時 樂，孫玲玲，指導老師：單兆偉

(1.江蘇省揚州市儀征市中醫(yī)院，江蘇 揚州211400；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京210029)

九香蟲，又名“黑兜蟲”“黑瓜蝽”“屁板蟲”“蜣螂蟲”等，為半翅目、蝽科昆蟲九香蟲的干燥全體。九香蟲主要含有脂肪、蛋白質、甲殼，其散發(fā)的特殊臭味主要成分是十三烷，含少量錳、鎂等微量元素，具有抗菌、抗氧化、抗凝血、抗?jié)?、抗疲勞等多種藥理活性，并有一定的抗癌作用[1-3]。中藥九香蟲味咸、性溫，入肝、腎、脾、胃經(jīng)，具有理氣止痛、溫中壯陽、活血化瘀、軟堅化積之功?！侗静菥V目》云：“治膈脘滯氣，脾腎虧損，壯元陽?！本貌○鲅竿凑哂弥?，無不取效。單兆偉教授是首批全國名中醫(yī)、全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會名譽主任委員。單兆偉教授臨證50余年，善治脾胃系統(tǒng)疑難病證。現(xiàn)總結單兆偉教授運用九香蟲治療脾胃病證的經(jīng)驗，并介紹其治療氣滯胃痛、血瘀胃痛和脅痛驗案3則。

1 氣滯胃痛

患者，女，37歲。2006年3月3日初診。主訴：胃痛1周?；颊?周前情緒激動后出現(xiàn)胃痛，服用“嗎叮啉、三九胃泰”等藥物，癥狀無明顯改善。既往有胃脘痛病史4年余，反復發(fā)作，每遇情志不遂加重，腹部超聲檢查示肝、膽、脾、胰均正常。胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎、十二指腸球炎?？淘\：胃脘疼痛，脹痛不止，食后尤甚，噯氣頻作，無泛酸，不思飲食，大便干結，舌淡紅，苔薄白，脈細弦。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛(肝胃不和證)。治以疏肝和胃，緩急定痛。方以四逆散、芍藥甘草湯加味合九香蟲治療。方藥組成：九香蟲6g，柴胡6g，香附10g，佛手10g，麩炒枳殼10g，炒白芍20g，甘草片5g，炒黃芩10g，仙鶴草15g，合歡皮10g，檳榔6g。水煎服，分早晚2次服用?；颊咦允龇?劑后疼痛大減，大便通暢。復診原方去檳榔，繼服4劑胃痛得休。

按語：氣滯胃痛多為肝木不舒、橫逆犯胃、胃氣郁滯、不通而痛所致，臨床表現(xiàn)為脘脅脹痛，時作時休，不思飲食，噯氣頻作等。《素問·六元正紀大論》云：“木郁之發(fā)，民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下?！敝委熥瘛澳居暨_之”原則，單兆偉教授常用四逆散或柴胡疏肝散酌加九香蟲、白芍、甘草治之，以達疏肝解郁、理氣和胃、緩急止痛之功。九香蟲適用于治療氣滯型胃痛，疼痛部位多在胃脘及兩脅，且痛易橫竄，痛無定處，呈陣發(fā)性。本案因情志因素誘發(fā)，肝木乘土，胃失和降，不通則痛。四逆散(柴胡、枳殼、白芍、甘草)為疏肝之要方，加香附、佛手增其疏肝止痛之力；芍藥甘草湯緩急止痛；柴胡配黃芩取小柴胡湯之義；仙鶴草、黃芩配伍清虛熱，涼血解毒，為治療胃病的常用藥對；合歡皮解郁；檳榔下氣通便；九香蟲善治“肝胃氣痛”。諸藥合用，共奏疏肝和胃，理氣止痛之功。

