劉小靜

CSP 是胚胎在子宮下段剖宮產(chǎn)妊娠處部分或全部著床,為一種較為典型的異位妊娠,如果盲目性的終止妊娠易引發(fā)大出血情況。當(dāng)前,隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展與推新,UACE 憑借其自身優(yōu)勢(shì),現(xiàn)已成為治療CSP 的常用方法,其雖然有殺胚、有效止血等優(yōu)點(diǎn),但術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如閉經(jīng)、盆腔感染、下肢靜脈栓塞等,此外,UACE 價(jià)格較貴,還會(huì)造成介入后出現(xiàn)潛在并發(fā)癥,增加整體醫(yī)療費(fèi)用［1］。對(duì)CSP 患者術(shù)后是否會(huì)出現(xiàn)大出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別,通常需先開(kāi)展UACE,此為臨床研究的重難點(diǎn)所在。本文針對(duì)所收治的CSP 患者,對(duì)CSP 選擇性應(yīng)用UACE 的治療效果進(jìn)行研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1～12 月本院收治的30 例CSP 患者作為對(duì)照組,年齡最小25 歲,最大42 歲,平均年齡(33.0±10.2)歲；孕次最少1 次,最多6 次,平均孕次(1.2±2.0)次；流產(chǎn)次數(shù)最少0 次,最多5 次,平均流產(chǎn)次數(shù)(1.6±1.4)次。另選取2019 年1～12 月本院收治的35 例CSP 患者作為觀察組,年齡最小24 歲,最大41 歲,平均年齡(33.2±9.0)歲；孕次最少1 次,最多6 次,平均孕次(1.1±1.9)次；流產(chǎn)次數(shù)最少0 次,最多5 次,平均孕次(1.4±1.6)次。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者的孕周均<12 周,既往均有剖宮產(chǎn)史及停經(jīng)史,均與CSP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。

1.2 CSP 臨床分型及孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕處血流信號(hào)分級(jí) ①CSP 臨床分型［2］。依據(jù)最新修訂的CSP 臨床分型(2016 年)結(jié)合超聲結(jié)果實(shí)施分型,妊娠囊若沿著宮腔不斷生長(zhǎng),且殘余肌層的厚度≥3 mm,即Ⅰ型；妊娠囊若向?qū)m腔方向生長(zhǎng),并且殘余肌層≤3 mm,即Ⅱ型；妊娠囊若向膀胱方向出現(xiàn)突出的情況,而且殘余肌層的厚度≤3 mm,即Ⅲ型。②孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕處的血流信號(hào)分級(jí)。借助多普勒血流信號(hào)(CDFI)對(duì)孕囊進(jìn)行觀察,或觀察包塊與剖宮產(chǎn)妊娠位置處的血流情況,且依據(jù)Adler 實(shí)施分級(jí)［3］：如果沒(méi)有找到血流信號(hào),即0 級(jí)；如果可觀察到星點(diǎn)狀的血流信號(hào),即Ⅰ級(jí)；如果能夠觀察到條形的血流信號(hào),即Ⅱ級(jí)；如果能夠發(fā)現(xiàn)豐富的血流信號(hào),即Ⅲ級(jí)。

