李 玲，王莘智

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410007)

腰痛多因感受外邪、內(nèi)傷或跌撲損傷導(dǎo)致腰部經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，或因氣血虧虛失于濡養(yǎng)，不榮則痛，引起腰部疼痛不適。腰痛為風(fēng)濕科常見(jiàn)病，如強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腰椎病等疾病。王莘智系湖南中醫(yī)藥大學(xué)風(fēng)濕科主任醫(yī)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生導(dǎo)師。王莘智教授長(zhǎng)期從事風(fēng)濕免疫疾病的臨床科研工作，運(yùn)用中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)介紹其運(yùn)用五積散治療腰痛驗(yàn)案2則。

1 驗(yàn)案舉隅

案例1：患者，女，54歲，初診：2019年1月29日。主訴：反復(fù)腰部疼痛1年余。現(xiàn)病史：患者1年前因勞累后出現(xiàn)腰部疼痛，以酸痛為主，受涼后加重，不能久坐，經(jīng)休息、熱敷后疼痛稍緩解，自覺(jué)疲倦、乏力感，陰雨天時(shí)癥狀加重，平素畏寒，無(wú)晨起加重感，無(wú)雙下肢麻木，形體偏胖，食欲不振，時(shí)感腹脹，二便調(diào)，夜寐可，舌淡苔白膩，脈沉緩。輔助檢查示：血常規(guī)、肝功能、腎功能、風(fēng)濕全項(xiàng)、紅細(xì)胞沉降率均未見(jiàn)異常；腰椎正側(cè)位片：腰椎退行性變，L3～L4椎間盤(pán)病變。西醫(yī)診斷：腰椎病。中醫(yī)診斷：腰痛(寒濕證)。治以散寒止痛，化痰除濕。方以五積散加減治療。方藥組成：麻黃6g(先煎)，川芎10g，茯苓15g，當(dāng)歸10g，肉桂6g，白芍15g，半夏10g，陳皮10g，防風(fēng)6g，蒼術(shù)10g，桔梗6g，白芷10g，桑寄生10g，厚樸10g，干姜6g，炙甘草10g。14劑，每日1劑，水煎，分兩次溫服。囑患者避風(fēng)寒，忌食生冷刺激食物。2019年2月15日二診?；颊哐摧^前緩解，但遇寒后仍有隱痛感，食欲欠佳，腹脹，無(wú)腹痛，夜寐可，二便調(diào)，舌淡紅苔白，脈沉緩。上方去麻黃，加神曲10g。7劑，每日1劑，水煎，分兩次溫服。2019年2月26日三診?；颊吲加醒矗泛Y狀較前好轉(zhuǎn)，食欲可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈沉。繼續(xù)予以上方7劑鞏固治療，囑患者注意休息，避免勞累，避風(fēng)寒，暢情志，慎食生冷刺激食物，適度運(yùn)動(dòng)，不適隨診。

按語(yǔ)：《素問(wèn)·脈要精微論》云：“腰著，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將疲也。”提示腰痛的病位在腎。該患者因勞累后引起腰痛，平素畏寒，乃寒濕入侵，留于腰部，致經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛?！毒霸廊珪?shū)·腰痛》：“遇陰雨天或久坐而重者，濕也；遇諸寒而痛，或喜暖而惡寒者，寒也?！被颊卟∏檩^長(zhǎng)，寒濕之邪易傷腎之陽(yáng)氣，腎陽(yáng)不足，溫煦失司，寒邪外襲，致經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，用五積散散寒祛濕止痛。五積散出自《仙授理傷續(xù)斷秘方》，又名“催生湯”“異功五積散”“熟料五積散”，后被《太平惠民和劑局方》收錄，原方由麻黃、白芷、當(dāng)歸、川芎、芍藥、茯苓、陳皮、半夏、肉桂、枳殼、蒼術(shù)、干姜、桔梗、厚樸、甘草15味藥物組成，具有解表溫里、順氣化痰、活血消癥等作用?！夺t(yī)方集解》云：“為解表溫中除濕之劑，去痰消痞調(diào)經(jīng)之方也，一方統(tǒng)治多病，唯活法者變而通之?！蔽宸e散整體藥性偏于辛溫發(fā)散，為推陳致新而設(shè)，非為純虛證而設(shè)，祛在里之寒，興溫外之衛(wèi)。然表里寒熱，全賴營(yíng)衛(wèi)氣血流通，故以諸血藥續(xù)其營(yíng)血，以氣藥調(diào)營(yíng)衛(wèi)，又以溫中燥濕于其中，則氣血和利，筋節(jié)舒展，無(wú)寒濕痰積之漸，有暖陽(yáng)溫營(yíng)之續(xù)。方中麻黃、桂枝宣衛(wèi)散寒；肉桂、當(dāng)歸、川芎、芍藥和血養(yǎng)營(yíng)；陳皮、茯苓、桔梗、枳殼理氣；干姜、半夏、蒼術(shù)、厚樸燥濕化痰。全方馭氣血，溫陽(yáng)氣，和衛(wèi)氣，祛寒濕。故本方為實(shí)證夾虛而設(shè)，純虛之人忌之，有火之人絕之，而濕痰有寒之人最宜之。本方又名異功五積散，是以異功散上逐五積，清·張璐《傷寒緒論》言：“此方本平胃為主，參以二陳，專主內(nèi)傷生冷；又合桂枝、麻黃，但少杏仁，故兼治外感寒邪；加以四物去地，而合甘草、干姜，為治血中受寒之圣藥……桂、苓、甘、術(shù)換蒼術(shù)以滌飲散邪，使飲半從表散；內(nèi)藏小半夏茯苓湯，令未盡之飲乃從小便而驅(qū)之。古人以消食必先滌飲，發(fā)散必用辛溫，此雖類集十余方而不嫌繁雜者，得辛溫散邪之大旨也。”《醫(yī)方集解》云：“本方能散寒積、食積、氣積、血積、痰積，故名五積。”五積散以散寒解表為主，主治寒積。

