吳海蘭,冉青珍

(1.江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院,江西 贛州341400;2.廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州510000)

陰部神經(jīng)痛是發(fā)生于會陰部神經(jīng)支配區(qū)域的燒灼樣、電擊樣、針刺樣疼痛,是典型的神經(jīng)病理性疼痛[1]。女性常表現(xiàn)為陰道、陰唇、陰阜和陰蒂部位疼痛。疼痛和感覺異?？刹案构蓽蠀^(qū)、大腿內(nèi)側區(qū)、臀部和腹部。陰部神經(jīng)痛可能由于陰部神經(jīng)受到卡壓、神經(jīng)炎癥所致,也可能是盆腔神經(jīng)疼痛泛化波及陰部神經(jīng)所致。

冉青珍主任,廣東省中醫(yī)院主任中醫(yī)師,碩士研究生導師,國醫(yī)大師路志正及國家級名老中醫(yī)李維賢學術繼承人,善于運用中醫(yī)理論辨證論治各種婦科疑難雜癥。本文介紹冉青珍主任治療陰部神經(jīng)痛2例。

1 案例介紹

案例1：患者,女,32歲,2019年4月19日初診。主訴：腹股溝及大腿內(nèi)側疼痛半年?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)2019年3月29日。近1年因工作不順辭職在家待業(yè),半年前出現(xiàn)大腿根部酸痛,牽及大腿內(nèi)側至膝,經(jīng)行前后腹股溝及大腿內(nèi)側疼痛加重,小腹酸脹,伴腹瀉,怕冷。刻下癥：口干苦,情緒低落,脅肋胃脘悶脹,時有吞酸,畏寒怕冷,大便偏溏,尿清,舌淡,苔薄白,脈弦遲而沉取無力。已婚育。婦檢：外陰已婚型,陰道暢,宮頸柱狀上皮輕度外移,子宮前位,飽滿,右側附件未見異常,左側增厚壓痛,后穹窿可觸及觸痛性結節(jié)。既往無特殊病史,無藥物過敏史。西醫(yī)診斷：女性盆腔炎;盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。中醫(yī)診斷：陰戶痛(肝陽虛,寒熱錯雜)。采用烏梅丸治療。藥物組成：烏梅15 g,細辛3 g,桂枝10 g,黃連片5 g,黃柏5 g,當歸15 g,人參片10 g(另煎兌服),熟附片5 g(先煎),花椒5 g,干姜10 g,絡石藤15 g,鹿銜草15 g,威靈仙10 g。水煎服,共7劑。2019年6月5日二診：經(jīng)行時大腿根部酸痛明顯好轉(zhuǎn)。近期又有反復,末次月經(jīng)2019年5月24日,經(jīng)血黏稠,下腹墜脹痛,畏寒怕冷,熱敷則腹痛略有緩解。腹股溝及雙大腿內(nèi)側麻木疼痛,痛處不移,伴下肢沉重,惡心作悶欲嘔,經(jīng)前乳房脹痛?？滔掳Y：神情憂郁,腹股溝及大腿內(nèi)側酸脹麻木疼痛,下肢沉重,納呆,大便偏軟,舌淡胖,苔白厚,脈弦滑。采用逍遙丸治療。藥物組成：當歸15 g,酒白芍15 g,白術15 g,柴胡10 g,茯苓20 g,干姜5 g,薄荷5 g(后下),炙甘草5 g,芥子5 g,皂角刺10 g,法半夏10 g,僵蠶10 g。水煎服,共7劑。2019年6月14日三診：服上方下肢沉重好轉(zhuǎn),胃納好轉(zhuǎn),仍有腹股溝麻木疼痛,程度減輕,少腹冷痛,腹脹,畏寒怕冷,大便偏軟,舌淡,苔薄白,脈沉弦遲。采用烏梅丸合暖肝煎治療。藥物組成：烏梅15 g,細辛3 g,桂枝10 g,黃連片5 g,黃柏5 g,當歸15 g,人參片10 g(另煎兌服),熟附片5 g(先煎),花椒5 g,干姜10 g,小茴香10 g,沉香5 g,烏藥10 g,枸杞子15 g,蒼術10 g。水煎服,共7劑。2019年7月31日四診：末次月經(jīng)2019年7月25日。經(jīng)前略有大腿內(nèi)側不適,無腹股溝痛,經(jīng)后疼痛消失?？滔掳Y：無腹股溝及下肢內(nèi)側麻木疼痛,胃納一般,神疲乏力,入睡稍難,時有夢,大便偏軟,日行1次,舌淡齒痕,苔薄白,脈沉細。采用歸脾丸治療。藥物組成：麩炒白術20 g,黃芪20 g,酸棗仁15 g,木香5 g,炙甘草5 g,當歸10 g,制遠志5 g,黨參片20 g,茯苓15 g,佩蘭10 g,陳皮10 g。水煎服,共7劑。