2 血瘀胃痛

患者，男，22歲。2008年7月8日初診。主訴：胃痛、便血3d。患者因勞累過度，飲食不規(guī)律出現(xiàn)胃脘疼痛，伴柏油樣大便3d，量中等，每日2次，未見嘔血，入院后采用中西藥止血治療1周，出血癥狀消失，但胃脘疼痛不減，空腹時癥狀尤甚。既往有十二指腸球部潰瘍、上消化道出血病史6年。胃鏡檢查示：十二指腸球部后壁可見1.2cm×0.8cm潰瘍?？淘\：胃脘疼痛，面黃少華，頭昏，四肢乏力，舌暗紅，苔薄白，脈細微澀。西醫(yī)診斷：十二指腸球部潰瘍。中醫(yī)診斷：胃脘痛(氣虛瘀血證)。治以益氣和胃，化瘀止痛，制酸護膜。方以四君子湯合芍藥甘草湯、烏及散化裁治療。方藥組成：太子參15g，麩炒白術10g，炒白芍20g，炙黃芪15g，炒黃芩10g，仙鶴草15g，白及10g，煅海螵蛸20g，九香蟲6g，延胡索10g，生甘草5g。水煎服，分早晚2次服用，并囑停用西藥?；颊叻?劑后胃脘痛明顯減輕，繼服5劑胃痛得休。上方加百合30g，當歸10g鞏固治療2個月，后以歸脾丸調理3個月。復查胃鏡示：十二指腸球部潰瘍(S1期)。

按語：血瘀胃痛臨床較為少見，常兼夾他證，或因氣滯、氣虛、陽虛、陰虛、食滯、濕熱、火郁等因素日久致瘀，符合葉天士“久痛入絡”之說。瘀血既是致痛之因，又是眾多致病因素之病理產(chǎn)物，臨證時，既要活血化瘀，又要祛除病因。單兆偉教授常用九香蟲、延胡索、蒲黃、五靈脂、刺猬皮等治療血瘀胃痛，其中九香蟲運用最多，可配伍白及、仙鶴草、三七等化瘀止血、活血止痛，起到止血不留瘀、化瘀不傷正的作用?！熬猛慈虢j”“久痛常虛”，消化性潰瘍出血后可見氣虛血瘀之胃痛。單兆偉教授認為，治療時先補其虛，用太子參、麩炒白術、炒白芍、黃芪、仙鶴草等補氣生血，稍用黃芩反佐，海螵蛸、白及護膜生肌，九香蟲其性走竄，可活血定痛。

3 脅痛

患者，男，34歲。2011年9月10日初診。主訴：左脅部隱痛3年?；颊?年前左脅部因撞擊出現(xiàn)疼痛，行X線片、B超檢查未發(fā)現(xiàn)骨折、內臟損傷等，外敷膏藥1周后好轉；然每至陰雨之時，出現(xiàn)左脅部隱痛，甚則不能轉側?？淘\：左脅部有輕微壓痛，無紅腫，無咳嗽，無發(fā)熱，舌質有紫斑，苔薄，脈細。西醫(yī)診斷：慢性肋軟骨炎。中醫(yī)診斷：脅痛(瘀血阻絡證)。治以活血通絡止痛。方擬血府逐瘀湯加九香蟲治之。方藥組成：桃仁10g，紅花5g，九香蟲6g，當歸10g，生地黃10g，川芎10g，桔梗6g，柴胡5g，炒枳殼10g，生甘草5g，炒白芍15g，桂枝5g，蒲黃8g(包煎)，五靈脂8g(包煎)。隨證加減治療2個月，病證而愈，隨訪1年未復發(fā)。

按：脅痛為一側或兩側脅肋部發(fā)生疼痛，主要與肝膽疾病或肋間神經(jīng)痛等有關。脅痛病因為肝氣郁結、瘀血、痰濕郁熱等，基本病機為氣滯不通，氣滯日久則瘀。治療以理氣和血、通絡止痛為原則。單兆偉教授每以九香蟲配伍蒲黃、五靈脂、延胡索、柴胡、枳殼、八月札、丹參、降香、川楝子等行氣活血止痛，并加白芍、當歸柔肝養(yǎng)血之品，以防伐肝動血傷陰之弊。本案患者外傷后脅痛，實內有瘀血，瘀為陰邪，滯阻絡脈不通而痛。瘀血在胸脅，以血府逐瘀湯主之。方以桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、蒲黃、五靈脂等活血通絡；配桔梗、柴胡、枳殼理氣止痛；芍藥、甘草緩急止痛。然本案患者瘀血日久，上述藥物溫化之力較弱，加用九香蟲溫陽止痛，引諸藥直達病所，配伍溫陽之桂枝，更體現(xiàn)其“理胸膈之凝滯、氣血雙宣”之妙。

4 小結

單兆偉教授運用九香蟲治療脾胃病之痛證主要運用于肝郁、氣滯、血瘀證，取其走竄之力，辨證特點為痛有定處，或如針刺，呈陣發(fā)性，部位局限于胃脘部或脅肋部。九香蟲藥性溫燥，凡肝膽火升、陰虛內熱者需慎用。