賈慧雯

顱腦損傷是指頭顱因直接或間接的暴力作用而引發(fā)的腦組織損傷,患者臨床多表現(xiàn)為惡心嘔吐、語言、感覺、意識(shí)等功能障礙,嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)腦疝或死亡［1］。一般來說,患者致傷后昏迷時(shí)間＞6 h 或再次昏迷則可認(rèn)定為重型顱腦損傷［2］。氣管切開術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式,有助于維持患者呼吸道的通暢,其中痰液的吸取是最基礎(chǔ)也最重要的治療步驟,可極大程度降低患者窒息、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。本研究觀察改良深部吸痰法對(duì)重型顱腦損傷氣管切開患者的應(yīng)用價(jià)值,具體研究?jī)?nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016 年3 月～2019 年3 月收治的98 例實(shí)施氣管切開術(shù)的重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象,按照單雙數(shù)擲骰子的方法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組49 例。其中,對(duì) 照組男26 例,女23 例；年齡26～67 歲,平均年齡(47.13±7.10)歲；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分(5.28±1.64)分；致傷原因：交通意外18 例,高空墜落16 例,暴力擊打10 例,其他5 例。觀察組男28 例,女21 例；年齡25～68 歲,平均年齡(47.09±7.12)歲；GCS 評(píng)分(5.25±1.61)分；致傷原因：交通意外例17,高空墜落例15,暴力擊打例11,其他例6。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者均經(jīng)臨床頭顱CT、核磁共振成像(MRI)等檢查確診為重型顱腦損傷,且均為氣管切開早期,均未實(shí)施機(jī)械通氣；②所選患者GCS評(píng)分均＜7 分,且CPIS 評(píng)分＜6 分；③所選患者家屬均已知曉本研究并自愿簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重高血壓、心臟病、肺腎等器官嚴(yán)重衰竭的患者；②合并患有凝血功能障礙、氣道畸形的患者；③研究前已存在肺部感染的患者；④氣管切開后7 d 內(nèi)死亡的患者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行傳統(tǒng)深部吸痰法治療,準(zhǔn)備好吸痰常規(guī)器物,包括一次性吸痰管、無菌手套、無菌鑷夾、1 瓶氯化鈉注射液、1 瓶5%含氯消毒液。戴好無菌手套,將氯化鈉注射液倒入容器內(nèi)并對(duì)吸痰管進(jìn)行沖洗,隨后通過無菌鑷將吸痰管夾取起來進(jìn)行吸痰：將吸痰管在沒有負(fù)壓的情況下深入患者支氣管分叉處,直至遇到阻力后往上提拉1 cm 并打開中心負(fù)壓吸引裝置實(shí)施旋轉(zhuǎn)向上吸痰,期間持續(xù)推注 0.45%氯化鈉注射液以維持氣道的濕化。吸痰完畢后緩慢抽出吸痰管,并將其分離丟棄,管道接口則需使用氯化鈉注射液進(jìn)行再次沖洗,吸引器的接口需浸泡在消毒液中,并進(jìn)行有效固定,每隔4 h 需更換1 次一次性吸痰管［4］。

