周雨菁 董孟杰 桑士標 劉學(xué)公 劉興黨,6

1（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 上海200040）

2（復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 上海201200）

3（浙江省核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 杭州310003）

4（江蘇省核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 南京210000）

5（安徽省核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 合肥230001）

6（上海市核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心 上海200040）

目前，我國冠狀病毒肺炎防控工作已到達常態(tài)化防控新階段，各級醫(yī)院的核醫(yī)學(xué)診療工作也逐步恢復(fù)正常。為科學(xué)有序地組織開展核醫(yī)學(xué)診療工作，結(jié)合國家相關(guān)疫情防控政策［1-6］及現(xiàn)有國內(nèi)外指導(dǎo)意見、專家共識［7-9］，長三角地區(qū)核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心專家共同制定了新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化防控期間核醫(yī)學(xué)質(zhì)控工作指導(dǎo)性意見。具體內(nèi)容包括核醫(yī)學(xué)相關(guān)體內(nèi)、體外檢測、病房治療等。

1 核醫(yī)學(xué)影像檢查防控

1.1 檢查區(qū)域的管理

核醫(yī)學(xué)影像檢查如CT（Computed Tomography）、PET（Positron Emission Tomography）、核 磁 共 振（Magnetic Resonance，MR）、SPECT（Single Photon Emission Computed Tomography）、SPECT/CT、D-SPECT、PET/CT、PET/MR 等方法環(huán)節(jié)較多、時間較長，醫(yī)生、技師、護士都可能接觸患者。根據(jù)感染風險，將檢查區(qū)域劃分為：清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)指不易受到病原微生物污染的區(qū)域，主要指醫(yī)務(wù)人員值班室、衛(wèi)生間、更衣室、浴室及儲物間等。污染區(qū)為可能接觸到患者或疑似患者的區(qū)域，主要指檢查室、病人等候區(qū)、病房。半污染區(qū)為污染區(qū)與清潔區(qū)之間的區(qū)域，主要指醫(yī)務(wù)人員的辦公室、治療室、護士站、患者用后的物品、醫(yī)療器械等的處理室、內(nèi)走廊等。不同區(qū)域均應(yīng)放置速干手消毒液，工作人員進入更潔凈區(qū)域時均應(yīng)執(zhí)行手消毒及其它必要的消毒措施。

1.2 病人的管理

1）檢測患者盡量實行預(yù)約制度，受檢者及陪同人員必須佩戴口罩并查驗“健康碼”。候診室內(nèi)患者隔座就坐。

2）預(yù)約檢查時了解受檢者近期（14 d）人員接觸史和旅行史。

1.3 核醫(yī)學(xué)影像檢查過程中醫(yī)務(wù)人員的防護

預(yù)約登記、注射藥物、設(shè)備操作、近距離問診醫(yī)生、負責保潔消毒和運送廢棄物的衛(wèi)生員都采用一級防護，即穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩（接觸有流行病學(xué)史的戴N95 防護口罩）、工作服（白大褂）、隔離衣（預(yù)檢分診必要時穿一次性隔離衣），必要時戴一次性乳膠手套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

PET/MR 檢查時口罩不應(yīng)有金屬絲。PET/MR機房由于強磁場的存在，禁止機房內(nèi)放置空氣消毒機，可將其放置于設(shè)備間空調(diào)的入口處。

1.4 設(shè)備及診室消毒

1）儀器設(shè)備檢查完畢后使用75%乙醇擦拭消毒，如有污物或肉眼可見污漬，先使用一次性吸水材料完全清除污漬后，再行消毒。切勿使用腐蝕性、溶解性消毒劑或滅菌劑。不建議使用消毒噴霧裝置，這些噴霧可能會滲入設(shè)備，導(dǎo)致電氣短路、金屬腐蝕或其他損壞。

