任昕昕 王俊宏 馮鍇 于慶洋 鄧家琳 黃夢婷

“肝脾同治”基于中醫(yī)學“五行”“臟象”等學說，強調(diào)氣血津液及臟腑功能之間的聯(lián)系及對人體的影響，指出肝脾二臟在生理病理狀態(tài)下對于機體正常運轉(zhuǎn)的重要性。首見于《素問·刺熱篇》曰：“熱病先胸脅痛，手足躁，刺足少陽，補足太陰?！焙笾痢峨y經(jīng)》云：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉?！逼渑c《內(nèi)經(jīng)》中肝脾關系的要旨相得益彰，運用經(jīng)絡理論闡述肝脾的生理病理聯(lián)系。肝屬木，為氣機之要，握升降之樞；脾屬土，為后天之本，氣血生化之源，故“肝脾同治”廣泛運用于臨床內(nèi)科雜病[1]、外科[2]、婦科[3]、皮科[4]等疾病的診療，是中醫(yī)理論不可或缺的一部分，同時也為臨床診療及預防疾病提供新的思路。

1 “肝脾同治”的中醫(yī)理論

1.1 以經(jīng)絡論肝脾同治

肝脾同位于腹腔，居橫膈之下，屬中焦，解剖位置毗鄰。足厥陰肝經(jīng)與足太陰脾經(jīng)同起于足大趾，并于內(nèi)踝上八寸處交出， 二經(jīng)通過期門、 章門、 三陰交、 沖門等腧穴相通。 胃經(jīng)與膽經(jīng)同循于眥，以目貫通，而脾與胃、肝與膽，在內(nèi)則經(jīng)絡相互絡屬，在外則互相銜接[5]。 二臟位置相鄰，經(jīng)絡相連，經(jīng)氣相通，二經(jīng)間的相互貫通是肝脾相關的基礎。

1.2 以五行論肝脾同治

肝屬木，蘊育升發(fā)之氣，主疏泄；脾屬土，主升清，運化水谷精微。肝脾的五行理論主要在“土得木而達”及“木賴土而榮”。姚止庵《素問經(jīng)注節(jié)解》中對“土得木而達”的闡釋為：“土濃而頑，茍無物焉以通之，則且為石田而何以生長夫萬物。是故乘其弱而克之者木也，疏其理而通之者亦木也。土得木而達，其義精哉！”?！鹅`樞·津液五癃別論》曰“五臟六腑……肝為之將，脾為之衛(wèi)”，指出肝主謀慮決斷，肝性剛強，喜條達舒暢，能主脾土的疏泄與調(diào)達，可見肝木升發(fā)之氣具有疏達脾土的作用，即脾主運化水谷精微的功能需在肝的疏泄調(diào)達作用之下進行。《素問·靈蘭秘典論篇》曰“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，指出脾主運化水谷精微，以濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，衛(wèi)護全身。《內(nèi)經(jīng)》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣”“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋……”張景岳云：“精，食氣之精華也，肝主筋，故胃散谷氣于肝，則浸淫滋養(yǎng)于筋也”。脾主運化，為氣血生化之源，并將水谷精微送往肝臟，以濡養(yǎng)肝臟，故曰“木賴土而榮”。

肝脾之間根據(jù)五行相生相克之關系可相互影響，無論是肝病傳脾，還是脾病傳肝，最終都會導致肝脾同病?！端貑枴び駲C真臟論篇》曰“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝……肝受氣于心，傳之于脾”，指出了根據(jù)五行生克理論，肝病可傳于脾?！端貑枴庳收撈贰捌⒁茻嵊诟?，則為驚衄”，張景岳注釋“脾移熱于肝，反傳所勝，熱之甚也。肝藏血，病主驚駭，邪熱搏之，則風火交作，故為驚，為鼻中出血也”，即為脾病傳肝之例。因此在《金匱要略》也明確提出：“經(jīng)言上工治未病，中工治已病者，何謂也然所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉?！惫试谥委熒蠎匾暩纹⑼?，二臟兼顧，以達到肝平脾運的目的。

