李軒波

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱150036)

近年來，中國(guó)高血壓病的患病率總體呈上升趨勢(shì)[1]。原發(fā)性高血壓是不繼發(fā)于其他疾病，且難以找到確切病因，以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的疾病。由于血壓對(duì)血管壁造成的壓力長(zhǎng)期高于正常壓力，血管及心、腦、腎、眼等靶器官負(fù)荷過重，可形成各種損害[1]。根據(jù)心血管綜合風(fēng)險(xiǎn)分層，原發(fā)性高血壓可分為低、中、高及很高危4個(gè)層次[1]，其中低危和中危高血壓病患者的靶器官損害，可于早期觀察評(píng)估，或改善生活方式，及時(shí)給予糾正治療，可明顯改善血壓，甚至可以逆轉(zhuǎn)亞臨床靶器官損害情況。

吳春平教授，黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，第2批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，黑龍江省委保健委員會(huì)干部保健專家。吳春平教授從醫(yī)30余載，擅長(zhǎng)在八綱辨證和氣血津液辨證理論基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典方劑治療疾病。筆者有幸侍診于吳春平教授，收獲頗豐，現(xiàn)將吳春平教授治療原發(fā)性高血壓的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 原發(fā)性高血壓病因病機(jī)概覽

原發(fā)性高血壓起病隱匿，遺傳因素、年齡增長(zhǎng)、過度勞累、情志刺激、高鈉低鉀飲食、不良起居習(xí)慣、過量飲酒、吸煙及肥胖等都可誘發(fā)高血壓病。吳春平教授認(rèn)為原發(fā)性高血壓多由各種原因?qū)е職鈾C(jī)逆亂，氣與血并行于陽(yáng)，可將血壓變化看成機(jī)體的一種代償表現(xiàn)。“上”與“表”為陽(yáng)位，“火”與“風(fēng)”屬陽(yáng)性，“血”為陰，“氣”為陽(yáng)，氣血運(yùn)行有序，相互涵養(yǎng)，則氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，陰陽(yáng)沖和。一旦氣虛，或氣郁，或外感寒熱邪氣，或痰、濕、瘀病理產(chǎn)物等擾亂氣機(jī)，正氣夾精血行于脈道，邪氣欲入而正氣抗邪出表，故筋脈振振，氣血引動(dòng)，血壓升高。吳春平教授認(rèn)為原發(fā)性高血壓機(jī)常為虛實(shí)互見。

2 高血壓病治療重視辨證

原發(fā)性高血壓早期可能無癥狀或癥狀不明顯，且其癥狀的輕重程度與血壓升高水平并無正比關(guān)系[2]。高血壓病臨床多表現(xiàn)為頭暈頭脹、疲勞嗜睡、失眠心悸、頸項(xiàng)僵緊等，多數(shù)在清晨，或緊張、勞累后加重。中醫(yī)常根據(jù)證候特點(diǎn)診斷為“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”等疾病，臨床以氣虛血瘀、濕濁內(nèi)阻、陰虛陽(yáng)亢證型多見。

2.1 氣虛血瘀型 氣為血之帥，氣虛則鼓動(dòng)無力，久成血瘀。氣虛血瘀型原發(fā)性高血壓患者以神疲乏力、胸悶氣短為主要癥狀，常伴有頭暈、頭痛不甚，或伴心悸、胃痛、腹瀉、腰酸、耳鳴、尿頻等癥狀，舌質(zhì)暗淡，舌體胖大，或邊有齒痕，脈沉澀無力。此外，兼氣血兩虛者，可有視物模糊、脫發(fā)、貧血等癥狀。氣虛者以心氣虛、脾氣虛、腎氣虛多見，臨床應(yīng)結(jié)合臟腑辨證仔細(xì)甄別，抓住主要矛盾治療。氣虛血瘀型原發(fā)性高血壓以補(bǔ)氣活血、理氣下行為治則。吳春平教授多自擬補(bǔ)中益氣湯加減治療。方藥組成：黃芪30g，黨參片30g，當(dāng)歸15g，白術(shù)15g，陳皮10g，柴胡10g，川牛膝15g，桃仁15g，甘草片15g。全方以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)，黃芪用量大，一般30g左右，氣虛甚者可用至50g，以治氣血偏頗，陰陽(yáng)不和；升麻，柴胡為升藥，恐升提太過舍升麻，留柴胡，借柴胡疏肝理氣，與陳皮一升一降，平調(diào)氣機(jī)；牛膝逐血?dú)?，合桃仁活血，引血下行?/p>

2.2 濕濁內(nèi)阻型 濕濁內(nèi)阻型原發(fā)性高血壓患者多表現(xiàn)為眩暈、胸悶等癥狀，查體多為舌苔胖且膩，脈壓差＞40mm Hg(1mm Hg＝0.133kPa)。患者多因脾虛，脾氣不振，難以運(yùn)化水濕，素有胃熱，嗜食肥甘，食復(fù)傷脾導(dǎo)致濕熱相合，阻滯氣機(jī)，中氣不轉(zhuǎn)，升降失常；又因痰瘀相互為病，在辨證治療時(shí)應(yīng)以化痰、祛瘀為主。濕濁內(nèi)阻型原發(fā)性高血壓以健脾運(yùn)濕、化痰祛瘀、通腑降逆為治則。吳春平教授多以半夏白術(shù)天麻湯合三仁湯加減治療。方藥組成：法半夏15g，天麻20g，茯苓20g，陳皮15g，麩炒白術(shù)20g，桃仁15g，澤蘭15g，地龍15g，薏苡仁20g，厚樸15g，竹茹15g，甘草片15g。熱象明顯者，加黃連、牡丹皮、蓮子心以清熱，引火下行；濕象較重者，加白豆蔻、萊菔子、路路通、澤瀉以健脾化濕利濁。

