蔣蓉 葛文霞 邵蓉

摘 要 目的：為提升我國制藥企業(yè)參與藥品患者援助項(xiàng)目意愿度、提高我國患者的用藥水平和創(chuàng)新藥品的可及性、充分揮發(fā)醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充作用提供借鑒。方法：通過對(duì)訪談結(jié)果進(jìn)行扎根理論分析提出制藥企業(yè)實(shí)施藥品患者援助項(xiàng)目影響因素的理論框架，通過對(duì)我國制藥企業(yè)內(nèi)了解或參與患者援助項(xiàng)目的人員進(jìn)行問卷調(diào)查對(duì)上述理論框架進(jìn)行實(shí)證研究，采用Smart PLS 3.0軟件基于偏最小二乘法的結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，分析不同因素對(duì)制藥企業(yè)參與患者援助項(xiàng)目意愿度的影響并提出相關(guān)建議。結(jié)果與結(jié)論：經(jīng)濟(jì)效益、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、社會(huì)效益、政策環(huán)境對(duì)制藥企業(yè)實(shí)施藥品患者援助項(xiàng)目的意愿度有顯著影響，其路徑系數(shù)分別為0.244（P<0.01）、0.236（P<0.01）、0.235（P<0.05）、0.228（P<0.01），而人力資源效益、合作單位對(duì)制藥企業(yè)實(shí)施藥品患者援助項(xiàng)目的意愿度無顯著影響（P>0.05）。經(jīng)濟(jì)效益符合企業(yè)以盈利為目的的本質(zhì)，影響程度最為密切，因而企業(yè)自身對(duì)藥品的定價(jià)策略和政府部門的稅收政策至關(guān)重要。參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)亦是企業(yè)參與患者援助項(xiàng)目的重要因素，越早實(shí)施患者援助，相關(guān)藥品就越有機(jī)會(huì)搶占更多市場(chǎng)。社會(huì)效益表現(xiàn)為降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高生活質(zhì)量、進(jìn)而促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，同時(shí)為企業(yè)樹立良好的社會(huì)形象，形成口碑效應(yīng)。政策環(huán)境一般包括法律環(huán)境和醫(yī)保政策，法律規(guī)定在一定程度上對(duì)制藥企業(yè)的捐贈(zèng)行為造成限制，但相應(yīng)的監(jiān)管措施仍必不可少。醫(yī)保政策與患者援助項(xiàng)目的設(shè)立與調(diào)整息息相關(guān)，醫(yī)保準(zhǔn)入與患者援助項(xiàng)目的銜接需要進(jìn)一步完善。因此，從企業(yè)角度，建議應(yīng)當(dāng)建立藥品患者援助項(xiàng)目成本與收益測(cè)算體系，拓寬項(xiàng)目的宣傳渠道并加大宣傳力度;從政府角度，建議應(yīng)當(dāng)加大捐贈(zèng)稅收優(yōu)惠，完善患者援助監(jiān)管體系，明確患者援助項(xiàng)目藥品的醫(yī)保準(zhǔn)入和調(diào)整規(guī)則，促進(jìn)制藥企業(yè)積極參與患者援助項(xiàng)目，以助力提高患者用藥水平及藥品可及性。

