周立文，王蘭娣

(甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730050)

重癥肺系疾病為臨床肺病科棘手問題，臨床表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥，稍動則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼翕動，喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，或兼見咳嗽，咳痰，大便稀溏或數(shù)日不下，小便少，脈沉無力或數(shù)急。該病多見于哮證、喘證、肺脹、肺痿等肺系疾病嚴重者，病因為久病肺虛，衛(wèi)外不固，六淫外邪侵襲肺衛(wèi)，致使病情誘發(fā)或加重；病理因素主要為痰濁、水飲、血瘀互結(jié)；病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實；病位在肺，與脾、腎、肝、心有關(guān)；治以溫陽補肺、降氣化痰、平喘化飲；方以黃芪四逆湯為基礎(chǔ)。

王蘭娣主任醫(yī)師，甘肅省中醫(yī)院肺病科中醫(yī)肺病技術(shù)指導(dǎo)，甘肅省名中醫(yī)，甘肅省衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)軍人才，甘肅省中醫(yī)藥研究院哮喘病研究所所長，第5批甘肅省師承教育指導(dǎo)老師，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會呼吸病專業(yè)委員會委員，中華醫(yī)學(xué)會甘肅呼吸分會委員，甘肅省中醫(yī)藥學(xué)會肺系病專業(yè)委員會主任委員，甘肅省中醫(yī)藥內(nèi)科學(xué)會委員。王蘭娣主任從事臨床工作近30年，博采眾長，學(xué)驗俱豐，臨證審慎，用藥嚴謹，治療重癥肺系疾病療效甚佳。本文介紹王蘭娣主任采用黃芪四逆湯治療重癥肺系疾病驗案及學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)分享如下。

1 病案舉隅

案例1：患者，男，55歲，2018年12月22日初診。主訴：喘息，胸悶，氣短，呼吸困難1d?，F(xiàn)病史：患者因天氣變化受涼后出現(xiàn)喘息、胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀，稍動則喘息不已，伴張口抬肩，鼻翼翕動，遂于我院治療。既往史：慢性阻塞性肺疾病及慢性肺源性心臟病病史4年余，平素以吸入舒利迭(沙美特羅替卡松粉吸入劑)、長期家庭氧療控制病情?？滔掳Y：喘息，胸悶，氣短，呼吸困難，稍動則喘息不已，張口抬肩，鼻翼翕動，夜間氣憋，胸悶難以入睡，全身酸困，乏力，咳嗽，咳痰，痰色白量少易咳，心悸，脘痞，面浮，下肢浮腫，食納差，夜寐差，小便量少，大便干，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉而數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ 型呼吸衰竭；慢性肺源性心臟??；心功能不全 Ⅳ 級。中醫(yī)診斷：肺脹，證屬肺腎氣虛、陽虛水泛、痰瘀互結(jié)。治以溫陽補肺、降氣化痰、平喘化飲。在西醫(yī)對癥治療基礎(chǔ)上予以黃芪四逆湯加減。方藥組成：生黃芪60g，桂枝10g，白術(shù)15g，防風(fēng)10g，蜜麻黃10g，苦杏仁10g，陳皮10g，連翹15g，藿香10g，蒼術(shù)10g，茯苓30g，砂仁10g(后下)，細辛5g，豬苓30g，厚樸10g，酒白芍30g，黑順片10g(先煎)，澤瀉20g，薤白15g，干姜10g，枳實10g，當(dāng)歸15g，五味子10g，炙甘草20g。水煎服，每日1劑，每次50mL，分早晚2次服用，共10劑?；颊叻幒蠛棉D(zhuǎn)出院，將黃芪四逆湯制成膏劑囑咐其繼續(xù)服用以鞏固療效，定期復(fù)診，病情控制平穩(wěn)。

