胡晶喆，唐紅梅

（上海健康醫(yī)學(xué)院,上海201318）

心血管疾病中的腦卒中是我國(guó)居民首位致死性疾病，其帶來(lái)的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)負(fù)擔(dān)巨大[1]。國(guó)外腦卒中等心血管高危人群（10 年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估>20%）約占15.9%[2]，我 國(guó)2015 年—2017 年對(duì)40 歲以上人群進(jìn)行腦卒中高危人群篩查顯示，8 項(xiàng)危險(xiǎn)因素中至少3 項(xiàng)者從13.05%增至18.51%，短暫性腦缺血發(fā)作從1.25%升至1.30%，腦卒中病人從1.96%增至2.23%[3]。腦卒中高危人群增多主要是因?yàn)槟X卒中危險(xiǎn)因素的廣泛暴露，由此形成極大腦卒中負(fù)擔(dān)[4]。因此，尤其應(yīng)對(duì)有腦卒中危險(xiǎn)因素的高危人群早期積極控制危險(xiǎn)因素，從而有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生[5]。而體力活動(dòng)水平的增加能有效改善健康、預(yù)防疾病，世界衛(wèi)生組織（WHO）將適當(dāng)提高體力活動(dòng)水平作為慢性疾病防控的重要措施[6]，在腦卒中一級(jí)預(yù)防指南中[7?8]也提出了腦卒中高危人群應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)體力活動(dòng)預(yù)防腦卒中。但腦卒中高危人群多缺乏體力活動(dòng)且尚不夠明確其體力活動(dòng)影響因素，體力活動(dòng)的研究多針對(duì)一般人群、高血壓、糖尿病等疾病人群，體力活動(dòng)影響因素的研究也為提高這些人群體力活動(dòng)水平，從而改善健康的護(hù)理措施提供了理論依據(jù)[9]，故了解腦卒中高危人群體力活動(dòng)水平及其影響因素能更好地為進(jìn)一步實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 相關(guān)概念

1.1 腦卒中高危人群 弗雷明漢腦卒中描繪圖（Framingham Stroke Profile,FSP）[10]采用以危險(xiǎn)因素為協(xié)變量的Cox 比例危險(xiǎn)模型，并根據(jù)模型系數(shù)的權(quán)重計(jì)算10 年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，該曲線中腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、收縮壓、抗高血壓治療、糖尿病、吸煙、既往心血管疾病、心房顫動(dòng)、左心室肥大。2019 年心血管疾病預(yù)防指南中推薦應(yīng)用種族和性別的集合隊(duì)列方程（PCE），腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、性別、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、收縮期血壓、降壓治療、糖尿病和目前吸煙[11]。美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)指南推薦心血管病風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器作為預(yù)測(cè)腦卒中和冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)的工具[8]。以上工具評(píng)估Framingham 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分>20%[8]、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)>20%為高危人群[11]?！?019 年度腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目工作手冊(cè)》[12]指出，腦卒中高危人群是既往有腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作，或符合8 項(xiàng)危險(xiǎn)因素（高血壓、心房顫動(dòng)或心臟瓣膜等心臟病、糖尿病、吸煙、血脂異常、很少體力活動(dòng)、明顯超重或肥胖、腦卒中家族史）中至少3項(xiàng)的人群，一級(jí)預(yù)防主要是針對(duì)有腦卒中危險(xiǎn)因素的高危人群。

1.2 體力活動(dòng) 根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，體力活動(dòng)為骨骼肌所產(chǎn)生的任何需要能量消耗的身體運(yùn)動(dòng)，其中鍛煉/運(yùn)動(dòng)是體力活動(dòng)的一種，指一種有計(jì)劃、有組織、重復(fù)和有目的的體力活動(dòng)，目的是改善或維持身體健康的一個(gè)或多個(gè)組成部分[13]。大規(guī)模調(diào)查中體力活動(dòng)測(cè)量常用世界衛(wèi)生組織推薦的使用最廣泛、有良好信效度的國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷，表示方式有強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、種類、頻率；種類有工作、交通出行、家務(wù)、休閑時(shí)間相關(guān)體力活動(dòng)4 種類型[13]；強(qiáng)度有低、中、高，常用代謝等價(jià)物（METs）表示，即個(gè)體工作代謝率相對(duì)于其靜止代謝率的比率，為靜坐能量成本[14]。體力活動(dòng)指南推薦每周應(yīng)≥150 min 中等強(qiáng)度或≥75 min 高等強(qiáng)度體力活動(dòng)，或兩者等效組合[13]。