2.3 陰虛陽(yáng)亢型 陰虛陽(yáng)亢型原發(fā)性高血壓患者多以舌紅少苔為辨證特點(diǎn)，多數(shù)脈壓差＞60mm Hg，系水不涵木，肝陽(yáng)上亢，或氣陰兩虛，兼心經(jīng)火熱。該病證多因情志因素誘發(fā)，可伴有中風(fēng)病史?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣?yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！蓖醣ⅲ骸瓣庩?yáng)相薄，氣血奔并。”治療時(shí)應(yīng)以滋陰潛陽(yáng)，育水涵木為主，佐清熱涼血，活血通絡(luò)。吳春平教授多以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯為基礎(chǔ)方治療。血熱或汗出多者，加玄參、知母；伴心悸失眠者，加丹參、酸棗仁、百合、首烏藤；頭痛嚴(yán)重者，加藁本、桃仁、川芎、僵蠶。

3 案例

患者，女，67歲，2019年6月20日初診。主訴：間斷性頭暈、頭脹2個(gè)月余，加重7d?，F(xiàn)病史：患者于2017年3月無明顯誘因出現(xiàn)頭痛癥狀，血壓偏高，經(jīng)醫(yī)院檢查診斷為原發(fā)性高血壓。既往服用苯磺酸氨氯地平片，每次1片，但血壓控制不穩(wěn)定，最高達(dá)166/110mm Hg。腔隙性腦梗死病史半年。患者7d前因勞累出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，氣短乏力癥狀，偶感頭部脹痛，夜間尤甚，晨起后眩暈加重?？滔掳Y：頭暈，頭脹，失眠，心悸，納可，小便頻而少，便秘，舌淡紅，暗無光澤，苔白，脈沉細(xì)無力。查血壓示：156/100mm Hg。心電示：ST-T段改變，電軸左偏。中醫(yī)診斷：眩暈，氣血兩虛兼血瘀型。中藥處方：黨參片30g，黃芪30g，當(dāng)歸30g，桃仁15g，丹參片20g，五味子15g，白芍15g，麥冬30g，麩炒白術(shù)15g，牛膝15g，天麻15g，柴胡15g，遠(yuǎn)志15g，柏子仁15g，炙甘草15g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚服用。囑患者服藥期間停用其他藥物。2019年6月27日二診：患者自述服藥后癥狀均有所減輕，心悸消失，伴眼干口燥，舌邊尖紅，脈沉細(xì)數(shù)。查血壓示：145/96mm Hg。前方去丹參，加牡丹皮20g，菊花10g，葛根15g，黃連片5g。7劑，服用方法同上。2019年7月4日三診：患者頭痛、心悸、失眠、尿頻等癥狀基本消失，頭暈偶作，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白轉(zhuǎn)潤(rùn)，脈沉。查血壓示：130/96mm Hg。中藥處方：黨參片30g，黃芪30g，當(dāng)歸30g，桃仁15g，木瓜15g，赤芍15g，熟地黃20g，地龍15g，川牛膝15g，炙甘草15g，僵蠶15g，天麻15g。7劑，服用方法同上。2019年7月11日四診：患者頭暈、乏力癥狀好轉(zhuǎn)，余癥基本消失。查血壓示：136/84mm Hg。7劑，服用方法同上。囑患者注意低鹽低脂飲食，忌煙、酒，戒熬夜，勞逸結(jié)合，適量運(yùn)動(dòng)。3個(gè)月后電話隨訪，患者血壓穩(wěn)定，頭暈、氣短未復(fù)作。

按語(yǔ)：患者年老體虛，因勞累后氣虛加重，致清陽(yáng)不升，濁氣不降，氣機(jī)失常?！鹅`樞·五亂》言：“清氣在陰，濁氣在陽(yáng)，營(yíng)氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干，亂于胸中，是謂大悗。故氣亂于心，則煩心密默，俯首靜伏……亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆。”氣血不足無以供心養(yǎng)神，則失眠、心悸；氣虛、氣化失常，則小便頻少、便秘。氣血兩虛兼血瘀型眩暈病，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血理氣。治療方藥在氣虛血瘀型原發(fā)性高血壓基礎(chǔ)方上去溫燥的陳皮，加生脈飲養(yǎng)陰益氣生血。丹參與天麻配伍，平肝兼活血；遠(yuǎn)志、柏子仁養(yǎng)神；白芍潤(rùn)腸通便?；颊呒韧星幌缎阅X死史，現(xiàn)頭痛加重、舌暗、脈沉，可推斷患者顱中仍有瘀血，故用桃仁、牛膝、丹參等引血下行，補(bǔ)而不滯。二診患者伴眼干口燥，舌邊尖紅，肝氣有余兼瘀久化熱，呈火熱上炎之象，故加黃連、牡丹皮、菊花清熱涼血，加葛根生津降壓。三診時(shí)患者熱去，用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減以通絡(luò)養(yǎng)陰平肝。瘀血祛，經(jīng)絡(luò)通，升降相持，陰守其位，陽(yáng)不妄浮而愈。

4 小結(jié)

吳春平教授認(rèn)為原發(fā)性高血壓病機(jī)根本在于氣機(jī)失調(diào)，情志因素、睡眠、寒熱等均為其刺激因素。在治療時(shí)，吳春平教授以調(diào)節(jié)氣機(jī)為要旨，主張氣血陰陽(yáng)辨證，以各型基礎(chǔ)方酌情加減治療，往往取效顯著。