案例2：患者，男，82歲，2019年3月15日初診。主訴：咳嗽，陣發(fā)性加劇，咳痰3d?，F(xiàn)病史：患者3d前因感受風(fēng)寒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、喘息、短氣等癥狀，遂于我院治療。既往史：“肺間質(zhì)纖維化、肺大泡”病史10余年。刻下癥：咳嗽，陣發(fā)性加劇，咳痰，痰色白量多，不易咳出，胸悶，氣短，喘息，氣急，短氣不足以息，活動后加重，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，食納差，夜寐差，小便量少，大便稀溏，舌質(zhì)紫暗，苔白滑，脈沉數(shù)。西醫(yī)診斷：間質(zhì)性肺疾病合并Ⅰ型呼吸衰竭，肺大泡。中醫(yī)診斷：肺痿，證屬肺腎氣虛、陽虛水泛、痰瘀互結(jié)。治以溫陽補肺、降氣化痰、平喘化飲。在西醫(yī)對癥治療基礎(chǔ)上予以黃芪四逆湯加減治療。方藥組成：生黃芪60g，桂枝10g，白術(shù)15g，防風(fēng)10g，蜜麻黃10g，苦杏仁10g，陳皮10g，連翹15g，藿香10g，干姜10g，蒼術(shù)10g，茯苓30g，砂仁10g(后下)，細辛5g，豬苓30g，厚樸10g，酒白芍30g，黑順片10g(先煎)，澤瀉20g，薤白15g，炙甘草20g。水煎服，每日1劑，每次50mL，分早晚2次服用，共7劑?；颊叻幒蠛棉D(zhuǎn)出院，將黃芪四逆湯制成膏劑囑咐患者繼續(xù)服用以鞏固療效，定期復(fù)診。

按語：兩例均為重癥肺系病證患者，因年老體弱，肺腎俱虛，衛(wèi)外不固，六淫外邪襲肺，肺氣宣降不利，肺氣上逆而致咳，氣機升降失常而致喘，久則肺虛加重，肺氣失常，見咳嗽、咳痰；助心行血，脾失健運，形成痰濁；肺脾兩虛，出現(xiàn)胸悶、氣短、咳痰、倦怠乏力；肺為氣之主，腎為氣之根，肺傷及腎，腎氣衰憊，攝納無權(quán)，則氣短不續(xù)，動則益甚；腎主水，腎陽衰微，則氣不化水，水邪泛溢則腫，凌心肺則喘咳、心悸；肺與心脈相通，助心行血，肺虛治節(jié)失職，則血行澀滯，循環(huán)不利，血瘀肺脈，肺氣壅塞更甚，造成血滯氣郁，肺病及心，見心悸、紫紺、水腫、舌質(zhì)紫暗；心陽根于命門真火，腎陽不振，進一步導(dǎo)致心腎陽衰，見肢冷、汗出如珠。感邪后正不勝邪而病益重，如此反復(fù)邪盛正虛，久則肺腎氣虛、陽虛水泛、痰瘀互結(jié)，促使肺脹、肺痿形成。方以黃芪四逆湯溫陽補肺、降氣化痰、平喘化飲。方中附子辛甘大熱，走而不守，溫陽補火，溫腎助陽；大劑量黃芪補益肺氣，健脾補中，益衛(wèi)固表，補氣生火，振奮一身之陽，為補中益氣要藥。附子配伍黃芪補腎助陽，使寒飲之邪難復(fù)，共為君藥；水利則氣機暢，茯苓、澤瀉、豬苓、蜜麻黃、桂枝、干姜、細辛、白術(shù)合五苓散之義，具有宣肺平喘、溫陽化氣利水，增強君藥辛溫發(fā)散的作用；水之制在脾，藿香、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、砂仁等燥濕健脾，蠲飲降濁，祛邪助補藥之力，共為臣藥。防風(fēng)、黃芪、白術(shù)益氣固表，取玉屏風(fēng)散之義；白芍味酸，配伍甘草酸甘化陰，使散中有收，不損傷肺之氣陰，防利水傷陰，杏仁、薤白調(diào)暢胸中氣機，連翹清肝散結(jié)、化痰消腫，緩和黃芪、附子之峻，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥。全方寓瀉于補，散中有收，開中有合，共奏溫補肺陽、止咳平喘之功。兩例患者雖病程長，病情重，但辨證用藥精當(dāng)，理法方藥甚合，故臨床療效甚佳。

