朱仕超，向 錢，楊 翠，鄭 嵐，程良平，張 坤，張洪川，黎曉容，肖亞雄，王德明，吳學鴻，陳 蘭0，喬 甫

(1. 四川大學華西醫(yī)院醫(yī)院感染管理部，四川 成都 610041； 2. 四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，四川 成都 621000； 3. 四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 成都 610041； 4. 成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院護理部，四川 成都 610072； 5. 川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理部，四川 南充 637000； 6. 遂寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，四川 遂寧 629000； 7. 宜賓市第一人民醫(yī)院院感辦，四川 宜賓 644000； 8. 廣元市中心醫(yī)院院感科，四川 廣元 628000； 9. 宜賓市第二中醫(yī)醫(yī)院院感科，四川 宜賓 644000； 10. 武漢市紅十字會醫(yī)院院感科，湖北 武漢 430015)

為抗擊新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)肺炎疫情[1-4]，全國各地醫(yī)療隊馳援疫情中心湖北開展醫(yī)療救援工作。在抗擊疫情的前線工作中，感染防控尤為重要，是保障前線醫(yī)務人員安全的重要基礎，也是防止疫情擴散的基本措施之一。感染控制(感控)人員成為援鄂醫(yī)療隊不可或缺的力量。剛抵達救援地時，醫(yī)療隊感控工作千頭萬緒，即便專業(yè)的感控人員也會感到無從下手。本文作者均為較早抵達湖北武漢前線的四川省援鄂醫(yī)療隊感控人員，探索、總結了如何開展感控工作，現(xiàn)報告如下。

1 成立感控小組和實地調研

感控工作在抗擊疫情中具有重要作用，各地組建援鄂醫(yī)療隊時應充分考慮隊伍中感染防控工作需求，盡量配備經驗較為豐富的感控專職人員或感控醫(yī)生、感控護士。出發(fā)路途中，即可成立由感控專職人員或感控醫(yī)生、感控護士組成的感控小組，由醫(yī)療隊指揮部任命感控小組組長，實行組長負責制，在指揮部的領導下開展醫(yī)療隊感控工作。感控小組對醫(yī)療隊的感控工作全面負責，討論制定各項感控措施并督導執(zhí)行，確保各項措施落地。

感控小組成立后，立即對駐地酒店及支援的醫(yī)院感控相關情況進行實地調研。駐地酒店的情況包括：房間布局(考慮如何進行相對的潔污分區(qū))、空調情況(是否為中央空調、能否開啟)、清潔消毒措施和設備(是否有統(tǒng)一的日常清潔消毒，清潔消毒的毛巾、拖把、洗滌液、消毒劑、洗衣機、布草如何更換等)、餐廳布局(座位是否密集、是否有洗手設施)、飲食衛(wèi)生保障措施(是否固定健康人員、餐具如何準備和清洗消毒)等。支援醫(yī)院的情況主要為初步調查醫(yī)務人員進出通道、三區(qū)布局和流程、防護用品配備情況、清潔消毒情況等，以確定醫(yī)務人員上下班的流程及流程安全性。

2 開展感控培訓

醫(yī)療隊進隔離病區(qū)開展工作前，感控小組必須對所有醫(yī)療隊員開展感控培訓[5]。主要內容為個人防護用品的穿脫流程、個人生活防護要點等?，F(xiàn)場示范穿脫個人防護用品流程，并督導醫(yī)療隊員進行分組練習，確保人人過關，提升隊員的安全感和信心。注意強調科學防控、不可過度防護，穿戴過多的個人防護用品，如三層手套、兩層防護服等不會增加防護效果，反而可能增加風險：(1)過厚的個人防護用品帶來虛假的安全感，降低個人敏感性和警惕性，甚至發(fā)生銳器傷都未發(fā)覺；(2)過厚的防護用品會使人變得笨拙且難受，增加操作時出錯的概率和暴露的風險。