關(guān)鍵詞 患者援助項(xiàng)目;制藥企業(yè);行為意愿;基于偏最小二乘法的結(jié)構(gòu)方程模型

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To improve the willingness of chinese pharmaceutical enterprises to participate in drug patient assistance programs， improve the level of drug use and access to innovative drugs in China and fully evaporate the supplementary role of the medical security system. METHODS： Through grounded theoretical analysis of the interview results， the theoretical framework of the factors affecting the implementation of drug patient assistance programs by pharmaceutical companies was proposed. The above theoretical framework was empirically studied through questionnaire survey on the personnel who understood or participated in drug patient assistance program in Chinese pharmaceutical enterprises. Based on partial least squares structural equation model， Smart PLS 3.0 software was used for data processing to analyze the influence of different factors on the willingness of pharmaceutical companies to participate in drug patient assistance programs， and the relevant suggestions were put forward. RESULTS & CONCLUSIONS： Economic benefits， market competition， social benefits and policy environment have significants impacts on the willingness of pharmaceutical enterprises to implement drug patient assistance programs. The path coefficients were 0.244 （P<0.01）， 0.236 （P<0.01）， 0.235 （P<0.05）， 0.228 （P<0.01）. Human resource efficiency and cooperation unit have no significant effects on the willingness of pharmaceutical enterprises to implement drug patient assistance programs （P>0.05）. Economic benefits are in line with the nature of enterprises profit-making and have the most close influence. Therefore， the pricing strategy of drugs and the tax policies of government departments are very important for enterprises. Participation in market competition is also an important factor for enterprises to participate in patient assistance programs. The earlier the implementation of patient assistance， the more opportunities of relevant drugs will be to seize more markets. The social benefits manifest as reducing the economic burden of patients， improving the quality of life， and promoting the social and economic development. At the same time， enterprises have set up good social image and forms a word-of-mouth effect. The policy environment generally includes the legal environment and medical insurance policies. The legal provisions restrict the donations of pharmaceutical enterprises to a certain extent， but corresponding regulatory measures are still essential. Medical insurance policies are closely related to the establishment and adjustment of patient assistance programs， and the connection between medical insurance access and patient assistance programs needs to be further improved. Therefore， from the perspective of enterprises， it is recommended to establish a cost and benefit calculation system for drug patient assistance programs， and broaden the publicity channels and increase the publicity intensity of patient assistance programs. From the perspective of the government， it is recommended that tax incentives for donations should be increased， the patient assistance supervision system should be improved， the access and adjustment rules for the drugs of patient assistance programs in medical insurance list should be clarified， so as to promote pharmaceutical enterprises to actively participate in patient assistance programs and improve the drug use level and drug accessibility of patients.

KEYWORDS ? Patient assistance programs; Pharmaceutical enterprises; Behavioral willingness; PLS-SEM

2020年3月5日，中共中央和國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”[1]，并將慈善捐贈(zèng)作為多層次醫(yī)療保障體系的必要組成部分。其中，藥品患者援助，即業(yè)內(nèi)所稱的“慈善贈(zèng)藥”活動(dòng)，是最常見的慈善捐贈(zèng)方式之一，指由制藥企業(yè)向慈善組織捐贈(zèng)藥品，并向特定患者捐贈(zèng)藥品、以提高其用藥可及性的過程[2]。筆者查閱16家第三方組織的公開資料發(fā)現(xiàn)，自2003年瑞士Novartis公司首次在我國開展伊馬替尼（商品名：格列衛(wèi)）的患者援助項(xiàng)目以來，截至2020年2月，我國31個(gè)省區(qū)市累計(jì)開展152個(gè)援助項(xiàng)目，均為近年來上市的創(chuàng)新、高價(jià)藥品，在解決患者用藥費(fèi)用、提供用藥保障方面發(fā)揮了積極的作用。

然而，目前關(guān)于藥品患者援助項(xiàng)目的研究相對(duì)較少，尤其是從制藥企業(yè)決策行為角度，如何在眾多上市藥品中選擇實(shí)施援助項(xiàng)目的品種，哪些因素影響企業(yè)實(shí)施援助項(xiàng)目的積極性，如何更好地制定相關(guān)政策以鼓勵(lì)企業(yè)開展諸如此類的慈善捐贈(zèng)活動(dòng)，是當(dāng)前值得探討的問題。為此，本研究通過構(gòu)建制藥企業(yè)藥品患者援助項(xiàng)目影響因素模型并進(jìn)行實(shí)證調(diào)研，以期為提升我國制藥企業(yè)參與藥品患者援助項(xiàng)目意愿度、提高我國患者的用藥水平和創(chuàng)新藥品的可及性、充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充作用提供借鑒。

1 理論框架與模型構(gòu)建

現(xiàn)代行為經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，行為是人類對(duì)環(huán)境刺激所產(chǎn)生的內(nèi)在和外在反應(yīng)的總和，內(nèi)在動(dòng)機(jī)和外部因素共同影響人的行為。藥品患者援助項(xiàng)目作為一種捐贈(zèng)行為也是內(nèi)外部因素綜合作用的結(jié)果。相關(guān)研究表明，不同個(gè)體捐贈(zèng)行為的內(nèi)在動(dòng)機(jī)在“完全利他-完全利己”之間有不同傾向。對(duì)于企業(yè)而言，存在提高社會(huì)效益、善盡社會(huì)責(zé)任的利他動(dòng)機(jī)，也有稅賦減免、產(chǎn)品促銷等利己動(dòng)機(jī)[3-6]。外部影響因素主要包括企業(yè)屬性（行業(yè)屬性與特征[7-8]、企業(yè)規(guī)模與利潤(rùn)[9-10]等）和利益相關(guān)者[11]。對(duì)于藥品患者援助項(xiàng)目這一行為，由于制藥行業(yè)與公眾健康的密切關(guān)聯(lián)，相比其他行業(yè)受到更多的社會(huì)關(guān)注和監(jiān)督，承擔(dān)著更多的社會(huì)責(zé)任;同時(shí)，患者利益、第三方組織（基金會(huì)、行業(yè)協(xié)會(huì)等）、政策制度（法律、稅收、醫(yī)保等）也共同影響著制藥企業(yè)的捐贈(zèng)行為。

