細胞計數(shù)，增強巨噬細胞的吞噬功能，提高血清中溶菌酶的含量，增強細胞免疫功能。 喜炎平注射液還能舒張和緩解平滑肌而起到鎮(zhèn)咳作用［6］。

1.2 臨床應用評價

多項臨床研究結果表明，喜炎平注射液在治療成人、兒童等不同年齡段患者病毒性肺炎方面具有較好的臨床療效，且安全性較高，推薦用于臨床治療病毒性肺炎。 齊蕊涵等［7］對喜炎平注射液治療成人病毒性肺炎開展了系統(tǒng)性評價研究，分析其臨床有效性和安全性，共納入了5 個隨機研究，臨床研究結果表明，該藥能提高痊愈率；另外2 個研究報告了該藥可改善咳嗽及肺部臨床體征；系統(tǒng)評價結果顯示，該藥可改善治療效果，提高臨床痊愈率。 孫榮金等［8］對28 例兒童病毒性肺炎患者開展研究，探討喜炎平注射液的治療效果，采用利巴韋林注射液作為對照藥物，結果提示，在治療小兒病毒性肺炎方面，喜炎平注射液在發(fā)熱消失時間、咳嗽消失時間及肺部臨床體征消失時間等方面均較利巴韋林注射液具有更好的治療效果。 白濤敏等［9］對123 例病毒性肺炎患兒開展療效研究，以利巴韋林注射液作為對照組，結果表明，采用喜炎平注射液治療的患兒退熱、咳嗽及咳痰等癥狀消失時間明顯縮短，提示喜炎平注射液用于病毒性肺炎的療效顯著。

2 血必凈注射液

血必凈注射液是王金達教授以清代名醫(yī)王清任“血府逐瘀湯”為基礎開發(fā)而成的中藥注射劑［10］。 該藥在“菌毒炎并治”及“三證三法”的辨證原則及理論指導下開發(fā)而成［11-13］；其主要有效成分為紅花、赤芍、川芎、丹參和當歸，具有化瘀解毒的作用［14-15］。

2.1 臨床應用要點

血必凈注射液在臨床上主要用于治療溫熱病，用于由溫熱病邪侵襲人體所致的發(fā)熱、喘促、心悸、煩躁、口渴、尿黃赤、舌紅、脈數(shù)以及全身炎癥反應綜合征等見上述證候者［16］。 現(xiàn)代研究結果表明，血必凈注射液具有抗炎、抗凝血和保護臟器等功能。 血必凈注射液可降低肝、肺組織中腫瘤壞死因子α蛋白水平，升高血漿纖維蛋白原含量等［17］。

2.2 臨床應用評價

多項臨床研究結果表明，血必凈注射液在臨床中聯(lián)合其他藥物使用，對病毒性肺炎具有良好的改善作用，可促進患者早日康復，在該領域疾病的治療中具有很好的推廣價值。 李衍生等［18］研究了重癥病毒性肺炎患者使用血必凈注射液的臨床療效，將134 例患者分為兩組，其中常規(guī)組患者給予抗病毒藥、人免疫球蛋白治療，聯(lián)合組患者在上述藥物基礎上加用血必凈注射液，結果顯示，聯(lián)合組患者的臨床有效率顯著高于常規(guī)組，且治療后的免疫球蛋白G、免疫球蛋白M 水平明顯高于常規(guī)組，白細胞介素2 水平明顯低于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明聯(lián)合血必凈注射液治療可提高臨床療效。 吳會玲等［19］對92 例重癥病毒性肺炎患者開展臨床研究，將患者分為對照組和治療組，對照組患者給予人免疫球蛋白，治療組患者在對照組基礎上聯(lián)合應用血必凈注射液，結果顯示，治療組患者總有效率顯著高于對照組，兩組的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），血必凈注射液可較好地改善臨床癥狀和炎癥因子水平。 景森［20］對300 例患者開展研究，分析血必凈注射液與人免疫球蛋白聯(lián)合治療重癥病毒性肺炎的臨床療效，結果顯示，聯(lián)合應用血必凈注射液可顯著提高治療總有效率，臨床療效顯著，并可降低炎癥因子水平。

3 參附注射液

參附注射液的主要成分為紅參、附片，該藥具有回陽救逆、益氣固脫的功效，用于陽氣暴脫的厥脫證等，也可用于陽虛或氣虛所致的驚悸、怔忡和喘咳等［21］。 現(xiàn)代藥理研究結果表明，參附注射液具有抗休克、抗心力衰竭和對再灌注損傷具有保護作用等［22］。