個人生活防護要點主要包括離開房間隨時佩戴口罩，觸碰公共物品后立即手衛(wèi)生，不做手衛(wèi)生不觸碰自己皮膚，避免不佩戴口罩交談，做好個人衛(wèi)生，杜絕聚會，杜絕私會當地親友等。

3 制定駐地感控措施

感控小組對駐地及支援醫(yī)院的感控相關情況進行實地調研，根據調研結果制定駐地感控措施，確定監(jiān)督方式，確保措施落地。

3.1 制定駐地流程管理措施 原則為合理、簡便、有可操作性且不過度，以免增加隊員心理壓力。內容包括對駐地房間進行相對潔污分區(qū)，從駐地室內清潔著裝到外出著裝并離開的流程，離開駐地前往醫(yī)院的流程，完成外出著裝和防護著裝的轉換和銜接的流程，安全返回和進入駐地的流程，進入駐地房間完成外出著裝到室內清潔著裝的轉換流程，個人清洗的流程和就餐流程等。需要強調的是，個人清洗保持清潔最重要，不推薦每日使用消毒劑清洗皮膚和黏膜，以免破壞正常菌群和損傷皮膚黏膜[6]，反而增加感染風險,有可疑污染時再消毒。一線醫(yī)療隊駐地往往為臨時安置的酒店，無足夠獨立更衣柜，也不推薦集中更換外出衣，以免交叉污染。

3.2 制定駐地清潔消毒措施 原則為清潔最重要，日常消毒劑濃度低于病區(qū)消毒劑濃度，以減少對呼吸道的刺激和損傷。措施包括空氣凈化和消毒(每日開門開窗通風，確定空調開啟方式)，地面清潔消毒(清潔消毒頻率、范圍、消毒劑選擇、工具選擇等)，物體表面清潔消毒(清潔消毒頻率、范圍、消毒劑選擇、工具選擇等)，衣物清洗消毒(時常清洗，不推薦日常噴灑消毒，遇污染才消毒)，手衛(wèi)生(駐地應在房間及公共區(qū)域設置方便取用的含醇速干手消毒劑，隊員接觸公共物品后及觸碰自己身體前務必進行手衛(wèi)生)，交通工具清潔消毒(交通工具的選擇、清潔消毒的頻率和方式)。

3.3 制定駐地隊員行為管理措施 原則為隊員“互防”，避免密切接觸。管理措施包括出行管理制度(如禁止單人出行、禁止私會當地親友等)，駐地內社交管理措施(如避免聚會、選擇網絡會議方式、禁止集體抽煙、避免摘口罩交談、避免串門等)，個人健康規(guī)律作息方式管理(如健康飲食、多飲水、補充水果和蔬菜、保證充足睡眠等)等。

4 醫(yī)療隊感染和暴露的監(jiān)測與處置

4.1 感染監(jiān)測處置

4.1.1 隊員感染預警監(jiān)測 根據醫(yī)療隊情況選擇合適的監(jiān)測方式和報告方式，如隊員自我監(jiān)測體溫和軀體癥狀、安排專門人員在駐地門口監(jiān)測、設計網絡健康調查問卷進行網絡調查(如微信問卷調查工具)，如有發(fā)熱(>37.3℃)或典型癥狀(干咳、胸悶、發(fā)熱、呼吸困難、乏力、腹瀉等)，立即報告感控小組監(jiān)測人員。

4.1.2 成立感染評估專家組 醫(yī)療隊成立由呼吸、傳染和重癥等醫(yī)療專家組成的隊員感染評估專家組。

4.1.3 異常數據反饋和處置 感控小組將收集到的有異常癥狀隊員名單反饋給感染評估專家組，由專家組對隊員進行逐一評估，確定是否隔離觀察和進一步檢查。

4.1.4 制定評估處置標準和流程 感控小組組織專家組制定有異常癥狀的隊員統(tǒng)一評估處置標準，根據暴露的危險因素及癥狀進行風險評估，根據評估結果進行分層處理，如有暴露危險因素(如呼吸道暴露和黏膜暴露)+典型癥狀(發(fā)熱、干咳、胸悶、呼吸困難、乏力、排除飲食和緊張因素的腹瀉等)者為高風險，立即隔離觀察并聯(lián)系醫(yī)院進行胸部CT檢查，可疑者進一步進行SARS-CoV-2核酸檢測；如僅有暴露危險因素或僅有典型癥狀為中度風險，則暫時隔離觀察，如出現(xiàn)癥狀或癥狀加重再進一步檢查或檢測；如僅具備不典型呼吸道癥狀(如鼻塞、流涕、打噴嚏、咽喉痛等)考慮低風險，可對癥處理并暫時單間隔離觀察。