按語：患者因工作不順導致肝氣郁滯,厥陰氣機不暢,故肝經(jīng)循行之大腿根部酸痛,牽及大腿內(nèi)側至膝,經(jīng)行氣血下注沖任,氣機壅滯加重,故腹股溝及大腿內(nèi)側疼痛加重,小腹酸脹?；颊吒斡羧站没?灼傷津液,故口苦口干,上焦熱盛。肝主疏泄,肝氣郁滯,木旺克土,胃氣不降反逆,脾氣不升反降,則出現(xiàn)脅肋胃脘悶脹,時有吞酸、腹瀉。患者經(jīng)行前后腹股溝及大腿內(nèi)側疼痛加重,小腹酸脹、畏寒、怕冷、少腹冷痛、脈弦遲而沉取無力為肝陽虛、肝經(jīng)虛寒的表現(xiàn)。故初診辨證為肝陽虛,寒熱錯雜證。病機涉及肝陽虛,肝失疏泄,上熱下寒,木旺克土,脾胃失和,擬烏梅丸以疏肝瀉火,暖臟祛寒。烏梅丸主治蛔厥證和下利證(“久利”),因其見于《傷寒雜病論》之厥陰病篇,故認為本方為治療厥陰病的方劑。本方以酸平之烏梅為君,厥陰屬肝,酸補肝體,而烏梅酸味最強,甚符厥陰之需。蜀椒、細辛為臣,可暖臟祛寒。附子、干姜、桂枝辛熱加強暖臟祛寒之力。黃連、黃柏苦味瀉火以養(yǎng)肝。人參、當歸補養(yǎng)氣血、扶助正氣,與桂枝合用,養(yǎng)血通脈,調(diào)和陰陽,共為佐藥,加絡石藤、鹿銜草、威靈仙以舒筋活絡。服藥7劑后,經(jīng)行時大腿根部酸痛明顯好轉(zhuǎn),口苦口干等郁火之象已消,但仍有惡心作悶欲嘔、經(jīng)前乳房脹痛、下腹墜脹痛、納呆、大便偏軟等肝郁脾虛之象。脾虛生痰,痰凝于血脈則經(jīng)血黏稠,痰濁重著下沉,故下肢沉重。舌淡胖、苔白厚、脈弦滑為肝郁脾虛痰凝之象。此時其主要病機為肝郁脾虛,脾虛生痰,故二診以逍遙丸以疏肝健脾,加芥子豁痰利氣、通絡止痛,皂角刺、半夏、僵蠶化痰燥濕。三診患者下肢沉重好轉(zhuǎn),胃納好轉(zhuǎn),表明脾虛痰凝癥狀好轉(zhuǎn),仍有腹股溝麻木疼痛,程度減輕,仍有少腹冷痛、腹脹、畏寒怕冷等,臟寒之象仍較明顯,故以烏梅丸加暖肝煎以溫補肝腎、行氣止痛。四診患者經(jīng)前略有大腿內(nèi)側不適,無腹股溝痛,經(jīng)后疼痛消失,伴有神疲乏力、入睡稍難、時有夢、大便偏軟,舌淡有齒痕,苔薄白,脈沉細,故以歸脾丸補益心脾以善后。