3.1 臨床應用要點

參附注射液在臨床上主要用于脫證、心悸及喘證等。 其用于治療脫證由陽氣暴脫所致者，癥見猝然昏仆、不知人事，或伴四肢逆冷、息弱、汗出、舌淡苔白和脈微弱；以及感染性、失液性及失血性休克見上述證候者。 其所治療的心悸主要為心陽氣虛、心神不安所致，癥見畏寒肢冷、動則喘促、心慌不安，或一發(fā)即止，或持續(xù)不絕，舌淡苔白、脈沉細。 其所治療的喘證主要為心氣不足、陽虛欲脫所致，癥見呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不得平臥，口唇發(fā)紺，而成喘脫，舌暗淡，脈細數(shù)或微弱［23］。

3.2 臨床應用評價

參附湯具有回陽救逆、益氣固脫的作用，是治療厥證的首選藥。 參附注射液可用于厥脫等危重證，其在治療休克、心力衰竭等急重癥醫(yī)學領域廣泛應用。 臨床上聯(lián)合應用參附注射液，對病毒性肺炎具有良好的改善作用，可促進患者早日康復，在該領域疾病的治療中具有很好的推廣價值。 樊文惠等［24］設計隨機對照試驗，探討參附注射液用于心源性休克的療效，治療組患者在常規(guī)治療基礎上加用參附注射液，結果顯示，治療組患者的總有效率為83.33%，高于對照組，用藥過程中未見皮疹等不良反應，表明參附注射液可改善臨床癥狀、降低死亡率，是臨床上治療心源性休克的有效中藥。 梁偉偉［25］通過回顧性分析方法，將患者分為參附注射液組和對照組，考察參附注射液對失血性休克患者凝血功能的影響，結果表明，該藥能改善相關患者的凝血功能，糾正機體凝血功能紊亂。 石瑩等［26］通過隨機對照試驗，探討參附注射液對失血性休克患者的影響，結果表明，參附注射液可改善失血性休克患者的組織缺氧情況，減少紅細胞輸注量，且可改善患者凝血功能，減少輸血相關的并發(fā)癥。 耿小茵等［27］對60 例充血性心力衰竭患者開展研究，結果顯示，參附注射液治療組與常規(guī)治療組患者總有效率的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；聯(lián)合應用參附注射液對各項檢測指標具有明顯的改善作用，且治療過程中未見明顯的不良反應。 肖寧等［28］對60 例頑固性心力衰竭患者開展臨床觀察，結果顯示，大劑量參附注射液治療組患者的總有效率為76.67%，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；大劑量參附注射液治療組患者相關治療指標明顯改善，且改善程度較對照組更優(yōu)。 李洪雷［29］對參附注射液用于心力衰竭進行系統(tǒng)分析，結果顯示，參附注射液聯(lián)合常規(guī)藥物的治療效果較單純使用常規(guī)藥物治療更佳，總有效率更高。

4 生脈注射液

生脈注射液的主要有效成分為紅參、麥冬和五味子，具有益氣養(yǎng)陰、復脈固脫的功效，用于氣陰兩虛所致的脫證、心悸和胸痹，癥見心悸氣短、四肢厥冷、面白汗出和脈微細，以及休克、心肌梗死等見上述證候者［30-31］。

4.1 臨床應用要點

生脈注射液在臨床上主要用于厥脫、心悸和胸痹等。 其用于因氣陰兩虛而致厥脫者，癥見心悸、氣短、面色無華或面色潮紅、煩躁、口渴、小便短少、四肢厥冷、大汗淋漓、舌紅少苔和脈細數(shù)或至數(shù)不勻。 其用于心悸因氣陰兩虛而致，癥見心悸、怔忡、胸悶氣短、面色不華或面色潮紅、頭暈、自汗或盜汗、舌紅苔少和脈細數(shù)或至數(shù)不勻。 其用于胸痹因氣陰兩虛而致，癥見胸悶或心痛陣作、心悸、氣短、頭暈、乏力、失眠、舌偏紅和脈細或結代，以及冠心病心絞痛、心肌梗死見上述證候者等。 現(xiàn)代藥理學研究結果表明，生脈注射液具有抗心肌缺血、抗休克、抗心肌損傷和保護心功能等作用［2］。