4.1.5 制定解除隔離標準 感控小組組織專家組制定統(tǒng)一的解除隔離標準。

4.1.6 制定確診后的處置措施 感控小組協(xié)助醫(yī)療隊指揮部和專家組制定感染確診隊員的治療和處置措施，包括治療地點、治療方式、隔離地點等，還需立即啟動流行病學調查，根據感染隊員實際情況，制定接觸隊員風險分層，建議對高風險者進行單間隔離觀察14 d；確診隊員離開駐地后還需對其房間進行終末消毒，消毒方法參考國家衛(wèi)生健康委辦公廳《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第四版)》[7]確診患者終末消毒方法進行。

4.2 醫(yī)療隊員暴露應急處置

4.2.1 對隊員暴露風險進行分類 包括高風險暴露(如被大量肉眼可見的患者體液、血液、分泌物或排泄物等污物直接污染黏膜；在未佩戴口罩的確診患者1 m范圍內口罩脫落，暴露口或鼻)和低風險暴露(如防護服破損，未發(fā)生肉眼可見的污物直接接觸皮膚；在患者1 m以外或佩戴口罩的患者面前口罩脫落等)。

4.2.2 制定分層應急處置流程 包括不同暴露后相應應急處置方式、監(jiān)測報告方式(如網絡調查問卷+自我報告)、隔離方式，建議高風險暴露單間隔離觀察14 d，低風險暴露可不單間隔離，但需做好自我癥狀監(jiān)測，避免與他人近距離接觸，如有異常及時報告并隔離。

5 優(yōu)化三區(qū)和通道布局

根據三區(qū)(清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū))和各進出通道的實地調查結果，與支援醫(yī)院的感控部門一同尋找薄弱環(huán)節(jié)和風險點，提出整改或優(yōu)化措施并督導落實。確保進出通道分開，三區(qū)分區(qū)明確，各區(qū)之間有物理隔斷和緩沖間，配備足夠和方便醫(yī)務人員隨時取用的含醇速干手消毒劑。注意摘脫個人防護用品的地方宜有足夠大的空間，以避免下班高峰期出現(xiàn)多人同時近距離摘脫個人防護用品的情況(可能導致互相觸碰而污染)。另外，在脫內層口罩的潛在污染區(qū)需配備醫(yī)用外科口罩，摘除內層口罩立即使用含醇速干手消毒劑進行手衛(wèi)生，并迅速佩戴新的醫(yī)用外科口罩，以減少呼吸道無防護的時間，最小化醫(yī)務人員交叉感染的風險。進出通道盡量安置足夠的全身鏡，尤其是穿脫個人防護用品區(qū)域，以方便醫(yī)務人員確認穿戴完整和準確找到能觸碰的位置，降低污染風險。各通道需確保明確分開，有避免患者進入醫(yī)務人員通道的有效措施。

如涉及需改建或新建通道及分區(qū)時，感控小組需全程參與建設過程，設計圖紙，監(jiān)督施工過程并參與驗收，及時提出改進措施。

6 優(yōu)化穿脫個人防護用品流程

6.1 制定穿脫流程 感控小組需根據醫(yī)院三區(qū)和通道布局、防護用品配備情況，制定或優(yōu)化個人防護用品的穿脫流程，在實踐中不斷改進，以最大程度地降低醫(yī)務人員在穿脫個人防護用品過程中的暴露風險。結合國家衛(wèi)生健康委辦公廳《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》[5]和一線工作的實踐經驗，提出如下穿脫個人防護用品流程建議。

