單孟俊， 郭慧茹， 尹菊花， 沈麗萍， 辛?xí)喳悾?姜怡， 阮廣欣， 劉苓霜

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤科，上海 200032

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在世界范圍內(nèi)其發(fā)病率和死亡率均較高[1]。其中非小細(xì)胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC）約占肺癌總數(shù)的80%，而腺癌是目前NSCLC的主要組織學(xué)亞型之一[2]。很多肺癌患者在被確診時(shí)已處于中晚期，需要行全身治療，目前化療仍是肺癌全身治療的主要手段之一。而化療所致惡心嘔吐(Chemotherapyinduced nausea and vomiting，CINV）是患者化療過(guò)程中最為痛苦和難以忍受的副反應(yīng)之一[3]。目前臨床主要通過(guò)5-羥色胺受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松抑制嘔吐，對(duì)急性嘔吐有明顯的療效，但仍有約30%的急性嘔吐和50%的延遲性嘔吐尚未得到有效的控制[4]?；熞鸬膼盒摹I吐等消化道反應(yīng)降低了腫瘤患者的生活質(zhì)量，甚至造成了治療中斷。因此，如何防治化療所致的惡心嘔吐成為肺癌臨床治療函待解決的問(wèn)題。董氏奇穴針灸學(xué)是由董氏景昌先祖創(chuàng)立，異于十四正經(jīng)的獨(dú)特針灸體系，因其取穴簡(jiǎn)單、療效顯著，近年來(lái)風(fēng)靡一時(shí)。本研究通過(guò)針刺董氏奇穴聯(lián)合西藥減輕晚期非小細(xì)胞肺癌患者化療后出現(xiàn)的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，獲得較為滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2018年1月至2019年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤六科收治的晚期肺腺癌患者共計(jì)73例，采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法，將研究對(duì)象通過(guò)SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，隨機(jī)分成對(duì)照組36人和試驗(yàn)組37人，隨機(jī)方案的隱藏采用完全隱藏法。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2018LCSY209），所有入組患者均簽署知情同意書(shū)，自愿參加本臨床研究。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺腺癌診斷及臨床分期參照原發(fā)性肺癌診療規(guī)范[5]。

1.2.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②按國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC）頒布的肺癌TNM分期確定為ⅢB～Ⅳ期；③初治患者；④年齡18～70歲；⑤ECOG評(píng)分在0～2分；⑥預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全和心肺疾??；②治療前就有惡心、嘔吐癥狀者；③精神障礙者；④依從性差者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組

采用0.9%NaCl 100ml+格拉司瓊3mg，化療前30分鐘靜脈滴注，d1-3；化療采用肺腺癌常用的AP(培美曲塞+順鉑）、TP(紫杉醇+順鉑）或DP(多西他賽+順鉑）方案。

1.3.2 試驗(yàn)組

在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺董氏奇穴心靈一、二、三穴和火星上、下穴；觀(guān)察化療后1～5天內(nèi)的惡心、嘔吐情況。

董氏奇穴定位及針灸方法如下：心靈一、二、三穴定位：掌心向上，腕橫紋至肘橫紋之中線(xiàn)上(橈側(cè)手腕曲肌腱與長(zhǎng)掌肌腱之間），腕橫紋上1.5寸處為心靈一穴，心靈一穴上1寸處為心靈二穴，心靈二穴上1寸處為心靈三穴?；鹦巧?、下穴定位：掌心向上，當(dāng)中指第一節(jié)正中央處為火星上穴，中指第二節(jié)正中央處為火星下穴。以上穴位每日聯(lián)合格拉司瓊治療，在化療前30分鐘同步針刺一次，每次留針45分鐘，無(wú)加電針等其他刺激。所用針具及針刺方法：心靈一、二、三穴選用0.25×45 mm規(guī)格一次性使用華佗牌不銹鋼毫針，垂直進(jìn)針1寸；火星上、下穴選用0.25×25 mm規(guī)格一次性使用不銹鋼毫針，捏起皮膚后垂直進(jìn)針2～3分。

化療期間若出現(xiàn)Ⅱ°及以上骨髓抑制，予皮下注射集落刺激因子(Granulocyte Colony Stimulating Factor，G-CSF）100 ug 1次或以上，至血象恢復(fù)正常。