王蘭娣主任認為，重癥肺系疾病患者因內(nèi)傷久咳、支飲、喘哮、肺癆等肺系慢性疾患，遷延失治，日久痰濁壅阻肺氣，氣機出入失常，導(dǎo)致肺虛；肺虛久病，衛(wèi)外不固，六淫外邪每易乘襲，而誘發(fā)或加重病情。病程中痰濁、水飲、血瘀互為影響和轉(zhuǎn)化。病機多屬標(biāo)實本虛。肺系疾病早期以痰濁為主，漸而痰瘀并重，并可見氣滯、水飲互結(jié)，后期痰瘀壅盛，正氣虛衰，氣虛及陽，病位在肺，累及脾、腎、心。重癥肺系疾病多病程纏綿，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，難以根治，尤其是老年患者，發(fā)病后若不及時控制，極易發(fā)生并發(fā)癥。哮病、喘證、肺脹、肺痿等重癥肺系病證，與西醫(yī)學(xué)中支氣管哮喘急性發(fā)作期重度、支氣管哮喘慢性持續(xù)期、慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期、慢性阻塞性肺疾病急性加重、間質(zhì)性肺疾病重癥、肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病、慢性呼吸衰竭等慢性重癥呼吸系統(tǒng)疾病類似。

2 小結(jié)

“異病同治”來源于《傷寒雜病論》[1]，指不同疾病出現(xiàn)相同或相近的病證時，可采用相同治法治療。上述案例肺脹、肺痿屬“異病”，但辨證均屬肺腎氣虛、陽虛水泛、痰瘀互結(jié)證，治以溫陽補肺、降氣化痰、平喘化飲為主，方以黃芪四逆湯，屬“同治”。西醫(yī)診斷不同，但其主要發(fā)病機制有相似之處，故西醫(yī)治療方法大致相同，主要以抗感染、消炎、舒張支氣管平滑肌、解痙平喘、祛痰為主要治療原則。王蘭娣主任強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，遵循中醫(yī)辨證施治原則，發(fā)揮中西醫(yī)治療優(yōu)勢。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“邪之所湊，其氣必虛?！薄罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！蓖跆m娣主任在臨證治療中以溫陽補肺、降氣化痰、平喘化飲為主，采用黃芪四逆湯加減治療。黃芪四逆湯為四逆湯、真武湯、五苓散、玉屏風(fēng)散、平胃散加減化裁而成，可溫陽補肺、降氣化痰、平喘化飲，又可補腎助陽、宣肺平喘、燥濕健脾、蠲飲降濁、化痰消腫。王蘭娣主任在黃芪四逆湯基礎(chǔ)上臨證加減用藥，辨證論治，并根據(jù)病情不同階段予以不同劑型治療，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的治療原則。鄭國華等[2]認為病有緩急、表里之分，須因病施治，對癥下藥，對劑型也有不同要求；同一藥物因劑型不同，給藥方式不同，會出現(xiàn)不同的藥理作用；合理的劑型可增加療效，減少不良反應(yīng)。因此，王蘭娣主任根據(jù)肺系疾病病情不同階段，使用相應(yīng)的劑型，在肺系病證重癥患者急性發(fā)作期或持續(xù)期多使用湯劑，可根據(jù)病情的變化隨證加減用藥、用量，湯劑吸收快、藥效發(fā)揮迅速，適用于病證較重或病情不穩(wěn)定的患者；膏劑(又稱煎膏、膏滋)體積小、含量高、便于攜帶、服用方便、口感好、有滋潤補益作用，適用于肺系病證重癥緩解期患者及慢性虛損性肺系疾病患者，可長期用藥。冬季宜用膏方，平?？捎脺珓?，治療期和鞏固期可并用。

王蘭娣主任以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，參考四逆湯的現(xiàn)代研究[3-4]，借鑒梁龍華等[5]對真武湯溫陽機制的研究，體會仲景用五苓散之深意，總結(jié)出臨床治療重癥肺系疾病應(yīng)以改善患者的臨床癥狀、增強患者自身免疫力為重點，以減少急性病證加重次數(shù)，降低病死率，提高患者的生活質(zhì)量。