2 腦卒中高危人群體力活動(dòng)水平現(xiàn)狀

目前體力活動(dòng)研究主要集中在英、美等歐洲地區(qū)及日本等亞洲地區(qū)，大多數(shù)影響因素的研究來(lái)自高收入或中上收入國(guó)家，94%的研究仍然采用橫截面設(shè)計(jì)[15]；且國(guó)內(nèi)外研究多是在一般人群[16]、高血壓[17]、糖尿病[18]、腦卒中[19?20]等人群中的體力活動(dòng)研究，國(guó)外針對(duì)腦卒中高危人群的報(bào)道多于國(guó)內(nèi)，但總體并不多見。2.1 國(guó)外 英國(guó)Polonsky 等[21]對(duì)45～84 歲6 814 名非心腦血管疾病者進(jìn)行10.3 年隨訪，用心血管健康評(píng)分評(píng)價(jià)其危險(xiǎn)因素及健康狀況（得分越高，腦卒中危險(xiǎn)因素越少），中高體力活動(dòng)分別用每周1～149 min 中等強(qiáng)度或1～74 min 中?高強(qiáng)度、≥150 min 中等強(qiáng)度或≥75 min 高等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（有氧運(yùn)動(dòng)、步行和瑜伽為中等強(qiáng)度；跑步、籃球和網(wǎng)球?yàn)楦邚?qiáng)度）表示，低體力活動(dòng)為不滿足中或高體力活動(dòng)者；研究顯示低、中、高心血管評(píng)分者，每周中或高體力活動(dòng)分別為272 min、472 min、614 min，即心血管評(píng)分越低，腦卒中危險(xiǎn)因素越多，其體力活動(dòng)水平越差，腦卒中高危人群體力活動(dòng)水平偏低[21]。Ludwig 等[22]對(duì)49～74 歲心腦血管疾病高危人群的每日步數(shù)進(jìn)行研究，體力活動(dòng)按工作日和周末分層的加速計(jì)三軸運(yùn)動(dòng)傳感器測(cè)量每日步數(shù)表示，結(jié)果腦卒中高危人群總體中位日步數(shù)為6 151 步，工作日步數(shù)為6 447 步，休息日步數(shù)為5 676 步；休息日步數(shù)比工作日少14.8%。

