魏淑芳 解海雪 宋云 牛森 溫偉波

自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases，AILD)是一組由異常自身免疫介導(dǎo)的肝膽炎癥性損傷病癥，其分型包括自身免疫性肝炎(Autoimmune Hepatitis，AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(Primary Biliary Cholangitis，PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(Primary sclerosing cholangitis，PSC)等。同時存在AIH、PBC或PSC癥狀特征者多見，稱為重疊綜合征，重疊綜合征中又以AIH-PBC最多見，且其發(fā)展為肝硬化的情況較單純患者高[1]。臨床癥狀上，AILD據(jù)其分型表現(xiàn)不一，但其中黃疸、瘙癢癥狀多見，時伴見乏力、納差、肝區(qū)疼痛等癥。治療上，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)單用熊去氧膽酸口服或加用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑作為主要治療手段[2]，但尚缺乏治療無應(yīng)答的預(yù)測標(biāo)志物以及次級用藥。從傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)角度看本病多屬“黃疸”“脅痛”“臌脹”等范疇，臨床治療上多為辨證論治。

1 從肝脾論治，濕熱、痰瘀、濁毒分析本病

目前，在西醫(yī)學(xué)方面，本病病因尚不明確。在中醫(yī)學(xué)方面，現(xiàn)對本病病因病機(jī)的研究大部分認(rèn)為屬“滯、濕、熱、瘀、毒、虛”之類[3-5]。筆者認(rèn)為本病病位在肝，其在內(nèi)屬臟，如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》言“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽”，感于陰臟或陰分之邪多得之“飲食居處，陰陽喜怒”，感于陽臟或陽分之邪多得之“風(fēng)雨寒暑”，而故其病因多從內(nèi)因考慮，多為七情失調(diào)、飲食失宜、男精女血受損等方面；且中醫(yī)學(xué)之“肝”為剛臟，體陰用陽，《素問·五常政大論篇》言其具有“木德周行，陽舒陰布，五化宣平”之功。故其感邪后多致使布運(yùn)失職進(jìn)而影響五臟氣化以及血運(yùn)，致其失常，其中尤以脾為甚。基此，可見本病因虛致實(shí)，由實(shí)累虛，惡性循環(huán)，終致“陰成形”而見濕熱、痰瘀、濁毒裹挾而生。

1.1 肝滯脾虛，濕熱內(nèi)生

從本病發(fā)生多見于老年女性，老年女性因其生理心理方面的特殊性，易見肝滯之證，傳統(tǒng)認(rèn)為肝喜條達(dá)，郁滯則肝病，連坐于脾，脾運(yùn)失司而釀濕熱。而李雙全等[6]提出風(fēng)邪作用致本病，認(rèn)為肝為風(fēng)木，而六淫致病中風(fēng)為百病之長，常為致病先導(dǎo)，其病因亦不脫出濕熱瘀滯。丁齊又等[7]提出“臟腑風(fēng)濕”理論論治本病，實(shí)則亦是認(rèn)為外感及內(nèi)生“風(fēng)濕”之邪侵襲肝臟，病久伏邪而誘發(fā)本病。故患者可見脅痛、痞滿、關(guān)節(jié)疼痛之癥。

1.2 痰瘀滯絡(luò)，濁毒內(nèi)生

自身免疫性肝病早期多無癥狀，多于發(fā)展致癥狀出現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)異常，方被發(fā)現(xiàn)、診斷，多為久病，久病則生瘀、生滯，使肝絡(luò)失通，一則瘀滯成毒，二則臟腑失榮。故而本病不加干預(yù)最終可見發(fā)展為肝硬化結(jié)局。黃大偉等[8]認(rèn)為“毒、痰、瘀、血”存在于本病發(fā)生發(fā)展之始終，需據(jù)其不同演變階段合理治療。

籍此，考慮本病患者多見虛實(shí)夾雜，治療上本于肝脾，治法上多從“清、消、補(bǔ)”三法三方面綜合著手論治，但一如《景岳全書》中“凡用藥處方，最宜通變，不可執(zhí)滯”，在論治用藥上亦如是，當(dāng)因人因病而有所偏重，以求達(dá)到病緩病消的目的。

2 濕熱內(nèi)生，當(dāng)清其熱、除其濕

本病根本上是一種特殊的炎癥反應(yīng)，中醫(yī)學(xué)之“清”法正當(dāng)適用，即需重視清熱除濕之功。如《圣濟(jì)總錄》有言“肝實(shí)則生熱，熱則陽氣盛”其狀“心下堅滿，常兩脅痛，或引小腹，忿忿如怒，頭目眩痛，赤生息肉”?！秷A運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》中厥陰肝熱證方又言“厥陰陽復(fù)，木氣生熱”，當(dāng)“清木氣之熱”“熱清則木氣上升也”?；艘部芍伪倔w陽，易生實(shí)熱。而肝膽互為表里之臟腑，肝失其用，則膽汁疏泄亦受影響，膽腑以降為順，疏泄失常則膽汁淤積，久亦蘊(yùn)熱，發(fā)為黃疸，故治療上當(dāng)注意清肝疏肝、清熱利膽。如臨床常用茵陳、虎杖類清肝利膽藥物頗有療效，且從其現(xiàn)代藥理研究上看茵陳能防肝細(xì)胞壞死，又能促其再生，還兼具抗肝纖維化、抗炎等作用[9]，而虎杖則能修復(fù)損傷細(xì)胞。