6.1.1 進入隔離病房穿戴個人防護用品流程建議 佩戴醫(yī)用外科口罩進入清潔區(qū)—脫外出衣物(有條件可換洗手衣褲)、換工作鞋—手衛(wèi)生—換醫(yī)用防護口罩、一次性帽子—穿工作服—進入潛在污染區(qū)—戴第一層外科手套(將工作服袖口包好)—穿防護服、鞋套—手衛(wèi)生—戴第二層手套(將防護服袖口包好)—防護服外戴一層外科口罩—戴防護面屏或護目鏡或正壓全面罩—進入污染區(qū)。不脫掉工作服穿防護服的目的在于脫防護服時避免不小心觸碰污染內層衣服。重癥病區(qū)也不建議常規(guī)在防護服外加穿隔離衣以免過度防護[8]，進入隔離區(qū)如需為患者處理大面積污染物(如患者嘔吐物或排泄物大面積污染床單元時更換床單)和進行高危氣道操作時(如氣管插管和纖支鏡檢查等)，可在病房中臨時在防護服外加穿一件一次性隔離衣，處理污物和操作后立即丟棄，以免大量污物嚴重污染工作區(qū)域。

6.1.2 離開隔離病房摘脫個人防護用品流程建議 進入污染區(qū)摘脫個人防護用品處—手衛(wèi)生—摘護目鏡或防護面屏—摘外層口罩—手衛(wèi)生—拉開防護服拉鏈—拉住防護服帽子外層向后拉開防護服到背后—雙手退出防護服衣袖到手腕位置(不把手脫出防護服)—隔著防護服衣袖，用衣袖內層卷住防護服內層往下卷—連同鞋套一起脫掉防護服雙褲腳—用手隔著防護服將防護服卷起放于專用醫(yī)療廢物桶中，同時向外翻卷脫掉外層手套—手衛(wèi)生—進入潛在污染區(qū)—脫掉內層鞋套、手套—手衛(wèi)生—脫工作服—手衛(wèi)生—脫內層帽子—摘內層口罩—快速手衛(wèi)生—立即佩戴醫(yī)用外科口罩—進入清潔區(qū)—洗臉或沐浴后更換外出衣物、鞋子離開。

6.2 分解步驟提示標識貼于墻壁 對步驟進行分解，空間充足者每一步依次設置一個位置，放置相應的個人防護用品，粘貼醒目而簡單的提醒標識，確保每位醫(yī)務人員都能輕松參照執(zhí)行。

6.3 制作穿脫個人防護用品流程視頻 在支援醫(yī)院的通道實景拍攝穿脫個人防護用品的流程視頻，制作成實戰(zhàn)教學視頻發(fā)送到醫(yī)療隊及支援醫(yī)院的醫(yī)務人員學習、復習，確保人人都按正確流程穿脫個人防護用品。

6.4 對流程進行適當調整 國家的個人防護用品穿脫指南及《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》只給出了大致的程序，一些細節(jié)則未明確規(guī)定。因此，在確保不污染的前提下，可根據個人防護用品情況，以及從醫(yī)務人員習慣和方便操作的角度出發(fā)，對流程進行微調，制定更合適的穿脫流程。

7 現(xiàn)場督導個人防護用品穿脫

感控小組可日常對三區(qū)通道內醫(yī)務人員穿脫個人防護用品進行現(xiàn)場督導，人力充足時可持續(xù)督導，人力不足時可在每日下班高峰期進行駐守督導，現(xiàn)場查看醫(yī)務人員穿脫個人防護用品正確性，隨時提醒和糾正不安全的動作，對新來人員進行指導等；每日對督導情況進行總結，統(tǒng)計穿脫個人防護用品正確率，分析出錯情況，及時反饋至醫(yī)療隊和支援醫(yī)院，提醒大家注意容易犯錯的環(huán)節(jié)等，以不斷提高醫(yī)療隊員及支援醫(yī)院醫(yī)務人員正確穿脫個人防護用品的正確率。經過感控小組的督導(截至發(fā)稿時間已督導4 000余人次)，四川省第一、二批醫(yī)療隊和支援醫(yī)院工作人員穿脫個人防護用品的正確率從剛開始的不足90%上升至三周后的96%。另外，在摘脫外層個人防護用品區(qū)域督導時，感控小組成員也應按所在污染區(qū)做好個人防護。由于前線物資很多為捐贈物資，可能存在不適合醫(yī)用的產品，感控小組日常督導時還可對防護用品進行檢查，確保無不適合醫(yī)用防護用品的混用。

