張震

增生性糖尿病視網膜病變(PDR)為臨床比較常見的一種致盲性眼病,也是糖尿病視網膜病變終末階段,病變特征主要表現為玻璃體內積血、纖維血管膜增生以及視網膜牽拉性脫離。作為一種新型的血管內皮生長因子(VEGF)抑制劑,雷珠單抗最初被應用在年齡相關的血管增生性黃斑變性的臨床治療中,可有效減少視網膜新生血管的異常增生,進而發(fā)揮出解除新生血管之間牽引的作用［1］。近年來,經大量研究顯示,在實施玻璃體切割術之前,通過給予PDR 患者使用雷珠單抗,可為手術提供有利條件,有效減少術中出血的情況；如果在術后使用,則可預防患者術后出血,避免疾病復發(fā)［2］?；诖?本文以本院120 例(148 眼)PDR 患者為例,就其聯合應用雷珠單抗與玻璃體切割術進行治療的臨床效果展開探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月～2019 年4 月本院收治的120 例(148 眼)PDR 患者,所有患者經臨床檢查,均符合2 型糖尿病及PDR 的診斷標準,同時排除存在病理性近視、眼科感染性疾病、有眼科手術史或視網膜光凝治療史以及近半年內接受免疫藥物及抗凝藥物治療的患者。將患者隨機分為對照組(60 例,73 眼)與觀察組(60 例,75 眼)。對照組中,男37 例,女23 例；年齡40～65 歲,平均年齡(48.65±7.26)歲；糖尿病病程5～14 年,平均糖尿病病程(10.62±3.40)年；PDR分級情況：Ⅳ級8 例(11 眼),Ⅴ級30 例(36 眼),Ⅵ級22 例(26 眼)；其中26 例伴發(fā)新生血管性青光眼。觀察組中,男39 例,女21 例；年齡41～65 歲,平均年齡(48.69±7.27)歲；糖尿病病程4～15 年,平均糖尿病病程(10.67±3.42)年；PDR分級情況：Ⅳ級9 例(13 眼),Ⅴ級31 例(39 眼),Ⅵ級20 例(23 眼)；其中28 例伴發(fā)新生血管性青光眼。兩組患者的性別、年齡、糖尿病病程、PDR 分級情況等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者僅接受玻璃體切割術治療,操作如下：在手術前,向患者病眼滴復方托吡卡胺滴眼劑進行充分散瞳,并展開常規(guī)消毒及鋪巾,然后將1 ml 濃度為0.75%的羅哌卡因與1 ml 濃度為2%的利多卡因充分混合,對患者展開球后麻醉,待麻醉起效后,取標準三通道入口,采用25G刀從鞏膜壁垂直穿刺顳下方,并建立起灌注管,將鼻上及顳上口作為導光及玻切的通道。如果患者存在明顯的白內障癥狀,則需先接受超聲乳化摘除術治療,將完整的囊膜保留下來,并以患者實際需求為依據,向其置入人工晶體,隨后再采取玻璃體切割術：采用接觸鏡及鞏膜外頂壓切除掉患者的全玻璃體,盡量將全部的纖維增殖膜切除,并解除掉視網膜牽拉,將內界膜剝除,然后仔細查找,將視網膜裂孔關閉,對脫離的視網膜進行復位處理,然后以患者的眼內情況為依據,采用氣體或硅油進行填充。結束手術后,根據實際病情幫助患者采取側臥或頭低的體位。術前及術后12 h 需分別向患者靜脈滴注2 g 的頭孢唑林鈉注射劑。術后1 d,向患者滴左氧氟沙星滴眼液,4 次/d；晚上睡前還需在局部涂抹妥布霉素地塞米松滴眼液,每天換藥以后用無菌紗布進行遮蓋。