案例2：患者,女,18歲,2019年1月29日初診。主訴：經(jīng)行腹痛、會陰痛3個月?；颊?1歲初潮,月經(jīng)規(guī)律,素無明顯痛經(jīng)。近3個月于月經(jīng)前后出現(xiàn)陰阜、會陰痛,以刺痛、脹痛為主,疼痛發(fā)作持續(xù)不止,伴小腹脹痛,怕冷,欲嘔,頭暈?；颊邽楦呷龑W生,癥狀嚴重影響學習,服止痛藥幾乎無效。末次月經(jīng)2019年1月7日,經(jīng)前1周出現(xiàn)會陰痛,持續(xù)至月經(jīng)干凈后3 d,曾多次就診于廣州市各大醫(yī)院婦產(chǎn)科。婦科B超示：子宮附件未見異常。肛診未見異常。外院僅給予止痛藥口服,療效不佳?？滔掳Y：雙少腹隱隱墜脹痛,帶下不多,食納差,疼痛影響入睡,大便偏軟不成形,時有腹脹,小便正常,表情憂慮,舌淡暗,苔薄白,脈細弦。未婚,否認性生活史。既往無高血壓病、糖尿病、肝炎、結核及手術史,既往無藥物過敏史。西醫(yī)診斷：痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：陰戶痛(肝脾氣滯)。給予逍遙散加減治療。藥物組成：當歸15 g,酒白芍15 g,麩炒白術15 g,柴胡10 g,茯苓20 g,干姜10 g,薄荷5 g(后下),炙甘草5 g,延胡索10 g,川楝子10 g,荔枝核10 g,橘核10 g。水煎服,共7劑。2019年2月3日二診：患者感輕微陰阜、會陰痛,以刺痛、脹痛為主,伴小腹脹痛,怕冷,無惡心欲嘔,無頭暈。在前診基礎上加香附15 g,干益母草15 g。水煎服,共7劑。2019年7月24日因經(jīng)行腹痛復診：服前診2019年1月29日藥方數(shù)月,會陰疼痛完全好轉(zhuǎn),數(shù)月未發(fā)作會陰痛及小腹痛,未再因會陰痛及小腹痛影響學習。末次月經(jīng)2019年7月21日,本次月經(jīng)適逢高考結束,經(jīng)前經(jīng)期失于生活自律,有飲寒涼史。經(jīng)期輕微腹痛,無會陰痛,因準備赴外地讀大學,擔心癥狀反復,遂復診繼續(xù)調(diào)養(yǎng)。

按語：患者為學生,平素學習壓力大,情志不遂,發(fā)為肝郁,肝氣郁滯,厥陰氣機不暢,不通則痛,故外陰及少腹疼痛,且疼痛以脹痛為主,因其疼痛部位私密,久治不愈,肝郁日增,必有郁結,故出現(xiàn)刺痛。肝木克土,以致脾虛,故食納差,大便偏軟不成形;肝脾氣滯,故時有腹脹;脾虛氣陷,宗筋弛縱,而致少腹隱隱墜脹痛;肝脾氣滯,陽氣不達,故怕冷;舌淡暗,苔薄白,脈細弦皆為肝郁脾虛、氣機不暢之象。辨證為肝脾氣滯證,擬逍遙散加減以疏肝解郁、養(yǎng)血健脾。逍遙散出自宋代《太平惠民和劑局方》。其中柴胡為君,疏肝解郁,使肝氣條達。白芍、當歸為臣,白芍酸苦微寒,可養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急;當歸甘辛苦溫,可養(yǎng)血和血,且氣香可理氣;歸、芍與柴胡同用,補肝體而助肝用,使血和則肝和,血充則肝柔。白術、茯苓、甘草健脾益氣,使營血生化有源。薄荷疏散郁遏之氣,透達肝經(jīng)郁熱。患者怕冷、欲嘔,故以干姜代替煨生姜以增溫中降逆之效,且干姜辛散達郁,柴胡兼為肝經(jīng)引經(jīng)藥。加延胡索、川楝子、荔枝核、橘核以行氣散結止痛。二診正值經(jīng)前,故于前方基礎上加香附、益母草以疏泄,使經(jīng)行順暢,避免經(jīng)行不暢致氣滯加劇。