美國(guó)Omura 等[23]對(duì)無(wú)心血管疾病者、心血管疾病危險(xiǎn)因素（肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病）者、心血管疾病者的包括交通、休閑的步行研究結(jié)果顯示，步行率在肥胖且有高血壓、高血脂、糖尿病任2 種疾病者中為59.5%，肥胖且有高血糖、高血脂、糖尿病者為53.6%，患心血管疾病者為50.2%，并指出尤其應(yīng)對(duì)腦卒中高危人群提倡步行以增加體力活動(dòng)水平。Mcdonnell等[24]對(duì)非裔美國(guó)人和居住在東南美國(guó)地區(qū)的45 歲以上腦卒中高危人群進(jìn)行研究，測(cè)量中?高等強(qiáng)度體力活動(dòng)頻率（無(wú)、每周1～3 次、每周≥4 次），體力活動(dòng)可包括休閑時(shí)間、工作、交通等體力活動(dòng)；結(jié)果顯示27 348名研究對(duì)象自我報(bào)告進(jìn)行中?高等強(qiáng)度體力活動(dòng)頻率分別為33.5%、26.5%、29.9%。Tran 等[25]對(duì)腦卒中高危人群與非高危人群的體力活動(dòng)水平進(jìn)行比較，據(jù)每人每周參加體力活動(dòng)的分鐘數(shù)劃分為體力活動(dòng)不活躍（2 周內(nèi)無(wú)體力活動(dòng)）、體力活動(dòng)不充分（有一些體力活動(dòng)，但每周少于150 min 的中等強(qiáng)度的）、體力活動(dòng)活躍（每周150～300 min 的中等強(qiáng)度）、體力活動(dòng)非常活躍（每周超過(guò)300 min 的中等強(qiáng)度）；體力活動(dòng)不活躍和體力活動(dòng)不充分為不符合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）體力活動(dòng)指南；腦卒中高危人群與非高危人群中體力活動(dòng)不活躍分別為35.3%、29.4%，體力活動(dòng)活躍分別為16.3%、18.2%，體力活動(dòng)非常活躍分別為30.0%、34.0%，不符合體力活動(dòng)指南分別為53.7%、47.8%；與非腦卒中高危人群相比，腦卒中高危人群體力活動(dòng)水平顯著差于非高危人群。美國(guó)Sreedhara 等[26]另一項(xiàng)對(duì)心血管病危險(xiǎn)人群的國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示，該人群中符合體力活動(dòng)指南者占49.7%（每周≥150 min中等強(qiáng)度或≥75 min 高等強(qiáng)度體力活動(dòng)，或兩者等效組合）。日本Ushio 等[27]對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作或輕微非心源性缺血性腦卒中體力活動(dòng)研究中，用加速度計(jì)測(cè)量體力活動(dòng)，輕度體力活動(dòng)為<3 METs，中度體力活動(dòng)（將中高強(qiáng)度合并）≥3 METs，指出體力活動(dòng)水平有待提高。

2.2 國(guó)內(nèi) 國(guó)內(nèi)對(duì)于腦卒中高危人群的體力活動(dòng)主要集中在體力活動(dòng)中的某一類型或僅納入單一因素。邱忠明[19]對(duì)491 例首發(fā)缺血性腦卒中病人的體力活動(dòng)調(diào)查顯示，低度、中度和高度體力活動(dòng)3 個(gè)組分別有320 例（65.2%）、97 例（19.8%）和74 例（15.1%）。有研究顯示，缺血性腦卒中病人的交通相關(guān)體力活動(dòng)活躍者為13.01%，休閑時(shí)間相關(guān)體力活動(dòng)活躍者為15.07%[28]。我國(guó)上海市、鄭州市、齊齊哈爾市社區(qū)40歲及以上腦卒中高危人群中缺乏運(yùn)動(dòng)（每周少于3 次、每次少于30 min 的中等強(qiáng)度及以上的有氧運(yùn)動(dòng)或輕體 力 勞 動(dòng) 者）分 別 占68.5%[29]、43.89%[30]、49.0%[31]。周蘭等[32]研究顯示，醫(yī)院內(nèi)體檢、治療的腦卒中高危人群運(yùn)動(dòng)鍛煉評(píng)分低；史曉寧等[33]研究也顯示，社區(qū)腦卒中高危人群運(yùn)動(dòng)鍛煉得分最低；王燕[34]對(duì)心血管病高危人群不良生活方式研究顯示，體力活動(dòng)不足者占70.2%，在不良生活方式中占比最高。

3 腦卒中高危人群體力活動(dòng)水平影響因素

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素

3.1.1 性別 Tran 等[25]研究顯示，腦卒中高危人群中男性符合體力活動(dòng)指南者多于女性。Ludwig 等[22]研究顯示，女性減少步數(shù)者占13.8%，即男性體力活動(dòng)水平好于女性。Sreedhara 等[26]研究顯示，符合體力活動(dòng)指南者男性多于女性。李雪麗[35]對(duì)腦卒中高危人群篩查顯示，女性中缺乏運(yùn)動(dòng)或輕體力勞動(dòng)者多于男性，表明男性的運(yùn)動(dòng)水平高于女性。王燕[34]對(duì)心血管高危人群不良生活方式的研究顯示，體力活動(dòng)不足在男性和女性中分別為68.8%、71.2%，女性體力活動(dòng)水平更低。