1.3 以氣血論肝脾同治

《難經(jīng)·八難》曰：“氣者，人之根本也”。氣的運動為氣機，氣的升降出入為氣的運動方式，如若氣機逆亂，則百病叢生?！端貑枴ち⒅即笳撈吩唬骸俺鋈霃U，則神機化滅；升降息，則氣立孤危?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》言：“血者，神氣也”。由此可知，氣和血是構(gòu)成人體及維持生命活動的基本物質(zhì)，二者密切相關，而氣血調(diào)和在此基礎上更為重要，故《金匱鉤玄·卷一·六郁》 云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。氣和血的調(diào)和，依賴于五臟六腑之調(diào)節(jié)，其中脾為后天氣血生化之本，肝為氣機之樞。

胃主納，脾主運，居中焦，皆受水谷之精，猶之倉廩之官，為水谷之海，受氣取汁，變化而赤，是謂血，以充養(yǎng)五臟六腑、四肢九竅，是維持人體正常生理功能的基礎。肝主疏泄，保持氣機通暢，氣機升降正常，脾胃受納運化如常。又氣能行血，行津，氣機通暢，可促進血與津液的運行。故“氣血者，生化在脾，暢達在肝”矣。而又肝藏血，脾統(tǒng)血。余霖之《疫診一得·卷上》曰“血生于心，藏于肝，統(tǒng)于脾”，脾胃為后天之本，氣血生化之源，統(tǒng)攝全身血液循脈運行，而肝主要調(diào)節(jié)血液的流行分布。脾主運化，基于肝主疏泄，而肝藏血，又基于脾之運化。龍江醫(yī)派學者[6]提出相近的“肝脾論”，從氣血津液理論出發(fā)強調(diào)氣血是構(gòu)成生命的基本物質(zhì)，氣血沖和為健康的前提，肝脾二臟不但是調(diào)節(jié)氣血的樞紐，也是其他臟腑在后天中維持正常功能的關鍵。

2 “肝脾同治”理論與小兒生理特點的相關性

小兒為“少陽之體”，如旭日之東升，草木之方萌，具有生機蓬勃、發(fā)育迅速的生理特點?！队龐爰颐亍の迮K證治總論》云“肝屬木，旺于春，春得少陽之氣，萬物之所以發(fā)生者也，兒之初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其方盛，亦少陽之氣方長而未已，故曰肝有余，有余者，乃陽自然有余也”。指肝氣充盛的狀態(tài)，稟其少陽升發(fā)之氣，以促進小兒生長發(fā)育。然則小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易受邪擾，觸動有余之肝氣，肝屬木易化火生風，故有“五臟之中肝有余”“小兒有病則熱，熱則發(fā)痙，此與大人異也”的病理特點。小兒臟腑“成而未全，全而未壯”，其臟腑功能和物質(zhì)基礎均處于稚嫩不足的階段。相對于小兒生長發(fā)育所需要的水谷精微，脾的功能常常處于不足的狀態(tài)，故稱之為不相協(xié)調(diào)的“脾常不足”。由此可見肝之升發(fā)之氣及脾之運化水谷精微對于小兒的生長發(fā)育至關重要，故調(diào)和肝脾二臟的關系，使肝之升發(fā)正常、疏泄有度，脾之健運正常，營衛(wèi)和諧，預防疾患，促進生長發(fā)育[7]。結(jié)合小兒的生理特點，肝脾二臟在病理上也易于相互傳變、相互累及，易累及他臟同病。

3 “肝脾同治”在兒科的應用

3.1 肝脾同治論咳嗽

《素問·咳論篇》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，肺失宣降，氣機疏泄失司致咳嗽。肝左升，肺右降，二者升降協(xié)調(diào)是全身氣機調(diào)暢的重要環(huán)節(jié)之一?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩啤白笥艺?，陰陽之道路也”，病理情況下，右降不及，亦或左升太多，左右不通可致咳?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道……”脾主運化，是肺主通調(diào)水道的前提，為肺散布精微，濡養(yǎng)肺臟。故肺病久咳，子病及母，肺脾同虛，脾失健運，聚濕生痰，則有咳嗽咳痰。

