郭 睿， 周曉燕， 趙 梅， 殷國(guó)民， 賈 偉， 李 剛

犬咬傷可導(dǎo)致軟組織損傷，由于犬口腔內(nèi)細(xì)菌含量較高，咬傷后易引起傷口化膿性感染，形成蜂窩織炎，致皮下、筋膜下和肌間等處的疏松結(jié)締組織的彌漫性化膿性炎癥，嚴(yán)重者可危及生命[1]。本院微生物實(shí)驗(yàn)室于2019年2月6日從犬咬傷患者傷口分泌物中同時(shí)分離出動(dòng)物潰瘍伯杰菌、羊鏈球菌和口腔巴斯德菌3種臨床罕見菌株，并對(duì)目前國(guó)內(nèi)外以上3種菌株感染案例報(bào)道進(jìn)行匯總，以提高對(duì)3種菌株及其感染特征的認(rèn)識(shí)，為臨床診斷及治療提供參考。

1 臨床資料

患者男，3歲。因“左手背犬咬傷后軟組織缺損3 d”于2019年2月2日收住寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院燒傷整形美容科。入院前3 d不慎被犬咬傷左手背，立即就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予破傷風(fēng)抗毒素、狂犬疫苗注射后簡(jiǎn)單清創(chuàng)、換藥包扎治療，為求進(jìn)一步診治，就診本院，入院測(cè)體溫36.6 ℃，脈搏100次/min，呼吸20次/ min，查白細(xì)胞 9.08×109/L，中性粒細(xì)胞占比0.236，淋巴細(xì)胞占比0.664；血清總蛋白56.4 g/L、白蛋白33.1 g/L。左手背可見面積約2.0 cm×1.0 cm皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，達(dá)深筋膜層，重度污染，可見少量黑色膿性分泌物，創(chuàng)面周邊發(fā)紅，未見明顯活動(dòng)性出血，無(wú)菌棉拭子取新鮮膿性分泌物行一般細(xì)菌培養(yǎng)鑒定，鑒定結(jié)果為動(dòng)物潰瘍伯杰菌、羊鏈球菌和口腔巴斯德菌，暫給予頭孢他啶1 g，2次/d，靜脈滴注抗感染治療2 d，后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為阿莫西林-克拉維酸鉀0.6 g，1次/8 h，靜脈滴注抗感染治療5 d，復(fù)查白細(xì)胞11.87×109/L，中性粒細(xì)胞占比0.434，淋巴細(xì)胞占比0.484，血清總蛋白57.7 g/L、白蛋白34.4 g/ L，傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性，行“左手背清創(chuàng)術(shù)+腹部取皮術(shù)+自體全厚皮移植術(shù)”，術(shù)后繼續(xù)原方案抗感染治療，術(shù)后創(chuàng)口敷料包扎整潔，未見明顯滲出，2月15日好轉(zhuǎn)出院。病程中，患者神清，精神可，飲食睡眠良好，未出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等不適，否認(rèn)高血壓、糖尿病及傳染病史。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

無(wú)菌棉拭子取新鮮傷口分泌物，3 7 ℃、5%CO2培養(yǎng)24 h后，血平皿及顯微鏡下呈現(xiàn)三種不同菌落形態(tài)，基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）技術(shù)初步鑒定為動(dòng)物潰瘍伯杰菌、口腔巴斯德菌、羊鏈球菌，可信度為99.9%。采用分子生物學(xué)方法進(jìn)一步鑒定，動(dòng)物潰瘍伯杰菌與其標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC 43767序列對(duì)比同源性為97%；口腔巴斯德菌與標(biāo)準(zhǔn)菌株CCUG 17979同源性為99.17%；羊鏈球菌序列比對(duì)結(jié)果未分類鏈球菌，差異均大于5%。對(duì)所分離菌株行藥物敏感試驗(yàn)，紙片法（K-B法）測(cè)定抑菌圈直徑及微量肉湯稀釋法測(cè)定最低抑菌濃度（MIC）結(jié)果如下，動(dòng)物潰瘍伯杰菌：阿莫西林32 mm，氨芐西林-舒巴坦38 mm，頭孢噻肟32 mm，頭孢唑林32 mm，哌拉西林-他唑巴坦 40 mm，青霉素MIC＞32 mg/L，頭孢呋辛MIC≤0.38 mg/ L；口腔巴斯德菌：氨芐西林33 mm，阿莫西林32 mm，氯霉素32 mm，頭孢曲松38 mm，左氧氟沙星32 mm，甲氧芐啶-磺胺甲唑27 mm，四環(huán)素28 mm，紅霉素17 mm；羊鏈球菌：氨芐西林 MIC≤0.25 mg/ L，青霉素 MIC ≤0.38 mg/L，頭孢吡肟 25 mm，利奈唑胺21 mm，左氧氟沙星19 mm，萬(wàn)古霉素19 mm，頭孢曲松24 mm，紅霉素6 mm。目前，動(dòng)物潰瘍伯杰菌沒有明確的藥敏標(biāo)準(zhǔn)，但阿莫西林和頭孢菌素類藥物有抑菌圈，直徑均＞30 mm，根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，口腔巴斯德菌、羊鏈球菌均可判定為對(duì)青霉素類藥物（青霉素、氨芐西林）敏感。根據(jù)藥敏結(jié)果，給予患者阿莫西林-克拉維酸抗感染治療5 d，停抗生素后取傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。