3.1.2 年齡 Tran 等[25]研究顯示，腦卒中高危人群中符合體力活動(dòng)指南者在65 歲及以上年齡階段體力活動(dòng)水平最好。而其他研究有相反結(jié)果，Sreedhara 等[26]對(duì)心血管病危險(xiǎn)人群的體力活動(dòng)研究顯示，年輕人體力活動(dòng)水平更好。Ludwig 等[22]研究顯示，年齡每增加1 個(gè)單位與步數(shù)下降1.2%相關(guān)，即年齡越大，體力活動(dòng)水平越差。Ushio 等[27]對(duì)45 例短暫性腦缺血發(fā)作或輕微非心源性缺血性腦卒中病人體力活動(dòng)研究顯示，年齡越大，其體力活動(dòng)水平越差。李雪麗[35]對(duì)腦卒中高危人群篩查顯示，40～49歲、50～59歲、60～69歲、≥70歲中缺乏運(yùn)動(dòng)或輕體力勞動(dòng)者分別占20.0%、17.6%、22.7%、37.4%，≥70 歲者缺乏運(yùn)動(dòng)或輕體力勞動(dòng)明顯多于其他年齡段。王麗萍[36]對(duì)我國(guó)6 省市的腦卒中高危人群篩查顯示，40～49 歲、50～59 歲、60～69 歲、≥70歲中缺乏運(yùn)動(dòng)者比例逐漸增加。但王燕[34]對(duì)心血管高危人群不良生活方式的研究顯示，65～76 歲人群體力活動(dòng)不足率最低，即年齡越大，體力活動(dòng)水平越好。故年齡對(duì)腦卒中高危人群的影響還有待進(jìn)一步研究。

3.1.3 經(jīng)濟(jì)狀況 Tran 等[25]研究顯示，在腦卒中高危人群中，有較高的家庭收入者，符合體力活動(dòng)指南的概率更高，即經(jīng)濟(jì)狀況越好，體力活動(dòng)水平越高。與Sreedhara 等[26]對(duì)心血管病危險(xiǎn)人群的體力活動(dòng)研究類似，該研究顯示符合體力活動(dòng)指南者經(jīng)濟(jì)狀況更好。王燕[34]對(duì)心血管高危人群不良生活方式的研究顯示，收入越高，體力活動(dòng)水平越好。有研究指出，中等收入國(guó)家中經(jīng)濟(jì)狀況越好，收入越多的人群，其體力活動(dòng)水平越差；而在高收入國(guó)家經(jīng)濟(jì)狀況越好，其體力活動(dòng)水平越高；在不同收入、發(fā)展的國(guó)家，經(jīng)濟(jì)狀況與體力活動(dòng)水平的關(guān)系有所不同[15]。故在我國(guó)經(jīng)濟(jì)狀況是否影響腦卒中高危人群體力活動(dòng)水平還需進(jìn)一步研究。

3.1.4 文化程度及職業(yè) Tran 等[25]研究顯示，在腦卒中高危人群中，至少受過(guò)高中教育者符合體力活動(dòng)指南的概率更高。Ludwig 等[22]研究顯示，高等教育學(xué)歷與較高步數(shù)有關(guān)，學(xué)歷高者體力活動(dòng)水平更好。王燕[34]研究顯示，文化程度越低，體力活動(dòng)不足率越高，小學(xué)及以下者體力活動(dòng)不足率最高，文化程度越高，體力活動(dòng)水平越好；心血管疾病高危人群中農(nóng)民體力活動(dòng)不足率最高，為91.5%，其次為工人及技術(shù)（70.8%）和商業(yè)服務(wù)人員（70.0%），顯示了不同職業(yè)者體力活動(dòng)水平的差異,職業(yè)對(duì)體力活動(dòng)的影響可能是不同職業(yè)的工作中體力活動(dòng)情況不同，在休閑時(shí)間的體力活動(dòng)也不一樣，職業(yè)也可能影響腦卒中高危人群體力活動(dòng)。