結(jié)合小兒本肺脾常不足、肝常有余的生理特點，易肝火刑金，肺脾兩虛，故咳嗽的治療不僅要宣肺止咳，也應健脾助運、平肝疏肝，臨床常予半夏、陳皮健脾化痰，白術調(diào)水，鉤藤平肝，枳殼理氣等藥物，以運脾疏肝，促進氣血津液的正常。武維屏教授認為肝膽脾胃關系密切，而肝脾失和易致咳嗽，也提出肝脾論治咳嗽的觀點，進行辨證處方，臨床療效良好[8]。名老中醫(yī)吳虎強教授認為咳嗽病機在少陽樞機不利，以致肺失宣降，發(fā)為咳嗽，責之臟腑，則無外乎肝、脾二臟。處方多以柴胡、黃芩、枳殼等疏肝理氣，并重用白術、茯苓、黃芪、黨參等補氣健脾，取肺金虛則補其脾土，即補土生金[9]。

3.2 肝脾同治論厭食

小兒厭食癥主要病位在脾胃，脾升胃降的正常運化依靠肝主疏泄以調(diào)暢氣機的功能維持，即所謂“土得木而達”；而肝主疏泄，尤以脾胃健運，氣血充盈，肝體得養(yǎng)實現(xiàn)，為“木賴土以培之”。只有肝脾協(xié)調(diào)配合，才能共同完成對飲食物的消化吸收過程。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，五志尚存，七情漸備，稍遇刺激，內(nèi)傷七情，必從肝起。而“肝常有余、脾常不足”是小兒的生理特點，易出現(xiàn)肝逆犯脾的病機，故從肝脾論治厭食癥更切合兒科臨床。

肝常有余，加之喂養(yǎng)方式不當，致肝失疏泄，橫逆犯脾傷胃，運化失司，濕困中焦。水不行則生蓄水，食不化則為宿食，均可生變生諸病，輕者導致不思飲食，食量減少，嚴重可導致生長發(fā)育緩慢或引起其他系統(tǒng)疾患。而臨床僅予疏肝，脾胃難和；單予健脾，水濕難祛，因此多在保和丸的基礎上，加藿香、木香等化濕健脾，加柴胡、枳殼等疏肝行氣。劉建中教授則多用小柴胡加減以緩解小兒飲食差、噯氣、嘈雜吞酸、脾氣急躁等癥狀[10]。而張驃教授善用郁金、白芍、柴胡、合歡皮等使肝氣得舒，脾氣健運[11]。胡天成、李素卿等專家們在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，肝脾不調(diào)型厭食癥是臨床常見的證型，重視扶土抑木、調(diào)理肝脾，故以肝脾同治、疏肝運脾為大法，同時予化濕消積雙管齊下，效如桴鼓[12]。

3.3 肝脾同治論心肌受損

心肌受損，中醫(yī)屬于“心悸、胸痹”的范疇，其病位主要在心，與肝、脾關系密切。張錫純認為，肝屬木，其性可上可下，木之條上達與氣海相連，助心氣之宣通，木之根下達，助腎氣之氣化，宣通先天之氣敷布全身，水火共濟。肝失疏泄，郁而化火，傷津耗血，心失所養(yǎng)，導致善太息、心悸、心神不寧等癥。脾主運化，故脾土健運，化生氣血，供養(yǎng)心與血脈。脾主統(tǒng)血，心的陽氣充沛是血液運行源源不絕的原動力，而血液在脈中正常運行不致逸出脈外，則依靠脾氣的統(tǒng)攝作用，可見心脾運血功能相互協(xié)同，從而維持血液的正常運行。故脾失健運，子病及木，心不得濡養(yǎng)，出現(xiàn)心慌、胸悶等癥狀。且脾病運化失司，宗氣不足，不能貫心脈而行氣血，亦可出現(xiàn)心悸、胸悶甚或胸痛等癥狀[13]。