案例2：患者，男，30歲，初診：2019年2月19日。主訴：腰骶部疼痛不適1年余，復(fù)發(fā)加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，彎腰受限，夜間休息時(shí)疼痛明顯，翻身困難，經(jīng)活動(dòng)后可緩解，自覺(jué)疲倦、乏力，遇寒后癥狀加重，自行服用“芬必得”止痛治療，癥狀可稍緩解，無(wú)雙下肢麻木，無(wú)間歇性跛行，患者未予以重視，未行系統(tǒng)診療；1個(gè)月前，患者自覺(jué)腰骶部疼痛加重，食欲、夜寐欠佳，大便偏稀不成形，小便正常，舌淡紅苔白膩，脈弦。輔助檢查示：血常規(guī)、肝功能、腎功能、風(fēng)濕免疫功能均未見(jiàn)明顯異常；人類白細(xì)胞抗原 HLA-B27(＋)；紅細(xì)胞沉降率：65mm/h；腰椎正側(cè)位片示：腰椎及骶髂關(guān)節(jié)改變，考慮強(qiáng)直性脊柱炎；骶髂關(guān)節(jié)CT示：強(qiáng)直性脊柱炎，建議進(jìn)一步檢查。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂，腎虛督寒證。治療采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療。西醫(yī)治療：口服塞來(lái)昔布膠囊，每次1粒，每日1次；口服柳氮磺嘧啶腸溶片，每次2片，每日2次。中醫(yī)治以補(bǔ)腎強(qiáng)督，散寒止痛，方用五積散加減治療。方藥組成：黨參片15g，蒼術(shù)12g，杜仲15g，續(xù)斷片15g，淫羊藿15g，補(bǔ)骨脂10g，茯苓12g，當(dāng)歸10g，厚樸10g，麻黃5g(先煎)，干姜6g，肉桂6g，白芍10g，半夏10g，陳皮10g，防風(fēng)6g，桔梗6g，白芷10g，炙甘草10g。20劑，每日1劑，每服用5d后停藥2d，水煎服，分兩次溫服。偏血瘀者，加桃仁、紅花等活血化瘀，舒筋通脈；偏于濕熱者，去麻黃、白芷，加薏苡仁、蒼術(shù)、黃柏清利濕熱；偏于腎虛者，加杜仲、寄生、淫羊藿、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎益精。囑患者少食辛辣、生冷刺激之物，規(guī)律用藥，每月復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、血沉。2019年3月26日二診：患者腰部疼痛較前緩解，夜間時(shí)有腰部隱痛，畏寒，夜寐可，食欲欠佳，大便仍不成形，時(shí)有腹瀉，小便正常，舌淡紅苔白膩，脈弦。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未見(jiàn)異常，紅細(xì)胞沉降率28mm/h。繼續(xù)維持原西醫(yī)治療方案；中醫(yī)治療在上方基礎(chǔ)上，去當(dāng)歸，補(bǔ)骨脂用至15g，肉桂用至10g。20劑，煎服法同前。2019年4月30日三診：患者腰背部偶有隱痛，活動(dòng)尚可，食欲、夜寐可，大便成形，小便正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率未見(jiàn)異常。繼續(xù)予以上方15劑鞏固治療，隔日1劑，水煎服，分兩次溫服。囑患者規(guī)律用藥，切勿自行停藥，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，定期復(fù)診。

按語(yǔ)：強(qiáng)直性脊柱炎是一種以侵犯中軸關(guān)節(jié)為主的慢性自身免疫性疾病，該病病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，致殘率較高。研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效優(yōu)于單純西藥治療[1]。中醫(yī)無(wú)強(qiáng)直性脊柱炎之說(shuō)，焦樹(shù)德教授認(rèn)為其屬中醫(yī)“大僂”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃大僂?！遍愋∑嫉萚2]提出大僂主要由腎督陽(yáng)氣不足，風(fēng)寒濕熱諸邪深侵腎督所致?；颊咂剿匚泛?，腰痛遇寒后加重，舌淡紅苔薄白，脈弦，此為腎督陽(yáng)氣不足，復(fù)加寒邪侵犯，致督脈阻滯，痹阻于脊柱，引起腰痛反復(fù)發(fā)作，活動(dòng)不利，故辨為腎虛督寒證。王莘智教授運(yùn)用五積散加減散寒祛濕，止痛強(qiáng)脊，加黨參補(bǔ)氣生津，杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、健筋骨，淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)祛濕，補(bǔ)骨脂溫脾補(bǔ)腎止瀉，肉桂散寒止痛、溫通經(jīng)脈。在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)藥治療可減少西藥引起的不良反應(yīng)，并增強(qiáng)臨床療效。研究表明，五積散在解熱、抗炎、止咳、祛痰、免疫調(diào)節(jié)、發(fā)汗等方面有明顯的治療作用[3-4]。

3 小結(jié)

風(fēng)濕疾病多因外感風(fēng)、寒、濕氣而成，病程較長(zhǎng)，且病情易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。王莘智教授認(rèn)為，五積散尤為適宜治療風(fēng)濕疾病，其雖配方藥物偏多，但配伍精妙，結(jié)合了二陳湯、苓桂術(shù)甘湯、四物湯等名方的功效。王莘智教授通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，靈活運(yùn)用五積散治療寒濕侵犯腎督之腰痛，認(rèn)為該方并非滿足寒、食、氣、血、痰五積才能使用，其對(duì)風(fēng)濕疾病中的寒濕腰痛證且非純虛之證者療效顯著。