此外肝經(jīng)實(shí)熱克伐脾土，脾受克伐則運(yùn)化失能，釀濕與肝熱相合；且本病多為久病，患病者多困于無明確治療手段或病情反復(fù)等，致使肝郁，木郁則礙脾土，脾失“備化”，如《素問·氣交變大論篇》“在臟為脾，其德為濡，其用為化”，脾受克伐，損其氣而見乏力，損其運(yùn)而生濕蘊(yùn)熱，故可見本病發(fā)生與肝脾之濕熱關(guān)系密切，且故治療上考慮“清”，即清其熱，又除其釀生之濕邪。

3 痰瘀滯絡(luò)，當(dāng)通其絡(luò)、消其壅

自身免疫性肝病的病程多長，易生瘀入絡(luò)，損及肝臟，絡(luò)病又易滯易瘀，故治療當(dāng)采用“消”法，以通為用，既重視活血通絡(luò)之法。如《內(nèi)經(jīng)》所言“病久入深，營衛(wèi)之行瑟，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通”，需通絡(luò)化瘀以求其本；且肝本藏血，動則血行而濡養(yǎng)周身，臥則血?dú)w于肝藏血養(yǎng)肝，現(xiàn)肝病則藏血功能異常，亦致生瘀礙氣，瘀血不去則新血不生，且瘀則不通，不通則末節(jié)失榮，肝失濡養(yǎng)，肝體失用，則加重瘀滯，二者互為病因，惡性循環(huán)，加重病情。一如吳瑭提出的“治肝必治絡(luò)”，主張肝病治療上需考慮行血通絡(luò)之法。李文新等[10]亦認(rèn)為本病可從“絡(luò)病學(xué)”辨治，宜以“通肝絡(luò)”為主治療。

肝本體陰用陽，故治療上當(dāng)注意氣血同治，如《難經(jīng)》提及“氣留而不行者，為氣先病也，血壅而不濡者，為血后病也”揭示了氣血致病間聯(lián)系，氣為血之帥，氣行則血行，血為氣之母，血充則養(yǎng)氣，而此則正好符合肝體陰用陽之特性，提示我們治療上當(dāng)注意化瘀通絡(luò)基礎(chǔ)上還需輔以行氣之法。且本病部分發(fā)展至后期會出現(xiàn)肝纖維化、肝硬化結(jié)局，從中醫(yī)學(xué)角度上可知瘀久則生癥瘕，故在本病治療上當(dāng)重視“消”法之作用，“消”法當(dāng)貫穿于整個治療始末，以求已病治病、防病達(dá)變。在用藥上多用延胡索、莪術(shù)類行氣兼消積類藥物亦是本意，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)莪術(shù)有抗肝纖維化的作用，可以改善或延緩肝臟病變[11]。

4 肝病礙脾，當(dāng)補(bǔ)其虛、扶其正

《內(nèi)經(jīng)》“東方生風(fēng)……在臟為肝，其性為喧，其德為和，其用為動……其政為散，其令宣發(fā)”，體現(xiàn)了肝臟“敷和”之特性，臨床治療需使木運(yùn)正常，氣機(jī)條暢、氣化得利，方能布散溫和之氣，以充養(yǎng)他臟，臟腑和調(diào)而正氣內(nèi)存，邪不可干?！秲?nèi)經(jīng)》中又述“設(shè)不知而徒治其肝，則肝病未已，脾病復(fù)起”揭示出治療上肝脾之間老生常談的聯(lián)系，即不可獨(dú)治肝，且脾病則氣血生化乏源，失津之布，肝體失充、失養(yǎng)而失其“敷和”之特性。肝失其用則壅滯，當(dāng)需推動之力，即需“補(bǔ)”?！夺t(yī)學(xué)集成》也有言“凡治病勿傷胃氣，久病宜保脾土，以土能生萬物”，其體現(xiàn)了脾胃本身作為后天之本、氣血生化之源的重要性，太過不及均不可。故本病雖是肝病，治療上仍多從肝脾入手，補(bǔ)脾扶正兼疏通為主。故扶其正，益其氣極重要。由上述可見此虛多由實(shí)所致，而整個疾病的發(fā)展過程中肝病伴隨始末，肝脾一體，肝損則脾亦損，且慢性疾病之損耗亦致體虛，土愈虛則肝木愈加乘克，使其虛上加虛，故調(diào)補(bǔ)肝脾之法當(dāng)貫穿本病治療之始終。