本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，對(duì)不同企業(yè)不同部門參與患者援助項(xiàng)目的員工進(jìn)行訪談，了解制藥企業(yè)在我國開展藥品患者援助項(xiàng)目的特點(diǎn)、目的、設(shè)計(jì)思路、項(xiàng)目調(diào)整原因、發(fā)展建議等。根據(jù)筆者對(duì)16家第三方組織公開資料的整理結(jié)果，本研究從參與患者援助項(xiàng)目3個(gè)以上的5家企業(yè)中選擇從事該項(xiàng)目的工作人員共計(jì)17名進(jìn)行訪談，采用扎根理論方法進(jìn)行質(zhì)性文本分析，以建立理論框架。扎根理論通過開放式、主軸式、選擇性三級(jí)編碼進(jìn)行文本分析，即提取概念合并歸納為范疇，厘清范疇之間的邏輯關(guān)系并抽象出主范疇，從主范疇中提煉出核心范疇并建立與主范疇之間的相互關(guān)系，最終構(gòu)建影響因素理論框架[12]。本研究首先通過開放式編碼形成“項(xiàng)目利潤(rùn)”“稅收優(yōu)惠”“醫(yī)保準(zhǔn)入”等20個(gè)范疇;其次經(jīng)過主軸式編碼對(duì)范疇抽象合并形成了“經(jīng)濟(jì)效益”“市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)”“社會(huì)效益”“人力資源效益”“合作單位”“政策環(huán)境”等6個(gè)主范疇;最終進(jìn)行選擇性編碼，提煉出“制藥企業(yè)實(shí)施藥品患者援助項(xiàng)目影響因素”這一核心范疇與主范疇之間的相互關(guān)系，構(gòu)建了相應(yīng)的理論框架，詳見圖1。

2 研究假設(shè)

根據(jù)制藥企業(yè)實(shí)施藥品患者援助項(xiàng)目影響因素理論框架，從經(jīng)濟(jì)效益、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、社會(huì)效益、人力資源效益、合作單位、政策環(huán)境等6個(gè)方面提出研究假設(shè)。

2.1 經(jīng)濟(jì)效益

經(jīng)濟(jì)效益是制藥企業(yè)生存發(fā)展的基礎(chǔ)。由于創(chuàng)新藥品價(jià)格高昂，導(dǎo)致患者可支付性差，嚴(yán)重影響了藥品的銷售，使企業(yè)無法獲得利潤(rùn)?；颊咴?xiàng)目通過買贈(zèng)方式，在減輕患者支付壓力的同時(shí)，可幫助制藥企業(yè)實(shí)現(xiàn)藥品銷售目的，滿足高價(jià)藥品的盈利需求?！洞壬品ā芬?guī)定，“自然人、法人和其他組織捐贈(zèng)財(cái)產(chǎn)用于慈善活動(dòng)的，依法享受稅收優(yōu)惠”[13]，可見，該項(xiàng)目可減少企業(yè)成本投入。若患者援助項(xiàng)目越能最大化實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品的經(jīng)濟(jì)效益，企業(yè)就越愿意開展。因此，本研究提出如下假設(shè)：

H1——患者援助項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益正向影響企業(yè)實(shí)施藥品患者援助項(xiàng)目的意愿。

2.2 市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)

患者援助項(xiàng)目是高價(jià)創(chuàng)新藥品參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的重要手段。通過參與患者援助項(xiàng)目，創(chuàng)新藥品能夠盡快占領(lǐng)市場(chǎng)，加快市場(chǎng)傳播速度。當(dāng)同類型藥品上市出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，面對(duì)高昂的價(jià)格，患者更傾向于使用開展患者援助項(xiàng)目的藥品。對(duì)于出現(xiàn)多個(gè)競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品的創(chuàng)新藥品，盡早參與患者援助項(xiàng)目能夠?qū)崿F(xiàn)較好的市場(chǎng)占領(lǐng)和推廣效果。因此，本研究提出如下假設(shè)：