4.2 臨床應用評價

生脈注射液具有益氣養(yǎng)陰、復脈固脫的作用，常用于治療氣陰兩虧、脈虛欲脫等急重癥。 生脈注射液療效確切，廣泛用于中西醫(yī)危急重癥的治療。 倪玲美等［32］對50 例充血性心力衰竭患者開展臨床研究，對照組患者予以常規(guī)治療，觀察組患者在對照組基礎上予以生脈注射液，結果顯示，觀察組患者的總有效率為89.3%，明顯高于對照組的77.3%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；提示生脈注射液具有正性肌力作用，可改善心肌供血，改善心律失常。 李公一［33］對63例住院心源性休克患者開展臨床研究，治療組患者在對照組治療的基礎上加用生脈注射液，結果顯示，治療組患者的總有效率為84.3%，對照組患者的總有效率為54.8%，兩組的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；表明生脈注射液在較短和長時間內(nèi)均能增加心肌收縮力，改善心功能。 何德英等［34］對35 例慢性心力衰竭患者開展研究，治療組患者加用生脈注射液，結果表明，聯(lián)合應用生脈注射液可有效改善患者的心功能，包括每搏輸出量、心臟指數(shù)和射血分數(shù)等臨床指標，可有效降低患者臨床病死率。

5 臨床合理用藥及藥學監(jiān)護策略

5.1 監(jiān)護嚴格掌握功能主治的情況

臨床使用中藥注射劑的過程中，必須堅持辨證施治，對癥用藥。 臨床醫(yī)師應充分了解藥物的功能與主治，嚴格掌握藥品適應證。 “辨病”用藥應與“辨證”用藥相結合，既要“辨病”，也要“辨證”。 在循證醫(yī)學證據(jù)不確切時，禁止超說明書功效主治使用中藥注射劑［35］。

5.2 監(jiān)護用法、用量及療程

應嚴格按照藥品說明書規(guī)定的用法、用量給藥，應按照推薦劑量應用，不得超劑量應用。 嚴格滴注速度管理，應根據(jù)患者年齡、病情及藥物性質(zhì)等調(diào)節(jié)滴注速度。 謹慎選擇溶劑，臨床應用時應嚴格按照藥品說明書推薦的溶劑，在沒有確切的循證醫(yī)學證據(jù)支持時，不得使用藥品說明書以外的溶劑。 超療程使用中藥注射劑應有依據(jù)，并在病程記錄中有明確記載。

5.3 監(jiān)護聯(lián)合用藥情況

中藥注射劑一般不得與其他藥品混合使用，與其他注射劑聯(lián)合應用時，應有一定的間隔時間，更換藥物時應使用間隔液進行沖管［36］。 如確需聯(lián)合其他藥品時，醫(yī)護人員應謹慎考慮其他藥物與中藥注射劑的時間間隔以及藥物相互作用等因素。

5.4 監(jiān)護患者過敏史

醫(yī)師、護士在給患者用藥前需仔細詢問其過敏史，包括食物過敏史、藥物過敏史、過敏性疾病史或家族過敏史，對過敏體質(zhì)者應權衡利弊慎用，必要時應先做皮試［37］。 如使用穿心蓮內(nèi)酯類注射劑曾發(fā)生過敏反應的患者應禁止使用喜炎平注射液。 過敏體質(zhì)患者（對其他藥品或物質(zhì)產(chǎn)生過敏反應的患者）應謹慎用藥，如需用藥，應在用藥過程中對患者進行密切監(jiān)測［38］。

5.5 監(jiān)護患者不良反應

由于中藥注射劑成分復雜，其中很多成分尚未經(jīng)過嚴格的藥理學、毒理學評價，藥物直接進入靜脈，將很容易引起嚴重的不良反應。 注射劑在使用過程中可能出現(xiàn)不良反應，臨床醫(yī)護人員應在用藥期間密切觀察，特別是開始用藥至用藥30 min，發(fā)現(xiàn)異常應及時停用中藥注射劑，立即判定不良事件的性質(zhì)和程度，并適時采取救治措施。 及時評價患者的用藥風險，對于藥品說明書以外的不良反應更應關注、及時報告，提高醫(yī)師、護士對相關反應的警覺性。 臨床用藥應遵循“能口服不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不輸液”的原則，盡量避免中藥注射劑的不良反應發(fā)生［39］。

5.6 監(jiān)護特殊人群用藥

特殊人群應慎重使用中藥注射劑，如老年、兒童和肝腎功能異?；颊叩?。 首次使用的患者也應謹慎。 長期使用的患者，每個療程之間要有一定的時間間隔［40］。 兒童使用中藥注射劑時，應根據(jù)不同年齡階段兒童的生理特點，兼顧有效性和安全性，并根據(jù)兒童年齡和體質(zhì)量選擇相應劑量。 妊娠期婦女應慎重使用中藥注射劑，應選擇對胎兒無損害的中藥注射劑。 特殊人群在使用中藥注射液時，應根據(jù)中藥注射劑的治療效果，盡量縮短用藥療程，及時減量或停藥［41］。