郭紅磊， 賈彥燾

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193

新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫病”范疇，兩千多年以來，中醫(yī)藥在傳染病的防治方面已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)與明顯療效[1]?！端貑枴ご谭ㄕ撈罚骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！敝嗅t(yī)認(rèn)為素體虧虛、外感疫毒是感染新冠肺炎的主要原因，而正氣虧虛是導(dǎo)致疫毒之氣入侵人體而發(fā)病決定因素，在本次疫情中，合并基礎(chǔ)疾病素體虧虛的中老年人死亡率最高。而肺癌患者患病日久，肺氣受損，特別是經(jīng)過治療(手術(shù)、放化療、靶向、免疫等）后，多處于免疫抑制狀態(tài)，使得肺癌患者成為更易感染其他呼吸道感染性疾病的群體。

1 中醫(yī)對(duì)新冠肺炎的認(rèn)識(shí)

傳染病的流行特點(diǎn)為傳染性強(qiáng)、癥狀相似，中醫(yī)學(xué)將此類疾病稱之為“疫病”。新冠肺炎從五臟定病位來看，主要病位在肺與脾[2-4]，臨床癥狀以發(fā)熱、乏力、干咳為主，其中伴消化道癥狀亦不少見?！夺t(yī)門法律·肺癰肺痿門》中云：“人身之氣，稟命于肺，肺氣清肅則周身之氣莫不服從而順行”。肺主一身之氣，有主持、調(diào)節(jié)全身各臟腑之氣的功能，肺為嬌臟，易受疫毒燥邪所傷，燥性刑金，肺氣上逆之時(shí)，可出現(xiàn)氣短、干咳等癥狀；脾喜燥惡濕，易受疫毒濕邪所犯，若脾為濕困，升降失調(diào)，可見納差、便溏等。仝小林等發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者的舌苔多厚膩或見腐苔，濕濁較重，且武漢地區(qū)氣候濕潤(rùn)，整體呈現(xiàn)外濕與內(nèi)濕一致的現(xiàn)象[5]。楊家耀等[6]對(duì)90例普通型新冠肺炎患者進(jìn)行中醫(yī)證候與體質(zhì)分析顯示濕阻中焦、寒濕襲肺為主要中醫(yī)證型，痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)為主要體質(zhì)類型?，F(xiàn)多數(shù)專家認(rèn)為新冠肺炎屬于“疫病”“濕疫”，但由于發(fā)病地點(diǎn)、患者體質(zhì)及生活習(xí)慣不同，又有濕毒疫、濕熱疫、寒濕疫等不同類型，終致內(nèi)濕與外濕相合而發(fā)病。

2 肺癌患者為新冠肺炎的易感人群

2020年2月14日，何健行團(tuán)隊(duì)首次分析了腫瘤患者發(fā)生嚴(yán)重COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)情況，研究發(fā)現(xiàn)與沒有腫瘤的患者相比，腫瘤患者患COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)更高，并且預(yù)后較差，而這其中肺癌患者最常見[7]。賈英杰認(rèn)為肺癌發(fā)病的根本因素為脾胃虛弱，當(dāng)前疫情下肺癌患者多存在脾虛濕盛的病機(jī)特點(diǎn)，這使得肺癌患者更易感染新冠肺炎[8]。人體的免疫系統(tǒng)在清除病毒的過程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用[9]，新冠肺炎目前被認(rèn)為在一定程度上是一種免疫自限性疾病，因此，其發(fā)病及嚴(yán)重程度與患者免疫功能有著密切聯(lián)系，而作為細(xì)胞免疫最重要的T淋巴細(xì)胞，通過不同功能的T淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)行免疫調(diào)控作用。新冠肺炎患者的淋巴細(xì)胞比例和數(shù)量會(huì)出現(xiàn)不同程度減少，尤以CD4+和CD8+的T淋巴細(xì)胞數(shù)量顯著減少為主[10]。重型患者出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、氣短、呼吸困難、肺部CT影像可見雙肺呈彌漫性病變[11]，此時(shí)患者處于機(jī)體免疫失衡狀態(tài)，淋巴細(xì)胞總數(shù)明顯下降，中性粒細(xì)胞數(shù)量增加，部分炎性細(xì)胞因子(IL-6、IL-10等）表達(dá)明顯上升[12]。而當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)惡性腫瘤時(shí)，因腫瘤分泌某些因子，使得CD3+、CD4+、CD8+含量降低，特別是CD4+/CD8+平衡打亂，導(dǎo)致機(jī)體免疫反應(yīng)紊亂[13]。CD4+/CD8+比值明顯下降時(shí)，肺癌患者的細(xì)胞免疫功能處于免疫抑制狀態(tài)，機(jī)體識(shí)別和殺傷突變細(xì)胞的能力下降，不僅會(huì)加快腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)速度，同時(shí)也使肺癌患者成為新冠肺炎的易感人群。