小兒心常有余，然余者不能盡清，因心為君主之官，主不明則下不安。因此，臨床上對于本病的治療在養(yǎng)心定志治法的基礎上，更需要疏肝健脾，多用柴胡、白芍、當歸等疏肝斂肝養(yǎng)肝，陳皮、半夏、白術等健運脾胃，氣血調(diào)和通暢，病安何來？吳虎強教授治療心系疾病以調(diào)理肝脾為治療大法，從氣血生化入手，多選用柴胡、炒黃芩、連翹、桔梗、川芎、茯苓等共奏疏肝健脾、行氣化水之功，以氣血通暢，心脈得養(yǎng)，諸癥皆平[14]。吳新欲老師從肝脾論治胸痹，多用逍遙散或柴胡疏肝散加二陳湯以疏肝健脾，運水化濕，選藥平和，氣血暢通，化源不斷[15]。

3.4 肝脾同治論多動癥

小兒多動癥是主要以注意力不集中、沖動、多動三大核心癥狀的神經(jīng)精神疾病，其基本病機為陰靜不足，陽動有余，病因機制復雜。脾為至陰之臟，性靜藏意，意的物質(zhì)基礎是營血[10]，《三因極一病證方論》曰 “今脾受病，則意舍不清，心神不寧，使人健忘”，故脾臟和人的記憶、認知等聯(lián)系緊密。小兒脾常不足，飲食不節(jié)、疾病所傷亦或調(diào)護不當?shù)?，可直接影響脾胃之運化功能，脾之功能失常，靜謐不足，多表現(xiàn)為記憶力下降、自制力差等癥狀?！端貑枴れ`蘭秘典輪篇》曰“肝者將軍之官，謀慮出焉”，《靈樞·本神》云：“肝氣虛則恐，實則怒”。其“謀慮”“恐”和“怒”等表明肝臟與人的精神、情志變化密切相關。小兒多動癥的病位非單個臟腑病變所導致，但肝脾二臟起著重要作用。

小兒肝常有余，加之現(xiàn)代社會兒童壓力大，作業(yè)多，易肝郁化火，表現(xiàn)出情緒波動大，多動不寧，沖動任性等。肝疏泄無力，脾之健運失常，易導致肝脾不調(diào)或肝胃不和，百病叢生。加之小兒“脾常不足”，脾之功能不全，化生氣血精微不足，肝失濡養(yǎng)，易出現(xiàn)“土虛木亢”或“脾虛肝郁”的證候。故臨床用藥可選擇白芍、熟地、枸杞、天麻、石菖蒲等補肝平肝；太子參、陳皮、茯苓、白術等健脾運濕之品。李建老師認為本病病位最重要的是脾胃，其次是肝，臨床中多見脾虛肝旺型，因此健脾養(yǎng)脾，平肝潛陽是本病的治療大法，常用歸脾湯、甘麥大棗湯等[16]。而在近16年中藥治療本病的用藥規(guī)律中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療兒童多動癥的藥物主要有遠志、石菖蒲、白芍、五味子、茯苓、山藥、山茱萸等，主要以補虛、平肝、安神等為主，兼以健脾[17]。

4 小結(jié)

對于疾病的辨證，歷代醫(yī)家自成一派，各有千秋。而肝脾相關理論基于肝、脾的生理功能和病理特點，二者之間的關系十分密切，結(jié)合小兒獨有的“脾常不足”“肝常有余”生理特點，肝脾同治在兒科中運用廣泛。如胡小英采用肝脾同治法，以疏肝解郁、健脾運脾，或平肝解郁、健脾補脾為法治療小兒夜驚癥，療效令人滿意，為中醫(yī)藥治療小兒夜驚癥提供新的思路[18]。王雪峰教授從肝脾論治發(fā)作性睡病，認為肝郁脾虛、土虛木亢為基本病因病機，為本病的中醫(yī)辨證論治提供新的思路[19]。馬融教授根據(jù)小兒生理特點，從肝脾論治小兒多發(fā)性抽動癥，提出脾虛肝旺這一病機，治療以平肝潛陽息風，清肝健脾為主，取得一定療效[20]。在日常調(diào)護上，應注意關注孩子身心健康，正確積極引導樂觀的處世態(tài)度，飲食均衡、規(guī)律等?！案纹⑼巍崩碚摮浞煮w現(xiàn)了整體觀和辨證論治思想，揭示了臟腑間相輔相成、克中有生、動態(tài)平衡的重要意義，不僅在疾病的治療過程中具有指導意義，在小兒預防疾病方面也具有重要意義。