3.2 疾病狀況 Tran 等[25]研究顯示，腦卒中高危人群中正常體重、無(wú)高血壓、無(wú)高膽固醇符合體力活動(dòng)指南的概率更高，即腦卒中危險(xiǎn)因素越多者，體力活動(dòng)水平越差。Ludwig 等[22]研究顯示，體質(zhì)指數(shù)（BMI）每增加1 個(gè)單位與步數(shù)下降2.7%相關(guān)；當(dāng)前吸煙者步數(shù)比未吸煙者低19.1%。Ushio 等[27]研究顯示，健康狀況越差，其體力活動(dòng)水平越差。Sreedhara 等[26]研究顯示，符合體力活動(dòng)指南者男性多于女性且多無(wú)功能障礙。Omura 等[23]研究顯示，步行隨著心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加而降低，在高危人群中，肥胖且有3 個(gè)危險(xiǎn)因素（高血壓、高血脂、糖尿?。┱呖傮w步行低于肥胖且有2 個(gè)危險(xiǎn)因素者，不同危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)者總體步行、休閑時(shí)間步行有顯著差異但交通步行無(wú)差異，表明腦卒中危險(xiǎn)因素越多，其體力活動(dòng)水平越差。王燕[34]研究顯示，有無(wú)高血壓者體力活動(dòng)不足率無(wú)差異，而有無(wú)糖尿病者體力活動(dòng)不足率有差異，無(wú)糖尿病者體力活動(dòng)不足率（70.8%）高于有糖尿病者（65.5%）。腦卒中高危人群高危陽(yáng)性率與不同既往史比較顯示，存在心臟病、高血壓、血脂異常者在高危人群與非高危人群中存在顯著差異，而糖尿病史無(wú)顯著差異[31]。

3.3 抑郁 Ludwig 等[22]研究顯示，抑郁癥狀評(píng)分與平均每日步數(shù)呈負(fù)相關(guān)，腦卒中高危人群抑郁癥狀越嚴(yán)重，其體力活動(dòng)水平越差。劉慶冉等[37]研究顯示，腦卒中高危人群中抑郁者占31.1%，與無(wú)抑郁者相比，抑郁者缺乏運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)者越多，說(shuō)明抑郁會(huì)減少腦卒中高危人群休閑時(shí)間體力活動(dòng)中的運(yùn)動(dòng)鍛煉，應(yīng)積極開展對(duì)腦卒中高危人群抑郁狀況的篩查。

3.4 自我效能 自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)執(zhí)行某任務(wù)時(shí)能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)能力的信心，是促進(jìn)病人建立并維持新行為的最重要預(yù)測(cè)因素。自我效能的改善能提高病人的動(dòng)機(jī)、健康行為水平；運(yùn)動(dòng)鍛煉自我效能是個(gè)人對(duì)自身能戰(zhàn)勝體力活動(dòng)中的挑戰(zhàn)而堅(jiān)持規(guī)律體力活動(dòng)的信心[38]。Kim 等[39]對(duì)腦卒中高危人群進(jìn)行體力活動(dòng)自我效能干預(yù)，結(jié)果顯示其體力活動(dòng)水平增加。周蘭等[32]研究顯示，腦卒中高危人群健康行為中運(yùn)動(dòng)鍛煉維度與自我效能呈正相關(guān)。董小方[30]對(duì)社區(qū)腦卒中高危人群的健康行為研究顯示，自我效能越好，其運(yùn)動(dòng)鍛煉水平越高。

4 小結(jié)

目前研究表明，腦卒中高危人群體力活動(dòng)水平不容樂(lè)觀，其影響因素包括社會(huì)人口學(xué)、疾病狀況、自我效能、抑郁，但腦卒中高危人群體力活動(dòng)的研究總體還較少。雖現(xiàn)有研究表明腦卒中高危人群多體力活動(dòng)水平較差，但尚不夠明確其不同體力活動(dòng)類型、強(qiáng)度情況；國(guó)內(nèi)未來(lái)研究可以全面評(píng)價(jià)不同類型、強(qiáng)度體力活動(dòng)水平，并綜合納入個(gè)人因素、社會(huì)環(huán)境因素以探討體力活動(dòng)的影響因素；只有全面了解腦卒中高危人群不同類型、強(qiáng)度活動(dòng)現(xiàn)狀，明確其體力活動(dòng)影響因素，才能更好地指導(dǎo)腦卒中高危人群進(jìn)行體力活動(dòng)，從而改善健康、預(yù)防腦卒中發(fā)生。