1.3 方法 對(duì)照組患者在手術(shù)前采用多普勒超聲對(duì)瘢痕處血流與孕囊之間的關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià),可在腹腔鏡的輔助下實(shí)施瘢痕妊娠清除術(shù),若發(fā)現(xiàn)較明顯血流信號(hào),需先介入,在完成治療的24～72 h 內(nèi)進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)操作。觀察組患者在手術(shù)前需進(jìn)行臨床分型,且結(jié)合臨床需要采用多普勒超聲準(zhǔn)確評(píng)價(jià)瘢痕與孕囊位置處的血流分級(jí),結(jié)合具體指征(Ⅲ型患者≥AdlerⅡ級(jí)者,Ⅱ型患者AdlerⅢ級(jí)者,Ⅰ型患者AdlerⅢ級(jí)者)開(kāi)展UACE介入治療。對(duì)于介入治療的患者需找出其右側(cè)股動(dòng)脈,然后實(shí)施穿刺,并且將5F 動(dòng)脈鞘按標(biāo)準(zhǔn)方式置入；此外,經(jīng)導(dǎo)管注入氨甲喋呤(MTX)1 mg/kg,采用明膠海綿顆粒予以栓塞,抑制出血。在術(shù)后24～72 h 可進(jìn)行相配套的瘢痕妊娠清除術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組孕囊最大徑線(xiàn)、瘢痕處殘余肌層厚度、孕囊向膀胱方向外凸情況；住院時(shí)間、血HCG 恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)前預(yù)處理UACE 使用情況；治療結(jié)局及成功率。治療成功判定標(biāo)準(zhǔn)：如果術(shù)中未出現(xiàn)大出血(>500 ml),未因出現(xiàn)大出血而行子宮切除術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕囊最大徑線(xiàn)、瘢痕處殘余肌層厚度、孕囊向膀胱方向外凸情況對(duì)比 觀察組孕囊最大徑線(xiàn)為(3.5±1.4)cm,瘢痕處殘余肌層厚度(2.0±1.5)mm,孕囊向膀胱方向外凸占比為28.57%(10/35)；對(duì)照組孕囊最大徑線(xiàn)為(2.8±1.3)cm,瘢痕處殘余肌層厚度(2.9±2.5)mm,孕囊向膀胱方向外凸占比為6.67%(2/30)。觀察組孕囊最大徑線(xiàn)大于對(duì)照組,瘢痕處殘余肌層厚度小于對(duì)照組,孕囊向膀胱方向外凸占比高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t/χ2=2.670、2.278、8.186,P<0.05)。

2.2 兩組住院時(shí)間、血HCG 恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比 觀察組住院時(shí)間為(5.0±1.4)d,血HCG 恢復(fù)正常時(shí)間為(20.1±4.1)d,術(shù)中出血量為(39.2±24.5)ml；對(duì)照組住院時(shí)間為(6.5±1.6)d,血HCG 恢復(fù)正常時(shí)間為(19.6±3.8)d,術(shù)中出血量為(40.7±25.2)ml。觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.032,P<0.05)；兩組血HCG 恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)中出血量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.507、0.243,P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)前預(yù)處理UACE 使用情況對(duì)比 觀察組行UACE 17 例,占比為48.57%；對(duì)照組行UACE 25 例,占比為83.33%；觀察組術(shù)前預(yù)處理行UACE 率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.538,P<0.05)。

2.4 兩組治療結(jié)局 兩組治療成功率均為100%(30/30、35/35)。

3 討論

CSP 實(shí)為一種發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后的臨床多發(fā)型并發(fā)癥。近年,在二胎政策的驅(qū)動(dòng)下,二次妊娠生育人數(shù)增多,之前已經(jīng)有剖宮產(chǎn)經(jīng)歷的產(chǎn)婦再次妊娠的數(shù)量日漸增多,超聲診斷技術(shù)的不斷優(yōu)化及醫(yī)生對(duì)CSP 的越發(fā)警惕,CSP 發(fā)生例數(shù)呈現(xiàn)逐年升高趨向。據(jù)相關(guān)調(diào)查得知［4］,北京某醫(yī)院所收治的CSP 患者數(shù)呈現(xiàn)不斷增多趨勢(shì),2018 年1～12 月共收治46 例,而在2019 年1～12 月共收治115 例,兩年間多增69 例?，F(xiàn)階段,在治療CSP 方面還沒(méi)有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與指南。而在既有的CSP 綜合治療方案中,UACE 由于能有效且快速的控制出血,因而臨床在CSP 的治療中受到青睞與歡迎,作用如下：①當(dāng)CSP 出現(xiàn)大出血情況時(shí),用UACE進(jìn)行緊急止血；②CSP 病灶清除術(shù)過(guò)程中有可能引發(fā)嚴(yán)重大出血,此時(shí),用UACE 實(shí)施術(shù)前預(yù)處理。本文通過(guò)對(duì)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行收集與深入分析,制定了預(yù)處理應(yīng)用指征,并應(yīng)用于所收治患者中,結(jié)果得知,觀察組術(shù)前預(yù)處理行UACE 率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