1.4 療效評(píng)價(jià)

觀(guān)察患者化療后1～5天惡心、嘔吐情況，出現(xiàn)惡心、嘔吐任一癥狀視為發(fā)生CINV。觀(guān)察發(fā)生CINV的時(shí)間并做記錄。觀(guān)察記錄患者的惡心嘔吐程度及對(duì)治療的總體滿(mǎn)意程度，其中主要結(jié)局指標(biāo)為總有效率，次要結(jié)局指標(biāo)為總體滿(mǎn)意度。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照WHO抗癌藥物急性和非急性副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：0°為無(wú)惡心；Ⅰ°為惡心；Ⅱ°為短暫嘔吐；Ⅲ°為需要加以治療的嘔吐；Ⅳ°為難以控制的嘔吐。其中，0°～Ⅰ°為顯效，Ⅱ°為有效。0°～Ⅱ°為總體有效例數(shù)。總有效率(%）=(總體有效例數(shù)/總樣本例數(shù)）×100%。

化療后1～5天由患者對(duì)CINV防治的滿(mǎn)意程度做出主觀(guān)評(píng)價(jià)，采用Likert量表法[7]：1為非常滿(mǎn)意，2為較滿(mǎn)意，3為一般，4為較不滿(mǎn)意，5為非常不滿(mǎn)意；1和2視為總體滿(mǎn)意?？傮w滿(mǎn)意率(%）=(總體滿(mǎn)意例數(shù)/總樣本例數(shù)）×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者一般資料見(jiàn)表1，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information

2.2 化療后CIVN情況比較

兩組經(jīng)治療后，試驗(yàn)組總有效率(86.5%）高于對(duì)照組(66.7%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組化療后CINV比較Table 2 Comparison of CINV between the two groups

2.3 兩組患者對(duì)干預(yù)化療后產(chǎn)生的惡心程度總體滿(mǎn)意率比較

兩組經(jīng)治療后，試驗(yàn)組總體滿(mǎn)意率(78.3%）高于對(duì)照組(55.6%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組對(duì)干預(yù)后惡心程度總體滿(mǎn)意率比較Table 3 Comparison of overall satisfaction after treatment between the two groups

3 討論

本次研究顯示，試驗(yàn)組加用董氏奇穴針灸較對(duì)照組對(duì)治療化療引起的CINV具有更高的有效率和患者滿(mǎn)意率，可以看出，董氏奇穴針灸在晚期肺腺癌化療治療中的應(yīng)用，能夠改善患者惡心嘔吐的情況，從而配合化療的順利完成。

由于多數(shù)患者在肺癌確診時(shí)已屬中晚期，對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者，化療仍是最主要的全身治療方案之一。肺癌患者在進(jìn)行化療治療前通常進(jìn)行預(yù)防性地使用5-羥色胺受體拮抗劑、地塞米松、神經(jīng)激肽-1受體拮抗劑等藥物，雖然可以在一定程度上抑制惡心、嘔吐的發(fā)生，但反復(fù)使用較容易產(chǎn)生耐藥性[8]。嘔吐是化療的主要不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重時(shí)可影響化療的進(jìn)行，減輕惡心、嘔吐等化療不良反應(yīng)可以大大提高化療的完成率，并改善肺癌患者在化療過(guò)程中的生活質(zhì)量。

化療所致惡心嘔吐屬中醫(yī)學(xué)“嘔吐”的范疇。肺癌中晚期，機(jī)體處于邪盛正衰階段，化療藥物作為外來(lái)毒邪，在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)，也損傷氣血。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾臟受化療之毒損傷，脾氣羸弱，運(yùn)化失司，加之化療期間患者多臥少動(dòng)，久臥傷氣，虛損更甚，外之濕邪乘虛而入，濕邪困脾，脾失健運(yùn)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，導(dǎo)致胃氣上逆作而作嘔[9]。周岱翰指出，化療導(dǎo)致消化道反應(yīng)的總病機(jī)為胃氣上逆致嘔，濕濁下降而泄，其與脾胃、大腸密切相關(guān)，應(yīng)該從臟腑功能變化角度把握其規(guī)律，強(qiáng)調(diào)“六腑以通為用，以降為和”，使氣機(jī)升降出入達(dá)到平衡狀態(tài)[10]。

