李 光

（哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150076）

1 病例介紹

患者，男，75歲，2017年6月初來(lái)我院就診。主訴半年前頭部出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，呈暗紅色，逐漸連成一片，累及頭項(xiàng)部，十日后兩側(cè)腰部出現(xiàn)瘀斑，呈暗紅色，扶之礙手，不癢不痛，遂赴中醫(yī)大一院皮膚科就診，診斷為神經(jīng)性皮炎，服中藥十劑，不效，后又入省中醫(yī)院皮膚科就診，診斷為脂溢性皮炎，服中藥十劑，不效，后又入綠色春天中醫(yī)院就診，服中藥三十劑，不效，半年間服中藥五十劑不效，患者甚為苦惱。既往體健，無(wú)其他慢性疾病病史。今聞我處治療皮膚病患者反饋良好，遂抱著試試看的心態(tài)來(lái)我院就診，就診時(shí)患者后頭連及項(xiàng)部暗紅色瘀斑，扶之礙手，有濕冷感，不癢不痛，后腰部大片瘀斑，呈暗紅色，突出于皮膚表面，身體無(wú)明顯不適，患者平素畏寒肢冷，易出汗，雖天熱仍穿厚衣，大便有時(shí)溏薄，納食可，小便正常。舌體胖大，舌邊齒痕，舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈弦滑。

2 診療經(jīng)過(guò)

診斷為陰疽[1]，脾腎陽(yáng)虛，濕濁內(nèi)生。治法為溫陽(yáng)補(bǔ)腎，除濕化痰。方藥：肉桂20g，吳茱萸10g，炮姜15g，當(dāng)歸15g，川芎10g，熟地黃30g，桑椹20g，炙甘草 10g，防風(fēng) 10g，石菖蒲 20g，茯苓 15g，7付水煎服，每日1付，早晚溫服。復(fù)診時(shí)，瘀斑顏色明顯變淡，邊緣內(nèi)收，患者患處皮膚出現(xiàn)癢，原方加桂枝15g，吳茱萸減至7.5g，熟地黃減至25g，川芎加至15g，茯苓加至20g，7付水煎服，每日1付，早晚溫服。三診時(shí)，皮膚接近正常。隨訪2月未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有：“積陽(yáng)為天，積陰為地；陰?kù)o陽(yáng)躁；陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏；陽(yáng)化氣，陰成形?！薄胺碴庩?yáng)之要，陽(yáng)密乃固?！盵2]《黃帝內(nèi)經(jīng)》明確告訴后人：生氣通“天”（本于陰陽(yáng)），而不言生氣通“地”；是“陰?kù)o陽(yáng)躁”而不是陰躁陽(yáng)靜；是陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏，而不是陰生陽(yáng)長(zhǎng)，陰殺陽(yáng)藏；是陽(yáng)化氣，陰成形，而不是陰化氣，陽(yáng)成形；是陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固，而不是陰密乃固。凡此，都充分體現(xiàn)了陽(yáng)的主動(dòng)性和主導(dǎo)性。且陽(yáng)氣有化生陰液之功能，在其主導(dǎo)動(dòng)的同時(shí)，也在化生著陰液而成為制約陽(yáng)，資助陽(yáng)的基本要素；陰的最顯著作用就是勿使陽(yáng)亢（陰虛失制可致陽(yáng)亢，陰盛陽(yáng)微亦可致陽(yáng)氣浮越）；若一旦陽(yáng)氣衰弱了，則陽(yáng)衰陰盛，生命隨之趨向于終結(jié)。[3]

本病例患者通過(guò)問(wèn)診得知平素畏寒肢冷，易出汗，雖天熱仍穿厚衣，大便有時(shí)溏薄，可知其體質(zhì)為陽(yáng)虛體質(zhì)，此種體質(zhì)之人能夏不能冬，發(fā)病之時(shí)正值冬季，氣候嚴(yán)寒，必重傷人體陽(yáng)氣，《素問(wèn)?生氣通天論》“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也。”人體的陽(yáng)氣起著推動(dòng)，溫煦，防御，固攝，氣化，營(yíng)養(yǎng)的作用。此患所病之部位為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)行部位，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)主一身之表陽(yáng)，陽(yáng)氣初虛之時(shí)可無(wú)癥狀，若進(jìn)一步虛損 則會(huì)導(dǎo)致表里陽(yáng)氣俱虛，陽(yáng)虛不能溫煦，故見(jiàn)畏寒肢冷，陽(yáng)虛推動(dòng)無(wú)力，故有氣血凝滯，水濕內(nèi)停。因此此病患治療宜用溫陽(yáng)益氣，除濕化痰。陽(yáng)虛證端倪既露，變幻最速，如疑懼溫?zé)崴幮翢崤e棋不定，必待少陰證悉具而后用，往往貽噬臍莫及之悔。

因此皮膚科辯證首辯陰陽(yáng)很重要，此患辯證屬陽(yáng)虛無(wú)疑，同時(shí)兼夾濕邪，治療采《傷寒論》“溫扶陽(yáng)氣”為大法，重用大劑溫?zé)崴?，肉桂、吳茱萸、炮姜是例，中又以肉桂溫腎中元陽(yáng)為君藥，吳茱萸、炮姜溫中焦脾陽(yáng)為臣藥，當(dāng)歸、川芎、熟地黃、桑椹養(yǎng)血活血為佐藥，石菖蒲、茯苓、防風(fēng)除濕化痰亦為佐藥，炙甘草調(diào)和諸藥為使藥，防風(fēng)引藥走表亦為使藥?！侗静輩R》“肉桂，散寒邪而利氣，下行而補(bǔ)腎，能導(dǎo)火歸原以通其氣，達(dá)子宮而破血墮胎，其性剽悍，能走能守之劑也。若客寒犯腎經(jīng)，亦能沖達(dá)而和血?dú)?，脈遲在所必用。其逐瘀、治疝、消癰有功者，蓋血雖陰類，用之者必借此陽(yáng)和耳。”故此方重用肉桂，配合吳茱萸、炮姜溫脾腎之陽(yáng)。陽(yáng)虛推動(dòng)無(wú)力，易致氣血凝滯，水濕內(nèi)停，故多配伍當(dāng)歸、川芎、熟地黃、桑椹養(yǎng)血活血，石菖蒲、茯苓、防風(fēng)除濕化痰。方中防風(fēng)，以及復(fù)診時(shí)所加桂枝起到引藥走表的作用。此病例體會(huì)：辯證必須準(zhǔn)確；溫陽(yáng)藥宜從小劑量開(kāi)始，根病情體質(zhì)不同，以及用藥后的反應(yīng)，逐漸加大劑量，中病即止；引經(jīng)藥的作用；肉桂不宜久煎。