由此提示,依據(jù)評(píng)估指南進(jìn)行有選擇性的應(yīng)用能夠大幅降低介入率。而需要指出的是,當(dāng)介入率降低后,其對(duì)整體治療效果是否會(huì)造成影響。本文分別從出血量、血HCG 恢復(fù)正常時(shí)間及治療成功率等方面進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果得知,兩組手術(shù)成功率均達(dá)到了100%,均未開(kāi)展二次手術(shù)；觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.032,P<0.05)；兩組血HCG 恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)中出血量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.507、0.243,P>0.05)。提示介入治療除了能夠?yàn)槭中g(shù)安全提供保障之外,還能達(dá)到降低介入使用率的效果,因而有著良好的應(yīng)用意義。

通過(guò)研究UACE 應(yīng)用得知,其近期應(yīng)用無(wú)論是在有效性上還是在安全性上均較肯定。而是否影響卵巢功能仍未能獲得統(tǒng)一定論。相關(guān)報(bào)道［5］指出,UACE不會(huì)影響卵巢功能。還有報(bào)道指出,卵巢誤栓是造成子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)后患者卵巢功能持續(xù)減退的典型誘因。另外,還有研究［6］認(rèn)為,在采用UAE 治療24 例CSP 患者中,發(fā)生卵巢早衰1 例。所以,當(dāng)把UACE 當(dāng)作術(shù)前預(yù)處理實(shí)際應(yīng)用時(shí)不僅要做到保守,而且還需要謹(jǐn)慎,做好相配套的評(píng)估工作。

針對(duì)CSP,從基礎(chǔ)層面分析,即為依據(jù)子宮下段瘢痕處的具體殘余肌層厚度以及妊娠囊生長(zhǎng)的具體方向進(jìn)行分型,因此,對(duì)于相關(guān)量化指標(biāo)而言,可以將患者當(dāng)前病情準(zhǔn)確反映出來(lái),如位于病灶處的血流信號(hào),能反映出血供情況。需要說(shuō)明的是,隨著CSP 分型的持續(xù)升級(jí),患者的病情會(huì)呈現(xiàn)出伴隨持續(xù)加重的情況,特別是當(dāng)前比較常見(jiàn)的Ⅱ型、Ⅲ型殘余肌層,如果將病灶均清理干凈,那針對(duì)此時(shí)的殘余肌層在具體的收縮力上會(huì)呈現(xiàn)明顯較弱的情況,所以,在實(shí)際手術(shù)時(shí)易出血。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),針對(duì)CSPⅡ型,如果其孕周較小,此時(shí)將宮腔鏡結(jié)合UACE,相比單純行宮腔鏡,對(duì)比出血量無(wú)顯著差異,而前者在住院時(shí)間上有明顯增加。本文圍繞血供開(kāi)展量化分級(jí),將兩個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)合在一起能夠?qū)SP 患者的病情及出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行進(jìn)行系統(tǒng)化、深層次評(píng)估,所以,可以將其當(dāng)作預(yù)處理且實(shí)施介入治療的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

綜上所述,CSP 術(shù)前預(yù)處理實(shí)施UACE,需要明確應(yīng)用指征,對(duì)于有著較高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可選擇應(yīng)用,這樣能夠發(fā)揮出介入治療的優(yōu)勢(shì),在保障手術(shù)安全性的同時(shí)還能減少資源的浪費(fèi)。