3 病因分析——“培土生金”與肺部疾病

“培土生金”法，即補(bǔ)脾益肺法，是借助五行相生的理論，用培補(bǔ)脾土的方法，來使脾的功能強(qiáng)健，以治療肺臟虧虛的方法[14]?！芭嗤辽稹钡睦碚搧碓从谥袊?guó)古代五行學(xué)說，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次間接地提出了土生金的五行相生理論。從五行關(guān)系看，脾屬土，肺屬金，土生金，脾肺乃母子關(guān)系，肺氣充足與否，賴于脾之生化功能是否正常[15]?！胺螢橹鳉庵畼?、脾為生氣之源”；脾主運(yùn)化，為胃行其津液；肺主行水，通調(diào)水道所以，脾和肺的關(guān)系，主要表現(xiàn)在氣和水之間的關(guān)系?！堆ι揍t(yī)案》云：“脾為元?dú)庵荆嚬葰庖陨?，肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾也?！狈沃骱粑?，吸入自然界清氣；脾主運(yùn)化，攝入水谷精微之氣，清氣與水谷精微之氣生成宗氣積于胸中，走息道、助呼吸，貫心脈助心行氣血，因此正氣盛衰與肺司呼吸，脾主運(yùn)化功能有密切關(guān)系?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，在水液代謝方面，肺與脾胃相互影響、相輔相成。脾失健運(yùn)，胃失和降，水谷不化，津液受損，運(yùn)化失職，日久氣血津液生化乏源，精氣無(wú)以上承于肺，肺氣虧虛；肺病日久，子盜母氣，累及脾臟，脾虛運(yùn)化無(wú)力，無(wú)以升清肅降，則會(huì)出現(xiàn)肺脾氣虛等癥狀。

4 “培土生金”法的應(yīng)用

肺癌患者患病日久，肺脾虧虛，多伴納差、脘腹脹滿、噯氣、便溏等消化功能減退癥狀，在治療中合理運(yùn)用培土生金法，益氣以助肺脾之氣，養(yǎng)陰以補(bǔ)肺腎之陰，應(yīng)用人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、雞內(nèi)金等益氣健脾、補(bǔ)中和胃的藥物以抑制腫瘤生長(zhǎng)，提高患者生存質(zhì)量。金海浩[16]收集清代以前古籍中體現(xiàn)“培土生金”法的醫(yī)案202個(gè)，運(yùn)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：使用頻次較高的方劑依次為補(bǔ)中益氣湯46次、六君子湯40次、麥門冬湯17次、參苓白術(shù)散17次、沙參麥冬湯13次、四君子湯8次、保元湯7次、歸脾湯6次，根據(jù)方劑藥性將培土生金法的應(yīng)用分為甘溫、甘涼及甘平三種[17]。