H2——患者援助項(xiàng)目的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)正向影響企業(yè)實(shí)施藥品患者援助項(xiàng)目的意愿。

2.3 社會(huì)效益

慈善捐贈(zèng)是體現(xiàn)現(xiàn)代企業(yè)社會(huì)責(zé)任感的重要方式。制藥企業(yè)通過藥品患者援助項(xiàng)目可以更快地實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新藥品的推廣與應(yīng)用，切實(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展有積極意義，同時(shí)在患者群體中形成了良好的口碑，也為醫(yī)師群體學(xué)習(xí)先進(jìn)的治療手段、積累臨床經(jīng)驗(yàn)提供了有效途徑，具有突出的社會(huì)效益。因此，本研究提出以下假設(shè)：

H3——患者援助項(xiàng)目的社會(huì)效益正向影響企業(yè)實(shí)施藥品患者援助項(xiàng)目的意愿。

2.4 人力資源效益

人力資源效益是企業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的關(guān)鍵要素。制藥企業(yè)患者援助項(xiàng)目使藥品相關(guān)員工對(duì)工作業(yè)績(jī)具有良好預(yù)期，讓員工信服企業(yè)的雄厚實(shí)力，也為能夠盡一份社會(huì)貢獻(xiàn)而自豪，產(chǎn)生認(rèn)同感，人力資源效益顯著提升。因此，本研究提出以下假設(shè)：

H4——患者援助項(xiàng)目的人力資源效益正向影響企業(yè)實(shí)施藥品患者援助項(xiàng)目的意愿。

2.5 合作單位

我國《慈善法》和《公益事業(yè)捐贈(zèng)法》等法律規(guī)定，制藥企業(yè)開展藥品患者援助項(xiàng)目，必須將藥品捐贈(zèng)給符合條件的慈善組織，由慈善組織具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施和藥品分發(fā)。因此，合作單位是藥品患者援助項(xiàng)目中必不可缺的一環(huán)，是將捐贈(zèng)藥品送到患者手中的傳遞者和把關(guān)者。合作單位在項(xiàng)目實(shí)施中的基礎(chǔ)條件、影響力和管理能力將直接影響患者用藥的便利性、安全性和療效。優(yōu)秀的合作單位能夠最大程度體現(xiàn)慈善捐贈(zèng)的意義，使企業(yè)更安心地實(shí)施患者援助項(xiàng)目。因此，本研究提出以下假設(shè)：

H5——患者援助項(xiàng)目的合作單位正向影響企業(yè)實(shí)施藥品患者援助項(xiàng)目的意愿。

2.6 政策環(huán)境

盡管在宏觀層面政府積極鼓勵(lì)企業(yè)參加慈善捐贈(zèng)活動(dòng)，但現(xiàn)行法律法規(guī)對(duì)制藥企業(yè)的患者援助項(xiàng)目這一慈善行為仍有較為明確的規(guī)范要求，限制較多，增加了企業(yè)開展援助項(xiàng)目的成本。近年來，醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整和報(bào)銷水平的不斷提升使得很多患者援助項(xiàng)目不再有開展的必要，制藥企業(yè)紛紛調(diào)整或取消藥品援助。因此，本研究提出以下假設(shè)：

H6——患者援助項(xiàng)目的政策環(huán)境負(fù)向影響企業(yè)實(shí)施藥品患者援助項(xiàng)目的意愿。

3 研究設(shè)計(jì)與數(shù)據(jù)整理

3.1 問卷設(shè)計(jì)

調(diào)查問卷分為兩部分，第一部分是基本情況，包括調(diào)研對(duì)象的性別、制藥行業(yè)工作的年限、職務(wù)、工作部門、企業(yè)性質(zhì)、企業(yè)規(guī)模以及2015年后所在企業(yè)創(chuàng)新藥品上市情況（我國自2015年開始實(shí)施藥品審評(píng)審批制度改革，采取系列措施加快創(chuàng)新藥品上市。結(jié)合第三方組織公開資料，2015年以來藥品患者援助項(xiàng)目啟動(dòng)數(shù)量同步顯著增長(zhǎng)，每年約20個(gè)左右的新增項(xiàng)目）。第二部分采用李克特 5點(diǎn)量表（Likert five-point scales），量表選項(xiàng)為：非常不贊同、不贊同、一般、贊同、非常贊同。量表變量根據(jù)前期經(jīng)扎根理論建立的制藥企業(yè)實(shí)施藥品患者援助項(xiàng)目影響因素理論框架進(jìn)行設(shè)計(jì)。由于政策環(huán)境屬于負(fù)向影響，因此相關(guān)具體問題采取為反向提問方式。