2）半污染區(qū)及污染區(qū)的地面無明顯污染物時可用1 000 mg·L-1的含氯消毒液擦拭消毒，每天兩次或以上，遇污染時隨時消毒。

3）地面或設(shè)備有肉眼可見污染物時，應(yīng)先使用放射性探測儀檢查是否有放射性污染，并及時控制和處理后再進行消毒。

4）空氣消毒：在無人狀態(tài)下空氣消毒，采用紫外線照射（16 m2房間，30 W需連續(xù)照射30 min以上），持續(xù)開窗和/或通風管道通風30 min 以上。紫外線照射消毒有效距離為1.5 W·m-1，需合理配置覆蓋整個機房；在操作中也可使用空氣消毒機持續(xù)消毒。

碘-131攝取試驗、氯化鍶-89治療以及骨密度檢測等均可參考上述防控措施。

2 核素治療病房防控

為應(yīng)對新冠肺炎疫情，需做好如下防控措施。

2.1 篩選住院患者

篩選符合住院條件患者，提前電話聯(lián)系、預(yù)約、宣教。

1）對年老體弱、有其他臟器并發(fā)癥、生活不能自理等需要陪護的患者經(jīng)評估后可擇期入院治療。

2）對外地患者的入院，為減少省際間路途被感染的風險，告知盡量當?shù)鼐徒付ㄡt(yī)院治療，等待疫情控制后擇期通知入院治療。

3）對有急診入院指征的患者，也必須詢問14天內(nèi)行程、密切接觸史和有無發(fā)熱、咳嗽等不適，一旦有以上癥狀和經(jīng)歷，及時匯報醫(yī)院防疫管理部門，按規(guī)范執(zhí)行防控流程。

4）入院前護士應(yīng)電話聯(lián)系預(yù)約住院患者，詳細詢問近兩周內(nèi)患者健康狀況（尤其應(yīng)關(guān)注有無體溫異常和上呼吸道癥狀等）及重點地區(qū)接觸史等，并做好詳細記錄，并告知患者入院相關(guān)事項。

5）如停用中央空調(diào)，提前告知患者做好相應(yīng)入院準備；入院時盡量自身前往，減少陪同家屬。

6）入院當天，應(yīng)嚴把疫情防控入院關(guān)?；颊邞?yīng)按醫(yī)院要求于醫(yī)院入口處測量體溫及查驗“健康碼”，并如實填寫申報新冠肺炎疫情接觸史承諾書，并建議當天先門診完成新冠病毒檢測、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）化驗，必要時胸部CT平掃等檢查，以利于進一步篩查新冠肺炎。凡有異常者應(yīng)按醫(yī)院防控流程進一步排查，無異常者方可進入入院收治流程。

7）患者進入核醫(yī)學(xué)病房前，病區(qū)護士應(yīng)再次測量患者體溫及查驗“健康碼”，醫(yī)生應(yīng)再次詳細詢問患者新冠肺炎疫情流行病學(xué)史，凡有異常者應(yīng)按醫(yī)院防控流程進一步排查，無異常者方可收治入院?；颊呷朐翰∈分斜仨毎ɑ颊咝鹿诜窝滓咔榱餍胁W(xué)相關(guān)內(nèi)容。

2.2 病房環(huán)境控制

1）病區(qū)外張貼防控宣傳資料。

2）病區(qū)入口：設(shè)專人（做好個人防護）管理，進行測溫和查驗“健康碼”及家屬信息登記，并詢問14 d內(nèi)行程、密切接觸史和有無發(fā)熱、咳嗽等情況，填寫患者疫情信息單確認書，如有以上癥狀和經(jīng)歷，禁止進入病區(qū)，并引導(dǎo)進入醫(yī)院防疫診療流程；要求患者及家屬進入病區(qū)前必須佩戴口罩并使用免洗手消毒液進行手部消毒。