針刺療法是中醫(yī)重要治療方法之一，結(jié)合近些年的文獻(xiàn)研究能夠發(fā)現(xiàn)，關(guān)于針刺在惡性腫瘤化療患者治療中的應(yīng)用價(jià)值研究比較多，同時(shí)在臨床中也發(fā)現(xiàn)針刺不但操作簡(jiǎn)單、安全性高，同時(shí)患者的治療依從性高、沒(méi)有明顯不良反應(yīng)[11]。文謙等[12]觀(guān)察了80例接受順鉑方案化療并曾經(jīng)出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀的患者，化療期間用針灸干預(yù)后，惡心嘔吐癥狀發(fā)生例數(shù)更少，依從性和滿(mǎn)意度更高，提示化療期行針灸干預(yù)具有潛在改善患者惡心嘔吐等消化道不適癥狀的效果。濮忠建等[13]將163例惡性腫瘤患者隨機(jī)分為電針組、溫針灸加電針組、隔姜灸組和對(duì)照組，各組均行術(shù)后輔助化療聯(lián)合針、灸治療。結(jié)果顯示溫針灸配合電針組在控制、緩解延遲性嘔吐和急性嘔吐方面均有較好療效。

董氏奇穴針灸學(xué)內(nèi)容博大精深，其取穴不同于傳統(tǒng)十四經(jīng)絡(luò)，以四肢遠(yuǎn)端、頭面取穴為主，共分10個(gè)部分取穴，董針包含針?lè)ㄉ鯊V，諸如耳針、頭皮針、手針、倒馬針、放血療法等，內(nèi)容不但豐富，異于傳統(tǒng)，且治法簡(jiǎn)便，療效顯著[14]。其中的“倒馬針?lè)ā笔嵌掀嫜ㄡ樂(lè)ㄒ淮筇攸c(diǎn)?！暗柜R針?lè)ā奔丛谥髦窝ㄎ桓浇∑渫?jīng)穴位，可以?xún)裳ńM成“倒馬”，也可以三穴組成“大倒馬”。倒馬針?lè)ǘ嘌ê嫌每善鸬絽f(xié)同作用，增強(qiáng)臨床療效[15]。董氏奇穴針灸在緩解癥狀方面效果顯著，馮高飛等[16]運(yùn)用董氏奇穴針?lè)▽?duì)癌癥患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)董氏奇穴在改善癌癥患者各種不適癥狀方面優(yōu)于中藥，但中藥在扶正固本方面則優(yōu)于董氏奇穴。

董氏奇穴心靈一、二、三穴和火星上、下穴即為兩組“倒馬穴”，心靈一、二、三穴為董氏七十二絕針之一，具有通暢心絡(luò)，寬胸散滯的功效，主治心臟內(nèi)膜炎、心律不齊、心肌肥厚、心肌梗死、胸悶胸痛、胃脘痛等，是心胸胃疾病最常用的穴位之一；火星上、下穴功效疏心調(diào)氣、寬胸利膈，主治心悸、頭暈、心臟性喘息、心臟瓣膜病癥、胸痛、肺癌、多發(fā)性骨癌、呃逆、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等[17]，亦是心胸胃疾病常用且效果顯著的穴位之一。筆者在臨床工作中，常將兩組“倒馬穴”合并運(yùn)用于呃逆、惡心、嘔吐等癥的治療，收效滿(mǎn)意。

董氏奇穴針灸雖起效迅速、療效顯著，近幾年風(fēng)靡一時(shí)，但畢竟面世時(shí)間較短，目前鮮有將此用于臨床研究。本研究將董氏奇穴針灸用于治療化療后惡心嘔吐不良反應(yīng)，雖在一定的程度上驗(yàn)證了其療效，為今后運(yùn)用于腫瘤其他相關(guān)癥狀提供了一定的臨床依據(jù)，卻也存在不足之處，例如樣本量較少、觀(guān)察時(shí)間較短等，可能在一定程度上影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。