在發(fā)放正式問卷之前，首先進(jìn)行預(yù)調(diào)研，在已經(jīng)實(shí)施藥品患者援助項(xiàng)目的制藥企業(yè)中隨機(jī)選擇15家，定向邀請(qǐng)其政府事務(wù)、市場(chǎng)銷售部門的相關(guān)人員填寫（由于這兩個(gè)部門直接參與患者援助項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、籌備與推進(jìn)，具有豐富的經(jīng)驗(yàn)）。共計(jì)發(fā)放問卷46份，收回40份預(yù)調(diào)研問卷。結(jié)合前期研究結(jié)果、文獻(xiàn)研究以及預(yù)調(diào)研情況，本課題組對(duì)量表題目進(jìn)行了修正，最終確定了正式調(diào)研問卷題項(xiàng)，包括受訪對(duì)象基本情況、制藥企業(yè)患者援助項(xiàng)目意愿影響因素相關(guān)問題及意愿度相關(guān)問題等，詳見表1。

3.2 樣本數(shù)據(jù)情況

隨機(jī)抽取實(shí)施患者援助項(xiàng)目的40家制藥企業(yè)，并與其相關(guān)部門取得聯(lián)系后，采用問卷星平臺(tái)向該制藥企業(yè)了解或參與藥品患者援助項(xiàng)目工作的從業(yè)人員（主要包括政府事務(wù)、市場(chǎng)銷售、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)估等部門的工作人員）定向發(fā)放并回收問卷。結(jié)果，共發(fā)放問卷189份、回收144份。剔除問卷填寫時(shí)間過短、選項(xiàng)選擇明顯不合理的問卷26份，共計(jì)獲得有效問卷118份，有效率為81.94%。受訪者的基本情況見表2。

4 研究結(jié)果及分析

4.1 數(shù)據(jù)分析策略

本研究選擇管理學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域較為通用的偏最小二乘法（PLS）驗(yàn)證上述理論假設(shè)。其中，基于偏最小二乘法的結(jié)構(gòu)方程模型（PLS-SEM）是一種將主成分分析與多元回歸結(jié)合起來的迭代估計(jì)，也是一種因果建模的方法，該方法對(duì)數(shù)據(jù)正態(tài)分布沒有要求，適用于樣本量較小的模型分析，應(yīng)用范圍較為廣泛[14]。因本研究有效問卷共118份，樣本量較小，故采用PLS-SEM進(jìn)行分析。采用Smart PLS 3.0專業(yè)版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P<0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.2 數(shù)據(jù)分析與結(jié)果

4.2.1 模型信效度檢驗(yàn) 信度，是指問卷對(duì)與同一測(cè)量結(jié)果的可靠性，即同一份問卷對(duì)于多位受訪者進(jìn)行測(cè)量所獲得的多次結(jié)果的一致性程度。效度考察量表則能夠反映所要考察內(nèi)容的準(zhǔn)確程度[15]。模型的評(píng)價(jià)一般用組合信度（Composite reliability）和項(xiàng)目載荷（Item loading）評(píng)價(jià)測(cè)量的信度，用平均變異萃取量（Average variance extracted，AVE）評(píng)價(jià)其聚合效度，以潛變量AVE的平方根大于潛變量之間的相關(guān)系數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)區(qū)分效度[16]。本研究模型信效度檢驗(yàn)結(jié)果見表3，潛變量相關(guān)矩陣和AVE的平方根見表4。由表3可見，本研究中7個(gè)潛變量的組合信度分別為0.806、0.739、0.787、0.771、0.869、0.738、0.685，基本大于或接近基準(zhǔn)值0.70;AVE分別為0.511、0.488、0.561、0.530、0.769、0.486、0.430，基本大于或接近基準(zhǔn)值0.50。所有項(xiàng)目的載荷均大于0.50，在可接受的范圍內(nèi)。由表4可見，本研究7個(gè)潛變量AVE的平方根普遍大于潛變量之間的相關(guān)系數(shù)，表明測(cè)量模型區(qū)分效度可接受。

模型預(yù)測(cè)能力即內(nèi)部模型的解釋功效，一般用R 2（多重判定系數(shù)）來評(píng)價(jià)，R 2越大，說明測(cè)量變量對(duì)潛變量解釋能力越強(qiáng)。一般而言，R 2在0.50～0.75之間，說明模型的解釋能力適中[17]。本研究中R 2為0.635，解釋能力適中。