3）病房實行封閉式管理，患者離開病房必須佩戴口罩。

4）病房應(yīng)保持空氣清新，通風良好，每日通風2～3 次，每次不少于30 min；病房配備洗手液和免洗手消毒液。

5）醫(yī)護辦公室劃定為限制區(qū)域，非醫(yī)護人員不得入內(nèi)。

6）病區(qū)門禁系統(tǒng)必須24 h 使用，有序探視及陪護。

甲亢住院治療防控：參照核素治療病房的防控要求；門診治療防控參照氯化鍶-89 治療的防控要求。

云克治療防控：參照核素治療病房的防控要求。

碘-125 粒子植入治療防控：參照多學(xué)科尤其介入治療及外科的防控要求。

3 兒童核醫(yī)學(xué)檢查防控

兒科患者包括0～14歲患兒，在成人防控方案基礎(chǔ)上，兒童要求需更加嚴格，以下簡述兒童核醫(yī)學(xué)影像檢查的防控方案。

1）嚴格限制陪護人數(shù)，盡量采取全預(yù)約制。核醫(yī)學(xué)影像檢查期間需家長陪護，疫情期間每位患兒限制一位家長陪護。陪護者防護要求與受檢者相同，要求測量體溫、查驗“健康碼”及填寫疫情期間流行病學(xué)登記表和告知書（內(nèi)容同成人）。密切接觸者解除隔離后方可檢查；已確診或疑似新型冠狀病毒感染患者，取消檢查，或改約檢查時間，待確診為非新型冠狀病毒感染或感染痊愈后再行檢查。

2）限制預(yù)約及檢查人數(shù)，一般30 min 限制1 人檢查，根據(jù)具體情況限制每天檢查人次。

3）候診區(qū)患兒之間采取分隔措施，間隔距離大于1 m。

4）對需要鎮(zhèn)靜的患兒，醫(yī)務(wù)人員需佩戴口罩（外科口罩、醫(yī)用N95防護口罩）醫(yī)用帽、手套、放射護目鏡；具備條件者，建議穿防護服。

5）患兒尿片及其它生活垃圾放入指定垃圾桶。嘔吐物等排泄物及時清理，按要求進行清潔消毒。

4 核醫(yī)學(xué)體外分析實驗室防控

4.1 體外分析實驗室特殊安全措施

1）根據(jù)《新型冠狀病毒實驗室生物安全指南（第二版）》對實驗室工作人員進行培訓(xùn)和考核［6］。

2）制定疫期實驗室特別管理制度，根據(jù)每日工作量進行人員減流，嚴格禁止外來人員進入實驗室。

4.2 生物安全防護

4.2.1 個人生物安全指南

參見《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引（試行）》［2］。

防護用品：醫(yī)用外科口罩（YY0469-2011）、醫(yī)用防護口罩（GB19083-2010）、N95（美國NIOSH42CF R84-1995）（下文包括KN95［GB2626-2019］）、全面型呼吸防護器、防護服、隔離衣、工作服、乳膠手套、醫(yī)用防護帽、護目鏡、防護面具或防護面屏（簡稱面屏）、鞋套和防水高靴。

一級生物安全防護：醫(yī)用外科口罩、乳膠手套、工作服，加手衛(wèi)生，可戴醫(yī)用防護帽。

二級生物安全防護：醫(yī)用防護口罩或N95口罩、乳膠手套、工作服外隔離衣、醫(yī)用防護帽，加手衛(wèi)生。酌情（比如有噴濺風險）可加護目鏡。

三級生物安全防護：醫(yī)用防護口罩或N95口罩、單或雙層乳膠手套（條件許可，可以不同顏色）、面屏、護目鏡、工作服外防護服、單或雙層醫(yī)用防護帽，加手衛(wèi)生。必要時雙層口罩（外：醫(yī)用防護口罩，內(nèi)：N95口罩）。

特殊防護：比如患者劇烈咳嗽且沒有呼吸道屏障時，在三級防護的基礎(chǔ)上，可以雙層防護服、雙層口罩（外：醫(yī)用防護口罩，內(nèi)：N95口罩）、全面型呼吸防護器、三層乳膠手套、雙層醫(yī)用防護帽等。

防護底線：必須要有口罩、工作服、手套。無論任何材質(zhì)、標準均可。

佩戴注意事項：外科口罩佩戴時，雙手沿鼻沿壓緊貼合。所有口罩戴上后確認密封；摘下時不要觸碰正面。脫防護服前，全身噴霧消毒（比如可用有效氯濃度500 mg·L-1的消毒劑），按標準流程依次脫掉個人生物安全防護裝備，污染面切勿接觸內(nèi)部衣物。