1.2.2 觀察組 行改良深部吸痰法治療,準(zhǔn)備的吸痰器物如同對(duì)照組,但省略倒生理鹽水及試吸的步驟,往人工氣道尚未置入患者氣道之前,先將吸痰管深入人工氣道內(nèi),當(dāng)吸痰管尖端超過氣管套管頂端0.5 cm 時(shí)于吸痰管平行于人工氣道末端處做好標(biāo)記,隨后撤出吸痰管,并以此吸痰管制作長(zhǎng)度測(cè)量尺。每次為患者實(shí)施深部吸痰操作時(shí),均使用此長(zhǎng)度測(cè)量尺測(cè)量吸痰管的深入長(zhǎng)度,待吸痰管深入到所標(biāo)記深度時(shí)減慢插入的速度,直至患者出現(xiàn)咳嗽反射時(shí)打開中心負(fù)壓吸引裝置實(shí)施旋轉(zhuǎn)向上吸痰。吸痰完畢后仍需對(duì)管道進(jìn)行沖洗,并將吸引器接口浸泡在消毒液中備用。由于吸引器接口不會(huì)直接接觸到患者,其連接的吸痰管直徑會(huì)比吸引器接口直徑小,其長(zhǎng)度約為40～42 cm,因此,使用浸泡在消毒液中的吸引器接口不會(huì)因殘留消毒液氣體而刺激到患者氣道。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①肺部感染情況［5］：通過CPIS評(píng)分對(duì)兩組患者治療前及治療后3、6 d 的肺部感染情況進(jìn)行積分統(tǒng)計(jì),評(píng)分內(nèi)容包括體溫、氣管分泌物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸部X 線、OI、半定量氣管吸出物培養(yǎng),每項(xiàng)分值為0～2 分,滿分12 分,其中分?jǐn)?shù)＞6 分則可判斷其存在肺部感染,分?jǐn)?shù)越高表示患者的肺部感染程度越高。②治療血?dú)庵笜?biāo)：包括PaO2、PaCO2、OI。③臨床觀察指標(biāo)：包括屏氣時(shí)間和吸痰時(shí)間,其中屏氣時(shí)間是指吸痰過程中患者因氣道刺激而出現(xiàn)的屏氣時(shí)間。④并發(fā)癥發(fā)生率［6］：包括氣道黏膜損傷和肺部感染,其中前者以氣道黏膜是否出血為判斷標(biāo)準(zhǔn),后者以患者是否出現(xiàn)肺部濕啰音、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、白細(xì)胞計(jì)數(shù)或嗜中性粒細(xì)胞比例升高等臨床癥狀為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺部感染情況比較 治療前,對(duì)照組患者CPIS 評(píng)分為(2.81±0.72)分,觀察組為(2.83±0.74)分,比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后3、6 d,對(duì)照組的CPIS 評(píng)分別為(5.56±1.34)、(5.78±1.36)分,均高于觀察組的(4.64±1.42)、(4.98±1.49)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前,對(duì)照組的PaO2為(61.42±7.13)mm Hg,PaCO2為(51.48±9.27)mm Hg,OI 為(171.39±32.43)mm Hg；觀察組的PaO2為(61.39±7.15)mm Hg,PaCO2為(51.51±9.25)mm Hg,OI 為(171.37±32.45)mm Hg,比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,對(duì)照組的PaO2為(89.31±9.14)mm Hg,OI 為(272.61±80.69)mm Hg,均低于觀察組的(107.53±9.82)、(321.13±92.64)mm Hg；PaCO2(42.32±6.56)mm Hg 高于觀察組的(37.26±4.11)mm Hg,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組臨床觀察指標(biāo)比較 對(duì)照組患者的屏氣時(shí)間為(5.91±1.32)s,吸痰時(shí)間為(121.65±0.71)s,均長(zhǎng)于觀察組的(3.02±0.92)、(91.62±0.11)s,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組氣道黏膜損傷13 例(26.53%),肺部感染14 例(28.57%)；觀察組氣道黏膜損傷3 例(6.12%),肺部感染2 例(4.08%)。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為55.10%(27/49),高于觀察組的10.20%(5/49),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

由于重型顱腦損傷患者往往存在嚴(yán)重的意識(shí)障礙,咳嗽反射幾近消失,容易造成呼吸道堵塞,且術(shù)后極易引發(fā)肺部感染,造成腦組織二次損傷,導(dǎo)致患者病情惡化、呼吸衰竭而亡［7］。臨床吸痰法可分為淺部吸痰法和深部吸痰法兩種,前者由于吸痰管插入深度不多,不容易刺激及損傷患者的氣管黏膜,但較大程度上需依賴患者的自主氣道清理能力,因此,該法不適用于患有深度意識(shí)障礙的重型顱腦損傷患者；后者由于吸痰過程中需要將吸痰管的尖端超過人工氣道導(dǎo)管的頂端,通過刺激患者的主支氣管來使其發(fā)生咳嗽反射,進(jìn)而咳出深部痰液,然而,此法容易引發(fā)患者氣道黏膜損傷,且咳嗽反射過強(qiáng)可能引發(fā)氣道壓力過大［8,9］。改良深部吸痰法是在原有深部吸痰的基礎(chǔ)上,通過預(yù)先對(duì)吸痰管插入人工氣道末端0.5 cm 的深度進(jìn)行刻度尺標(biāo)記,并以此為參考作為每次吸痰管的插入深度,可保證在吸痰管到達(dá)人工氣道導(dǎo)管末端時(shí)有效減輕插入的速度,以此達(dá)到減少氣道黏膜損傷的目的［10］。經(jīng)由文中數(shù)據(jù)比較可知,相較于對(duì)照組,觀察組患者屏氣時(shí)間、吸痰時(shí)間更少,血?dú)庵笜?biāo)改善程度更高,發(fā)生氣道黏膜損傷與肺部感染的幾率更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。進(jìn)一步證明了改良深部吸痰法的有效性與安全性。

綜上所述,對(duì)重型顱腦損傷氣管切開患者實(shí)施改良深部吸痰法可在達(dá)到同等吸痰效果的同時(shí)減少其對(duì)患者氣道黏膜的刺激,有助于改善其預(yù)后,具有較高的應(yīng)用價(jià)值。