4.2.2 研究假設(shè)檢驗(yàn) 根據(jù)假設(shè)檢驗(yàn)的結(jié)果，經(jīng)濟(jì)效益、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、社會(huì)效益、政策環(huán)境對(duì)制藥企業(yè)實(shí)施患者援助項(xiàng)目意愿度存在顯著影響（P<0.05），人力資源效益和合作單位對(duì)制藥企業(yè)患者援助項(xiàng)目意愿度的假設(shè)未得到支持（P>0.05），結(jié)果見表5。

人力資源效益對(duì)制藥企業(yè)贈(zèng)藥意愿的影響不顯著，可能原因之一是制藥企業(yè)的藥品品種眾多，涉及患者援助項(xiàng)目的藥品有限，其產(chǎn)生的人力資源效益更多地局限于參與患者援助項(xiàng)目設(shè)計(jì)、管理和維護(hù)的員工，負(fù)責(zé)其他品種或在其他崗位的員工對(duì)患者援助項(xiàng)目的感受不突出;二是隨著越來越多的企業(yè)積極參與患者援助項(xiàng)目，項(xiàng)目實(shí)施逐漸成為參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的常規(guī)手段，從本次訪談中筆者也了解到，不同公司的員工對(duì)工作預(yù)期、企業(yè)認(rèn)可等感受趨于一致，沒有顯著區(qū)別。

合作單位對(duì)制藥企業(yè)贈(zèng)藥意愿的影響不顯著，可能原因一是部分企業(yè)經(jīng)測(cè)算后明確了參與患者援助項(xiàng)目的成本，捐贈(zèng)數(shù)量固定，該成本不會(huì)輕易因合作單位的基本情況而增加或減少;二是目前能夠參與患者援助項(xiàng)目的第三方組織較為集中，可選擇性較低，且各組織在項(xiàng)目管理中的差異不大，因此對(duì)制藥企業(yè)是否愿意實(shí)施患者援助項(xiàng)目沒有顯著影響。

4.2.3 修正后的研究假設(shè)檢驗(yàn) 在上述模型檢驗(yàn)過程中，盡管模型檢驗(yàn)結(jié)果尚可，但有2個(gè)研究假設(shè)沒有通過顯著性檢驗(yàn)。根據(jù)上述檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合PLS-SEM模型，在Smart PLS 3.0軟件中刪除未通過顯著性檢驗(yàn)的路徑，重新對(duì)模型進(jìn)行分析，修正后的模型各路徑系數(shù)有顯著提升，分別為0.244（P<0.01）、0.236（P<0.01）、0.235（P<0.05）、0.228（P<0.01），詳見圖2（圖中的路徑系數(shù)代表解釋程度，數(shù)值越大，表明影響越大）。由此認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)效益、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、社會(huì)效益、政策環(huán)境對(duì)制藥企業(yè)患者援助項(xiàng)目的意愿度有顯著影響，假設(shè)H1、H2、H3、H6得到支持。

5 討論

上述研究結(jié)果表明，經(jīng)濟(jì)效益、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、社會(huì)效益、政策環(huán)境對(duì)制藥企業(yè)實(shí)施藥品患者援助項(xiàng)目的意愿度有顯著影響，且影響程度逐漸減弱（如圖2所示）。

經(jīng)濟(jì)效益對(duì)制藥企業(yè)實(shí)施藥品患者援助項(xiàng)目意愿的影響最為顯著。藥品患者援助項(xiàng)目是創(chuàng)新藥品收回研發(fā)成本、創(chuàng)造利潤(rùn)的重要方式，經(jīng)濟(jì)效益的提升是推動(dòng)企業(yè)開展藥品患者援助項(xiàng)目的關(guān)鍵因素，這也符合企業(yè)以盈利為目的的本質(zhì)。因此，企業(yè)在設(shè)計(jì)患者援助項(xiàng)目時(shí)必然會(huì)關(guān)注藥品本身的定價(jià)與利潤(rùn)，同時(shí)考慮外在的稅收優(yōu)惠等經(jīng)濟(jì)政策。因而從經(jīng)濟(jì)效益的角度而言，企業(yè)如何合理制定患者援助項(xiàng)目的產(chǎn)品定價(jià)策略、政府部門如何制定面向患者援助項(xiàng)目的優(yōu)惠政策成為企業(yè)實(shí)施患者援助項(xiàng)目中亟待完善的問題。