觀察組在接受玻璃體切割術前1 周注射雷珠單抗。在注射前3 d,應向患者的病眼滴左氧氟沙星滴眼液,4 次/d；展開常規(guī)消毒鋪巾,并用鹽酸丙美卡因滴眼液進行表面麻醉,按照1∶1 的比例稀釋好聚維酮碘伏與生理鹽水,然后對患者的結膜囊進行沖洗。隨后,從角膜緣后的3.5～4.0 mm 處、11 點的位置進針,進入到玻璃體腔中央后,再緩慢注射0.05 ml的雷珠單抗注射劑,在注射過程中應當注意維持患者的眼壓處于穩(wěn)定狀態(tài)。注射后,每天向患者滴左氧氟沙星滴眼液,4 次/d,以達到預防感染的目的。用藥6 d 后對患者展開玻璃體切割術治療,手術方法與對照組相同。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者的手術相關指標(包括手術時間、術中電凝止血次數、視網膜裂孔發(fā)生率及眼內填充率)；治療后最佳矯正視力、眼壓、中央凹視網膜厚度；術后并發(fā)癥(包括玻璃體再出血、一過性高眼壓、前房滲出、視網膜脫落等)發(fā)生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組患者手術時間為(71.36±10.18)min、術中電凝止血次數為(0.97±0.42)次、視網膜裂孔發(fā)生率為6.67%(4/60)、眼內填充率為8.33%(5/60),對照組患者分別為(84.73±12.64)min、(2.03±0.61)次、20.00%(12/60)、21.67%(13/60),觀察組患者手術時間短于對照組、術中電凝止血次數少于對照組、視網膜裂孔發(fā)生率及眼內填充率低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組治療后最佳矯正視力、眼壓及中央凹視網膜厚度比較 治療后,觀察組患者的最佳矯正視力(0.39±0.17)明顯高于對照組的(0.26±0.12),眼壓(11.24±0.92)mm Hg 明顯低于對照組的(13.05±1.26)mm Hg、中央凹視網膜厚度(281.16±30.25)μm 明顯小于對照組的(319.47±45.01)μm,差異均有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術后出現2 例玻璃體再出血、1 例一過性高眼壓、1 例前房滲出,并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(4/60)；觀察組患者術后出現6 例玻璃體再出血、3 例一過性高眼壓、2 例前房滲出、2 例視網膜脫落,并發(fā)癥發(fā)生率為21.67%(13/60)。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

目前,糖尿病視網膜病變主要分為非增生性、增生性兩種,其中,非增生性病變?yōu)榘l(fā)病早、中期階段,病變特征主要表現為視網膜內微血管出現異常,存在微動脈瘤、點狀、火焰狀出血點以及棉絮斑等；而PDR 則是發(fā)病晚期階段,指的是在非增生性病變的基礎上出現纖維血管增殖膜或新生血管,或是兩者復合,并植入到玻璃體中,引起新生血管破裂出血,最終導致玻璃體積血［3,4］。而作為一種單克隆抗體片段,雷珠單抗主要作用于血管內皮生長因子A(VEGF-A),此類因子在糖尿病性視網膜病變、與年齡相關的黃斑變性中存在顯著上升的情況［5］。由于雷珠單抗的相對分子質量較小,并且不帶有Fab片段,比較容易便可通過血-視網膜屏障,因而被廣泛應用于眼科手術中,獲得了理想的效果。有學者通過對PDR 患者展開雷珠單抗聯合玻璃體切割術治療,結果顯示,通過在術前向患者合理應用雷珠單抗注射劑,可為手術的順利實施創(chuàng)設良好環(huán)境,大大降低并發(fā)癥發(fā)生率［6］。另有學者通過聯合應用上述兩種方法對PDR 伴發(fā)青光眼患者進行治療,顯示雷珠單抗能夠將房水VEGF 水平及色素上皮衍生因子水平明顯降低,這樣便可有效抑制視網膜血管增生及纖維化［7］。

當前,關于對PDR 患者使用雷珠單抗的用法用量等尚無統一的標準,并且各單位用藥策略也存在一定的差異。本實驗中,觀察組患者在行玻璃體切割術前1 周,其玻璃體腔均注射了0.5 mg 的雷珠單抗,患者的手術時間、術中電凝止血次數、視網膜裂孔發(fā)生率及眼內填充率均優(yōu)于僅接受手術治療的對照組,差異有統計學意義(P＜0.05),說明聯合治療的效果更為理想。有研究顯示,在玻璃體切割術中,出現嚴重出血的重要原因是患者的視網膜前新生血管膜發(fā)生破裂或是視網膜受到牽拉損傷。本實驗顯示,患者在接受雷珠單抗治療的1 周左右,其視網膜新生血管便出現了萎縮或消退的情況,為手術提供了有利條件,在縮短手術操作時間、減少術中出血風險的同時,有效避免因前拉力而導致的視網膜裂孔［8-11］。

對于PDR 患者而言,視力恢復情況為最直觀的一種反應治療效果的指標。本實驗結果顯示,觀察組患者治療后的最佳矯正視力顯著高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。PDR 患者的視力受到損害的重要原因便是玻璃體出血以及視網膜形態(tài)發(fā)生異常。而雷珠單抗可對血管增殖及纖維化增生產生直接抑制作用,將血管通透性降低,這可積極促進視網膜形態(tài)的恢復及玻璃體內血液的吸收；此外,應用雷珠單抗后,可將術源性損傷有效減少,加快患者術后康復。本研究結果還顯示,觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05),說明在玻璃體切割術之前應用雷珠單抗,可提高手術安全性,減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進患者病眼的恢復。

綜上所述,對于PDR 患者,通過聯合應用雷珠單抗與玻璃體切割術進行治療,可促進新生血管消退,積極改善其視力,有效減少術中出血及并發(fā)癥的發(fā)生,有重要的應用價值。