2 討論

本文2例患者主要表現(xiàn)為外陰疼痛,相當于古籍中“陰戶痛”“吊陰痛”,中醫(yī)診斷為陰戶痛,依據(jù)其疼痛部位、疼痛特點屬于西醫(yī)陰部神經(jīng)痛。目前主要治療方法包括藥物療法、物理治療、陰部神經(jīng)阻滯、外科神經(jīng)手術解壓及脊髓電刺激等。關于外陰疼痛病證之論述,首見隋·巢元方《諸病源候論》：“陰痛之病,由胞絡傷損,致臟虛受風邪……其風邪乘氣沖擊而痛者,無瘡,但疼痛而已?！薄芭K氣宿虛,因產(chǎn)風邪乘于陰,邪與血氣相搏,在其腠理,故令痛;血氣為邪所壅痞,故腫也。”“腎氣虛損,為風邪所侵,邪氣流入于腎經(jīng),與陰氣相擊,真邪交爭,故令陰痛。但冷者唯痛,夾熱則腫。其湯熨針石,別有正方,補養(yǎng)宜導?！敝赋鲫幫吹牟∫蛴邪j損傷、子臟虛、腎虛,以致風邪乘虛入侵經(jīng)脈,邪氣與血氣相搏,正邪交爭而發(fā)病,并提出治療以補養(yǎng)宣導為法,為后世論治本病提供重要的理論依據(jù)?！杜泼匾分姓撌隽恕敖?jīng)來吊陰痛”的病名及證治：“經(jīng)來吊陰痛不可忍。此癥有兩條筋,從陰吊至兩乳疼痛,身上發(fā)熱,服川楝湯二帖即安。”提出吊陰痛是由肝經(jīng)不疏所致,故用疏肝養(yǎng)肝之法治之。《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈,起于大趾叢毛之際,上循足跗上廉,去內(nèi)踝一寸,上踝八寸,交出太陰之后,上腘內(nèi)廉,循股陰,入毛中,過陰器,抵小腹,夾胃,屬肝?！蓖怅幖瓣帒裟俗诮钏壑?沖任與足三陰經(jīng)均循此而過。肝主筋,足厥陰肝經(jīng)繞陰器,故陰痛發(fā)生與肝關系尤為密切。女子自覺陰中或陰戶作痛,或陰器時時抽掣疼痛,甚至牽引少腹,上連兩乳,而局部無明顯異常病變者,謂之陰痛,亦稱“陰戶痛”“吊陰痛”[2]。

肝主筋,前陰者,宗筋之所聚也,陰部神經(jīng)痛發(fā)病機制與肝有重要關系。烏梅丸可疏肝瀉火、暖臟祛寒,逍遙丸可疏肝解郁、養(yǎng)血健脾,兩者皆從肝論治,切中病機,療效顯著。由于陰部神經(jīng)痛沒有針對性的檢查手段以明確診斷,因而也沒有切實有效的西醫(yī)治療方案,長時間的疼痛對患者身體及心理造成雙重折磨,就診時常合并抑郁或焦慮狀態(tài)。對病情遷延的陰部神經(jīng)痛患者,心理治療應作為必要的輔助治療。臨床觀察和實驗研究表明,逍遙散具有確切的抗抑郁作用[3]。烏梅丸有顯著的止痛作用,拆方研究發(fā)現(xiàn),溫熱組藥物為該方發(fā)揮止痛作用的主要藥物,補益組藥物有輕微的止痛作用,寒熱并用的配伍方式并沒有降低該方的鎮(zhèn)痛作用[4]。冉青珍主任指出,2例患者皆因情志變化導致肝臟疏泄異常,厥陰經(jīng)脈不通致陰部疼痛,疼痛日久患者情志愈加抑郁,其病位在肝,同時伴有寒熱不同,同病臟腑不同,故選方不同,但最終可達疏泄肝氣的目的,使疼痛減輕,抑郁或焦慮亦減輕,疼痛逐漸消失。辨清病位,切中病機,為取得良好療效的基礎,冉青珍主任將治肝的思路貫穿于本病治療始終,隨癥加減,故而達到標本兼治的目的。