市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)制藥企業(yè)實(shí)施藥品患者援助項(xiàng)目的意愿影響力度其次。患者援助項(xiàng)目為高價(jià)藥品參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)提供了選擇，在藥品的市場(chǎng)占領(lǐng)和推廣過程中發(fā)揮了重要作用;同時(shí)，患者援助項(xiàng)目有利于維護(hù)藥品的全球定價(jià)體系，符合企業(yè)利益需求。

對(duì)社會(huì)效益而言，患者援助項(xiàng)目降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更多患者通過這種方式延長(zhǎng)了生存時(shí)間，提高了生活質(zhì)量，該項(xiàng)目對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展也大有裨益。與此同時(shí)，企業(yè)社會(huì)責(zé)任感的凸顯與品牌形象的建立能夠幫助企業(yè)贏得更多的社會(huì)好感，形成良好的口碑，對(duì)藥品的營(yíng)銷、推廣也具有一定的積極作用。但筆者在調(diào)研中了解到，目前社會(huì)中了解患者援助項(xiàng)目的群體往往限于醫(yī)師、患者和家屬群體，而這部分群體人數(shù)較少，社會(huì)效益有待進(jìn)一步提升。

對(duì)政策環(huán)境而言，一般認(rèn)為法律法規(guī)對(duì)捐贈(zèng)行為的管控越嚴(yán)格、法律風(fēng)險(xiǎn)越大，企業(yè)的捐贈(zèng)意愿就會(huì)越小。盡管如此，仍應(yīng)對(duì)第三方組織的管理規(guī)范和職責(zé)要求予以明確，避免因其管理不善導(dǎo)致藥品質(zhì)量出現(xiàn)缺陷，進(jìn)而影響制藥企業(yè)聲譽(yù)。此外，醫(yī)保政策對(duì)制藥企業(yè)的捐贈(zèng)意愿也有較大影響，醫(yī)保目錄的準(zhǔn)入通暢程度會(huì)直接影響企業(yè)是否繼續(xù)開展患者援助項(xiàng)目的決策。

6 建議

6.1 建立藥品患者援助項(xiàng)目成本與收益測(cè)算體系

制藥企業(yè)在制定患者援助方案時(shí)，應(yīng)當(dāng)建立藥品患者援助項(xiàng)目成本與收益測(cè)算體系，將藥品生產(chǎn)和流通費(fèi)用、第三方組織管理費(fèi)用、援助項(xiàng)目管理人員成本等納入項(xiàng)目成本，將藥品銷售收入等納入項(xiàng)目收益中，綜合考慮患者群體數(shù)量、用藥周期、疾病進(jìn)展等相關(guān)信息，以保證項(xiàng)目的可持續(xù)性，同時(shí)將社會(huì)效益產(chǎn)生的影響納入測(cè)算體系中，進(jìn)而確定援助方案，保證企業(yè)的合理收益。

6.2 加大對(duì)制藥企業(yè)的捐贈(zèng)稅收優(yōu)惠，鼓勵(lì)其開展患者援助項(xiàng)目

從政府角度出發(fā)，稅收政策通過調(diào)節(jié)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主體的物質(zhì)利益干預(yù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，稅收優(yōu)惠作為一種激勵(lì)性政策工具能夠激發(fā)制藥企業(yè)的捐贈(zèng)活力[18]。建議我國面向國內(nèi)外所有參與患者援助的企業(yè)，針對(duì)藥品患者援助項(xiàng)目制定專項(xiàng)稅收優(yōu)惠政策，通過免稅額度提升、增加退稅額度等方式加大稅收優(yōu)惠力度，提升制藥企業(yè)參與患者援助的意愿。

6.3 拓寬患者援助項(xiàng)目的宣傳渠道，加大宣傳力度

由上文分析結(jié)果可見，社會(huì)效益對(duì)患者援助項(xiàng)目有顯著影響，但又存在參與項(xiàng)目和了解項(xiàng)目的群體范圍局限等不足，因此需要讓更多的社會(huì)群體知曉援助項(xiàng)目并參與宣傳。制藥企業(yè)可以與慈善組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等機(jī)構(gòu)合作，加大對(duì)患者援助項(xiàng)目的宣傳力度，提高項(xiàng)目、藥品、企業(yè)的社會(huì)認(rèn)知度，讓創(chuàng)新藥品造福更多的患者，同時(shí)提升企業(yè)品牌形象和口碑，進(jìn)一步增強(qiáng)藥品的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