4.2.2 實驗室消毒

實驗室保持良好的通風。并按規(guī)范進行物表消毒、空氣消毒。

紫外線消毒：符合行業(yè)標準（紫外線殺菌燈GB 19258-2012）。定期檢測性能、完整記錄、累積使用不超過規(guī)定時限。消毒時間不少于30 min。

消毒液消毒：每天試驗前后使用1 000 mg·L-1有效氯的消毒液（84消毒液100倍稀釋）或75%乙醇進行桌面、臺面及地面消毒。消毒液新鮮配制，不超過24 h。

4.2.3 樣本的運送

實驗室負責人應(yīng)負責為所有向?qū)嶒炇姨峤粯颖镜牡攸c準備適當?shù)闹改虾椭甘尽Ｋ袠颖緫?yīng)以防止污染工作人員、患者或環(huán)境的方式運送到或送出實驗室。樣本應(yīng)置于被承認的、本質(zhì)安全、防漏的容器中運輸。

4.2.4 樣本檢測

對明確為非新冠病毒相關(guān)病例標本，必須一級生物安全防護。有條件的實驗室建議做到二級生物安全防護。對于明確疑似或確診新冠病毒感染的病例標本必須采取三級生物安全防護。并且，檢驗人員的防護需貫穿檢驗前（采集和運輸）、檢驗中（樣本前處理和檢驗）和檢驗后（廢棄樣本處理）。

特別提醒：鑒于在樣本離心、拔帽、加樣、檢測過程中都有可能產(chǎn)生氣溶膠的風險，建議有條件的實驗室加強自動化信息化建設(shè)，采用精益管理的流水線控制、監(jiān)控樣本前處理及檢測的全過程。建議使用實驗室專用開蓋離心機，標本離心后待離心機停止轉(zhuǎn)動15～30 min以上才能打開離心機蓋。

4.2.5 醫(yī)療廢棄物處置

標本密封：血液等標本應(yīng)重新加蓋或塞子（新的），按規(guī)定保存。

如果直接高壓滅菌，須用塑料薄膜覆蓋。高壓滅菌前，如果保存時間較長，須噴灑消毒液后保存。

標本出科符合生物安全原則、符合感染管理規(guī)范。廢棄物管理見《新型冠狀病毒實驗室生物安全指南（第二版）》［6］。

4.2.6 實驗室生物安全操作失誤或意外的處理

1）新冠病毒標本污染生物安全柜操作臺造成局限污染：使用有效氯含量為0.55%消毒液，消毒30 min以上。消毒液需要現(xiàn)用現(xiàn)配，24 h內(nèi)使用。

2）新冠病毒標本造成實驗室污染：保持實驗室空間密閉，避免不相關(guān)人員出入，避免污染物擴散。使用0.55%有效氯消毒液的毛巾覆蓋污染區(qū)，消毒30 min以上。必要時（比如大量溢灑時）可用過氧乙酸加熱熏蒸實驗室，劑量為2 g·m-3，熏蒸過夜；或20 g·L-1過氧乙酸消毒液用氣溶膠噴霧器噴霧，用量8 mL·m-3，作用1～2 h。熏蒸時室內(nèi)濕度60%～80%。

3）清理污染物嚴格遵循活病毒生物安全操作要求，采用壓力蒸汽滅菌處理，并進行實驗室換氣等，防止次生危害。

5 13C及14C呼氣試驗

疫情嚴重時暫停。

疫情好轉(zhuǎn)時，根據(jù)當?shù)丶搬t(yī)院具體情況，在院感部門的指導(dǎo)下可以恢復(fù)開展。但要限制流量，患者候診保持1 m 以上距離，醫(yī)護人員及場地達到II 級防護。

6 肺通氣顯像

疫情嚴重時暫停。

疫情好轉(zhuǎn)時，根據(jù)當?shù)丶搬t(yī)院具體情況，在院感部門的指導(dǎo)下可以恢復(fù)開展。但要限制流量，患者候診保持1 m 以上距離，醫(yī)護人員及場地達到II 級防護。