本病屬自身免疫性疾病，病情輕重個體差異較大，臨床觀察上亦的確如此，所以辨證當(dāng)個體化，但總體不外乎虛實(shí)兩端，且在治療過程中考慮本病為慢性自身免疫性疾病，尤其需重視重疊綜合征患者，其預(yù)后較單純患者的轉(zhuǎn)歸預(yù)后差[10]，所以不僅從患者癥狀類主觀依據(jù)判別患者疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，也要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療檢查手段，一經(jīng)診斷便需積極治療，以免延誤病情。臨床治療上當(dāng)將“清消補(bǔ)”三法之用貫徹于本病始末，以求治病防變之功。

5 驗(yàn)案舉例

患者，女，62歲，既往無肝炎及膽道疾病病史。2018年5月無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)脅肋部不適、腹部脹急及小便顏色發(fā)黃，患者未予重視，3月后癥狀加重，就醫(yī)后行相關(guān)檢查考慮為“自身免疫性肝病”，予每日三次口服“牛黃熊去氧膽酸膠囊250 mg”及“復(fù)方甘草酸酐75 mg”控制病情，癥狀有所緩解，但時有反復(fù)加重情況。就診時患者除上述癥狀兼見腹部痞滿脹急，口稍干苦，乏力倦怠，頭昏，無惡心、嘔吐，情緒易低落焦灼，納差，眠欠佳，小便色黃、無頻急澀痛，大便時結(jié)時溏。查體：生命體征平穩(wěn)，神清，精神差，面色晦暗，雙目黃染，腹壁靜脈無曲張，肝脾肋下未觸及，全腹叩診呈鼓音。舌紅苔厚略黃少津，脈弦滑。肝功示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶308 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶375 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶78 U/L、白蛋白27.32 g/L、總膽紅素44.8 μmol/L、直接膽紅素28.8 μmol/L；尿膽原(-)；自身免疫性抗體M2-3E弱陽性；腹部彩超：肝臟未見明顯異常。

患者雙側(cè)脅下脹痛不適，因于脅下為肝之所居，且肝經(jīng)自下而上循脅走行；《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中述“形有余則腹脹，涇溲不利；不足，則四肢不用”，故出現(xiàn)納差、乏力、脹急痞滿等癥；疏泄失常，肝木妄行而可見脅肋疼痛不適、口干；氣機(jī)失調(diào)至膽汁疏泄失常甚至外溢肌膚則見口苦、黃疸；經(jīng)氣血津液輸布失調(diào)，久而蘊(yùn)結(jié)則見癥瘕痰瘀、經(jīng)隧壅滯，脅肋失榮或不通亦可見其疼痛不適。結(jié)合舌脈，辨證為肝郁脾虛、濕熱瘀滯，治以疏肝健脾、清熱化瘀。處方：延胡索20 g、柴胡10 g、茵陳25 g、虎杖15 g、太子參20 g、白術(shù)15 g、炒蒼術(shù)15 g、茯苓30 g、豬苓30 g、炒澤瀉30 g、丹參20 g、葛根30 g、白芍30 g、威靈仙15 g、姜黃15 g、莪術(shù)15 g、甘草10 g。7劑，日1劑，水煎服；囑其繼服西藥，暢情志，適當(dāng)活動鍛煉。

按 本案中“清”即重用茵陳、茯苓、豬苓、炒蒼術(shù)等類藥物以求清熱燥濕、行氣利水，其中茵陳重清熱利濕，郁金重行氣通絡(luò)，合用則加強(qiáng)疏肝退黃作用?！跋奔从幂g(shù)、赤芍、丹參、粉葛類藥物，活血化痰、消堅磨積之藥物以求對癥治療，其中莪術(shù)尚有消積塊之功；“補(bǔ)”既采用補(bǔ)益脾氣類藥物以益氣健脾治“生痰之源”，多從“六君湯”中加減化裁又結(jié)合云南昆明當(dāng)?shù)貧夂蚱稍锏牡乩須夂蛱攸c(diǎn)，而常用太子參、小棗類藥物以健脾益氣。患者堅持服藥5月后我院復(fù)測肝功基本恢復(fù)正常、腹部彩超仍未見異常，已無明顯不適癥狀，精神可，二便調(diào)。

6 結(jié)語

結(jié)合本病臨床發(fā)生發(fā)展情況，單純用中醫(yī)藥治療尚不能完全代替西醫(yī)藥治療[12]，故臨床治療本病上多倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合治療。在辨證施治、遣方用藥上結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，并配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段監(jiān)測本病發(fā)展變化情況，患者癥狀改善頗為明顯，不良反應(yīng)少見。

本病病理生理之復(fù)雜，起病發(fā)病之特殊，疾病的演變發(fā)展上把控尚有難度，所以在用藥上，遵循堅持去治療，竭力去治愈，時時去安慰的原則也是極其適應(yīng)的?；颊咭嘈枰３至己玫男膽B(tài)，《壽世青編》中提及“寵辱不驚，肝木自寧”以及《素問·上古天真論篇》“……虛邪賊風(fēng)，避之有時，恬淡虛無”即為最好的詮釋，閑靜無雜念則“精神內(nèi)守”，邪侵抗邪，病安從來。