6.4 完善患者援助項(xiàng)目監(jiān)管體系，規(guī)范藥品流通環(huán)節(jié)的質(zhì)量安全

目前，患者援助項(xiàng)目在執(zhí)行過程中有不同類型的公益性事業(yè)單位或社會(huì)團(tuán)體參與，項(xiàng)目行為在法律意義上有捐贈(zèng)或贈(zèng)予等不同性質(zhì)，存在法律適用不一的問題[19]。由于藥品的特殊性，制藥企業(yè)將藥品捐贈(zèng)給慈善組織后，慈善組織在藥品儲(chǔ)運(yùn)環(huán)節(jié)中應(yīng)當(dāng)遵循藥品流通監(jiān)管的相關(guān)要求，但目前我國對(duì)受贈(zèng)人在藥品流通中的監(jiān)管要求還沒有明確的法律規(guī)定。因此，建議在法律法規(guī)中明確制藥企業(yè)患者援助行為的性質(zhì)和適用法律，規(guī)定可參與該援助項(xiàng)目的第三方組織類型、相關(guān)權(quán)利義務(wù)的法律責(zé)任，尤其需對(duì)第三方組織在藥品流通環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制要求作出明確規(guī)定。

6.5 明確患者援助項(xiàng)目藥品的醫(yī)保準(zhǔn)入和調(diào)整規(guī)則

醫(yī)保準(zhǔn)入和談判價(jià)格是政策環(huán)境和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)鍵，其結(jié)果會(huì)影響企業(yè)參與患者援助項(xiàng)目的積極性。建議國家醫(yī)療保障局在醫(yī)保談判中對(duì)患者援助項(xiàng)目的相關(guān)藥品建立相應(yīng)的管理規(guī)則，明確患者援助項(xiàng)目藥品的價(jià)格、安全有效性等信息對(duì)醫(yī)保談判的參考價(jià)值、醫(yī)保準(zhǔn)入后援助項(xiàng)目的調(diào)整規(guī)則，使企業(yè)能夠合理預(yù)期，提高談判效率。同時(shí)，制藥企業(yè)根據(jù)規(guī)則及時(shí)預(yù)判醫(yī)保準(zhǔn)入情況，及時(shí)調(diào)整援助計(jì)劃，做好政策銜接和患者解釋工作，對(duì)于準(zhǔn)備開展患者援助項(xiàng)目的藥品，制藥企業(yè)在制定援助方案時(shí)，需要綜合考慮援助項(xiàng)目實(shí)施效果和定價(jià)方案對(duì)醫(yī)保談判的參考意義。

6.6 發(fā)揮藥品患者援助項(xiàng)目在多層次醫(yī)療保障體系中的補(bǔ)充作用

目前我國正在逐步完善多層次的醫(yī)療保障體系，患者援助項(xiàng)目將在基本醫(yī)療為主體的保障模式之外發(fā)揮重要的補(bǔ)充作用，降低低收入、低保患者的疾病負(fù)擔(dān)，提高該群體的用藥水平以及創(chuàng)新藥品的可及性。在具體實(shí)踐環(huán)節(jié)，除了與第三方組織進(jìn)行合作的常規(guī)方式外，企業(yè)還可以與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合作，拓寬患者援助項(xiàng)目的發(fā)展渠道?，F(xiàn)階段已有部分商業(yè)保險(xiǎn)提供了藥品慈善援助指導(dǎo)，其可以為正在使用相關(guān)藥品、存在援助需求的患者提供協(xié)助入組服務(wù)。建議制藥企業(yè)及時(shí)對(duì)接相關(guān)的商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目，就入組條件、治療方案、援助流程等進(jìn)行更加深入的合作探討。

7 結(jié)語

自2015年以來，藥品審評(píng)審批制度改革推動(dòng)了越來越多的創(chuàng)新藥品上市，但因醫(yī)?；鸪惺苣芰τ邢蓿幤坊颊咴?xiàng)目成為解決創(chuàng)新藥品可及性的重要措施。本研究通過對(duì)制藥企業(yè)患者援助行為影響因素進(jìn)行研究，分析經(jīng)濟(jì)效益、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、社會(huì)效益、政策環(huán)境對(duì)制藥企業(yè)行為意愿的影響，并提出針對(duì)性建議，以期進(jìn)一步提升制藥企業(yè)實(shí)施藥品患者援助項(xiàng)目的意愿，提高我國患者的用藥水平和創(chuàng)新藥品可及性，充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充作用，助力健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

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（收稿日期：2020-08-24 修回日期：2020-11-11）

（編輯：孫 冰）