3 討論

動(dòng)物咬傷傷口中通常存在多種微生物，部分來(lái)自外界環(huán)境，部分來(lái)自犬口腔的常駐菌，因此動(dòng)物咬傷后的感染往往是多菌性的，包括需氧菌和厭氧菌。據(jù)報(bào)道，至少有30種已知的病原微生物是通過貓或犬咬傷傳播的[4]。本案例從1例被犬咬傷的3歲男孩化膿性感染傷口分泌物中同時(shí)分離得到動(dòng)物潰瘍伯杰菌、口腔巴斯德菌和羊鏈球菌。羊鏈球菌歸鏈球菌屬，多引起動(dòng)物源性感染，未見關(guān)于人類感染的報(bào)道。研究表明羊鏈球菌對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑、美洛西林、頭孢曲松鈉敏感，對(duì)多西環(huán)素耐藥，該藥敏結(jié)果目前證明對(duì)感染動(dòng)物有效，但對(duì)人類感染是否同樣適用仍需要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步治療觀察[5]。

動(dòng)物潰瘍伯杰菌是一種罕見的人畜共患病病原體，存在于犬類或貓科動(dòng)物的鼻、口腔分泌物中[6]，該菌感染少見，報(bào)道中感染患者多繼發(fā)于犬類及貓科動(dòng)物咬傷或抓傷[7-8]，貓犬咬傷或長(zhǎng)期與動(dòng)物接觸可能不是動(dòng)物潰瘍伯杰菌唯一的傳播途徑[9-10]，但至今仍未得到證實(shí)。動(dòng)物潰瘍伯杰菌感染后臨床表現(xiàn)不一，患者多出現(xiàn)傷口化膿性感染，常伴發(fā)熱癥狀，小部分患者可見白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)升高，其中少數(shù)感染者還引起蜂窩織炎[6]、膿毒癥[7]、血流感染[9]等并發(fā)癥。大部分感染病例通過單純抗生素治療可控制感染，部分患者傷口感染較為嚴(yán)重，需通過手術(shù)方式清除膿腫。目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的抗菌藥物用于推薦治療伯杰菌屬感染，相關(guān)報(bào)道中提及β內(nèi)酰胺類藥物抗感染治療有效，常用抗菌藥物如阿莫西林-克拉維酸[6]、第三代頭孢菌素[7-8，11]，治療周期2～40 d。本例患者傷口出現(xiàn)嚴(yán)重缺損及化膿性感染，采用阿莫西林-克拉維酸抗感染聯(lián)合植皮手術(shù)治療，預(yù)后較好。

巴斯德菌屬為動(dòng)物病原菌，感染后可引起全身癥狀，如肺炎、腦膜炎、腦膿腫、腹膜炎等，為人畜共患病[12-13]。巴斯德菌屬?gòu)V泛寄生在野生動(dòng)物及貓犬類動(dòng)物的齒齦和鼻咽部，在貓或犬咬傷后感染癥狀發(fā)展迅速，傷后12～24 h 紅斑、腫脹、疼痛等局部癥狀明顯，易形成局部蜂窩織炎，發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等全身感染癥狀少見，發(fā)生率不到20%，發(fā)生后可累及骨、關(guān)節(jié)、血液和腦膜[1]。本案例從3歲男孩犬咬傷傷口膿性分泌物中分離得到口腔巴斯德菌，一般情況下治療多選用青霉素類或頭孢菌素類藥物，在藥物過敏等禁忌情況下，磺胺類、喹諾酮類藥物也可作為首選治療藥物[14]。近年來(lái)，隨著飼養(yǎng)寵物的家庭逐漸增多，從人類標(biāo)本中分離的巴斯德菌逐漸增多，臨床工作中易造成漏檢，究其原因，大多數(shù)巴斯德菌分離自有多種正常菌群混雜生長(zhǎng)的臨床標(biāo)本，導(dǎo)致生長(zhǎng)條件苛刻的巴斯德菌在血平皿上較難生長(zhǎng)，易造成漏檢[12]，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)可將MALDI-TOF MS技術(shù)作為口腔巴斯德菌屬的常規(guī)鑒定方法[15]。在我國(guó)每年也有大量患者因動(dòng)物咬傷就診，感染后果嚴(yán)重，臨床工作中應(yīng)高度重視。