8 指導全院清潔消毒

清潔消毒也是保障醫(yī)務人員安全的基本措施之一。感控小組需根據支援醫(yī)院的實際情況，對醫(yī)院已有的全院清潔消毒方案進行討論和修訂，確保污染區(qū)、潛在污染區(qū)、清潔區(qū)均有正確的清潔消毒方式。需注意的是，即便是污染區(qū)，在無明顯污染的日常消毒時，消毒劑濃度不宜過高，達到國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第四版)》以及相關文獻規(guī)定的消毒劑濃度即可[7，9]。過高的消毒劑濃度會對呼吸道產生較強的刺激，有損傷呼吸道黏膜的風險，對環(huán)境也有較強腐蝕性。達到有效濃度后再增加消毒劑濃度并不能提高消毒效果，更重要的是增加消毒頻率。除有明顯污染時隨時消毒，日常消毒的頻率可根據病房的人力配置，盡可能增加消毒頻率。人力不充足時也至少要保證每日2～3次。消毒的同時仍需做好清潔，才能保證消毒效果。空氣消毒不可完全代替開門窗自然通風，每日需通風2～3次，每次半小時，但需注意患者保暖，避免受涼加重病情?；颊呖梢阅褪艿蜏貢r可酌情增加通風次數。制定全院清潔消毒方案，需形成制度發(fā)放臨床執(zhí)行(可先試點)，臨床執(zhí)行時做好記錄，感控小組應對臨床落實情況進行定期或不定期督導。

9 梳理和制定支援醫(yī)院各項疫情時期的感控制度

感控小組應當與支援醫(yī)院的感控部門進行對接，基于國家衛(wèi)生健康委員會新型冠狀病毒感控相關指南，對醫(yī)院已有的疫情期間感控相關制度進行梳理，修訂需要改進或完善的制度。尤其是綜合或?？漆t(yī)院臨時轉成的新型冠狀病毒感染定點收治醫(yī)院，往往需要重新建立疫情期間感控相關流程、制度。如疫情期間病房日常清潔消毒制度和終末消毒流程，醫(yī)務人員穿脫個人防護用品流程，醫(yī)務人員暴露后應急處置流程，醫(yī)務人員感染后應急處置流程，疫情期間醫(yī)療廢物處置制度，疫情期間患者遺體處理流程，疫情期間患者院內轉運流程，解除隔離患者出院流程，疫情期間醫(yī)務人員行為管理制度，疫情期間醫(yī)務人員就餐流程等。

10 督導臨床感控問題

感控小組還應對隔離病區(qū)的各項感控相關問題進行督導，包括初期是否對新型冠狀病毒肺炎確診和疑似患者進行分區(qū)，執(zhí)行操作時進行合適的防護，定期檢查污水處理情況，督導空調運行情況[10]，手衛(wèi)生和無菌操作(做好防護的前提下仍然要盡可能執(zhí)行無菌技術，以降低患者發(fā)生其他感染的風險)，醫(yī)療廢物是否及時清運，抽查清潔消毒落實情況(可使用熒光標記法),以及及時處理臨床反饋的感控問題等。

綜上所述，援鄂醫(yī)療隊感控小組需與支援醫(yī)院的感控部門通力合作，以保障醫(yī)務人員安全為基本職責，以個人防護用品的正確穿脫和使用、三區(qū)流程、駐地感控和清潔消毒為重點抓手，同時兼顧患者的醫(yī)院感染防控，為醫(yī)療隊平安完成抗疫任務，安全救治更多的患者保駕護航。