4.1 甘溫培土，其治在脾

《金匱要略》中黃芪建中湯提到“療肺虛損不足”，實(shí)為甘溫培土生金法之開端。李東垣提出“脾胃一虛，肺氣先絕”，將張仲景提出的溫中補(bǔ)虛法發(fā)展到健脾益氣，從而豐富了培土生金法的內(nèi)容。后又見薛立齋醫(yī)案中“補(bǔ)脾土以生肺金”之法治療喘咳的案例。多項(xiàng)驗(yàn)案及研究表明，甘溫培土生金法有明顯的臨床療效。本法主要適用于肺脾氣虛證，適用于久咳短氣、痰液清稀、畏寒肢冷等為主要表現(xiàn)的肺脾氣虛、脾陽(yáng)不足之證。常用方劑以六君子湯或補(bǔ)中益氣湯加減，藥用黃芪、白術(shù)、人參、白術(shù)、茯苓、陳皮等。

4.2 甘寒滋陰，養(yǎng)胃潤(rùn)肺

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！遍_辟了甘寒養(yǎng)陰法的先河。熱犯上焦，津液耗損，津傷致陰虛，陰虛則火旺，虛火上炎，肺胃氣逆，以致咳喘；肺胃津傷，津不上承，故咽干少痰，咯痰不爽。此雖見證于肺，而其源本于胃，若用苦寒直折法易傷胃氣，宜用甘寒清潤(rùn)之品。麥門冬湯重用麥門冬甘寒清潤(rùn)、滋液潤(rùn)燥，清虛熱；人參、大棗、粳米、甘草，溫而不燥，益胃氣，養(yǎng)胃陰，中氣盛使“脾氣散精，上歸于肺”，即為“培土生金”；佐以少量半夏，既降肺胃之逆氣，又不致燥傷陰津。全方主從有序，潤(rùn)降得宜，生胃津，潤(rùn)肺燥，為“虛則補(bǔ)母”“培土生金”之精用。

4.3 甘平培土，行氣化濕

肺癌之肺脾氣虛者，或部分新冠肺炎患者，患病日久，或素體虛弱，脾胃虧虛，健運(yùn)失司，痰濁滋生，或肺氣虛損，母病及子，脾氣亦虛，可見咳而無(wú)力、神疲乏力、自汗畏風(fēng)、食少納呆、咯痰清稀、無(wú)明顯寒熱偏向，舌質(zhì)紅、苔白、脈細(xì)而無(wú)力等。常用參苓白術(shù)散加減，本方出自《太平惠民和劑局方》，藥性平和，溫而不燥，在四君子湯基礎(chǔ)上加山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗，是治療脾虛濕盛證的常用方劑，全方補(bǔ)中氣，滲濕濁，行氣滯，使脾氣健運(yùn)，濕邪得去。

5 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)認(rèn)為新冠肺炎屬于“疫病”范疇，濕邪為主，病位在肺，與脾胃相關(guān)。周岱翰[18]認(rèn)為肺癌的病位在肺，與后天脾、先天腎兩臟密切相關(guān)。腫瘤患者多正氣虧虛，為新冠肺炎的易感人群。賈英杰指出肺癌患者預(yù)防新冠肺炎的關(guān)鍵在于顧護(hù)脾胃，盡快恢復(fù)脾胃功能，使正氣得以充養(yǎng)，病安從來[8]。多項(xiàng)研究顯示“培土生金”法通過調(diào)補(bǔ)脾胃以治療肺部疾病，尤其是肺脾兩虛證患者有明顯療效。培土生金法依據(jù)寒熱偏性，又分甘溫、甘涼、甘平的不同。因此，基于新冠肺炎疫情的大背景下，應(yīng)當(dāng)立足于中醫(yī)整體觀，堅(jiān)持辨證論治的原則，遵循中醫(yī)“未病先防，既病防變”的治未病思想，在對(duì)肺癌患者的臨床治療中，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早治療，靈活運(yùn)用“培土生金”法防治新冠肺炎。