鄭春華，吳賢翠，蔡 靜，王江玲

[南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院），江蘇210006]

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是目前適用于臨床病人長期靜脈輸液治療的實用技術，具有操作簡便、安全可靠、留置時間長等優(yōu)點。2016 年美國“靜脈輸液治療指南”提出導管頭端位置應位于上腔靜脈下段靠近右心房的位置[1]。隨著超聲引導下改良塞丁格技術的開展，PICC 穿刺成功率明顯提高，但穿刺成功不等于置管成功，置管過程中仍有發(fā)生導管異位的可能[2]，且研究表明，PICC 導管異位一旦發(fā)生，極易并發(fā)靜脈炎、靜脈血栓、導管阻塞等[3-4]，甚至導致非計劃性拔管，影響病人治療效果。以往研究對異位頸內(nèi)靜脈處理方法多有報道[5-6]，但對于異位腋靜脈的報道較少。本研究通過對1 例經(jīng)頭靜脈置入PICC 導管后異位腋靜脈并在介入下通過魚鉤引導原理成功復位的病例進行介紹，旨在為以后治療、護理PICC 導管異位腋靜脈病人提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

病 人，男，72 歲，2017 年11 月14 日 因 胃 低 分 化 腺癌需靜脈化療首次在右上臂貴要靜脈置入1 根巴德三向瓣膜式PICC 導管，置入過程順利，置入深度40 cm，左右臂圍均為18 cm，尖端位于上腔靜脈（SVC）下段。行“替吉奧+順鉑（SP）”方案化療1 個療程后，病人因無法耐受化療副反應拒絕繼續(xù)化療，予以拔除導管。2018 年4 月2 日，病人因上腹部不適，伴下肢疼痛半年余，加重1 周入院，入院時病人消瘦、食欲缺乏、外周血管條件差，需長期腸外營養(yǎng)，予當日評估后于左上臂頭靜脈置入1 根巴德三向瓣膜式PICC 導管，置入過程順利，導管置入深度為42 cm，左右臂圍均為17 cm。探查頸內(nèi)靜脈未發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)存在強回聲，予修剪導管，安裝減壓閥套筒。固定時發(fā)現(xiàn)導管內(nèi)返血，懷疑異位，保留導絲，立即到放射科攝片定位。X 線片顯示：導管頭靜脈匯入鎖骨下靜脈時反折異位于腋靜脈。重返置管室，采用降低置管角度，撤導絲2～3 cm[5]，配合呼吸運動等方法處理[7]，超聲及腔內(nèi)心電[8]結果顯示：復位未成功。與病人及家屬溝通后，聯(lián)系介入科，在透視下急診調(diào)管，成功復位，最終導管位于第7 肋后。遵醫(yī)囑給予全身抗炎、局部沿靜脈走向予愛立敷預防機械性靜脈炎處理，期間重視病人主訴并密切觀察局部癥狀。2018 年5 月14 日，病 人 因 醫(yī) 治 無 效 死 亡，拔 除PICC 導管，查看導管完整、無破損，期間未發(fā)生PICC 相關并發(fā)癥。

2 導管復位護理

2.1 護患溝通 ①告知異位原因：向病人及家屬展示PICC 導管異位X 線片，告知病人血管存在畸形。②協(xié)商復位方案：與病人及家屬溝通，提出解決方案。3 種復位方案：采用多方法調(diào)整復位，但由于病人血管走行畸形，復位可能存在失?。恢匦轮霉?，但病人年邁、拄拐、置管血管外其他血管畸形可能性大，再次穿刺異位風險較高；至介入科在透視下復位，該方法成功率高，但有輻射，費用高。

2.2 進行復位 導管尖端位置與PICC 并發(fā)癥發(fā)生率密切相關[9]，因此復位至關重要。①置管室復位：重返置管室，連接心電導聯(lián)線，啟用腔內(nèi)心電定位技術，定時判定導管位置，得到體表心電圖。嚴格消毒，建立最大無菌區(qū)，將導管退至20 cm，連接心電轉換器。由于病人腋靜脈移行鎖骨下靜脈時角度呈鈍角，更易反折入腋靜脈，遂將病人左上肢內(nèi)收45°，減少腋靜脈與鎖骨下靜脈間角度后重新勻速遞送導管，送管過程順利，但心電圖P 波振幅形態(tài)未發(fā)生變化，重新撤管至20 cm，撤出約3 cm 導絲，結合導管漂浮原理配合呼吸運動[6-7]，再次遞送導管，心電圖P 波仍未發(fā)生改變，復位失敗。②至介入科在透視下復位：將病人送至介入科，醫(yī)生借助透視機查看導管位置，消毒、建立無菌區(qū)后，在透視下將導管后撤至頭靜脈匯入鎖骨下靜脈起點處。予PICC 導管內(nèi)手動推入造影劑，查看靜脈走行及血管情況，發(fā)現(xiàn)導管在進入鎖骨下靜脈時與腋靜脈形成鈍角，且受血流流向影響，導管逆行反折于腋靜脈，遂在透視下送入導絲，待導管尖端隨血流左右擺動至指向鎖骨下靜脈時快速遞送導管，但因?qū)Ч芮岸碎]合，導絲無法出頭牽引，PICC 最終仍異位于腋靜脈，調(diào)整復位失敗。醫(yī)護人員通過頭腦風暴法進行逆向思維，將復位方案調(diào)整為人為控制導管前端方向重新復位，利用導管本身導絲細軟的特點，將導管前端約0.5 cm 處彎折成魚鉤狀，修剪掉減壓閥套筒，將導絲從導管內(nèi)緩慢送入，在導管即將匯入鎖骨下靜脈時旋轉導管，在影像直視下控制導管前端，在魚鉤朝向心端時遞送導管，從而使導管順利匯入鎖骨下靜脈。繼續(xù)向前遞送導管，在頭臂干與頸內(nèi)靜脈分叉處再次利用魚鉤引導原理送管，最終導管順利進入上腔靜脈上段。再次予PICC 導管內(nèi)手動推入造影劑，結果未見體內(nèi)導管有滲液，復位成功。

2.3 復位后護理 ①一般護理：定期進行PICC 維護、向病人進行PICC 帶管宣教及發(fā)放PICC 帶管宣教手冊。②特殊護理：機械性靜脈炎是PICC 置管3～5 d最常見并發(fā)癥，病人反復調(diào)整導管會導致導管反復摩擦血管內(nèi)膜而增加機械性靜脈炎風險，故沿靜脈走向外貼愛立敷預防，避免血栓及感染等并發(fā)癥。③治療：遵醫(yī)囑靜脈輸注頭孢地嗪鈉抗感染治療，每日2 次。

3 討論

3.1 選擇左側頭靜脈的原因 本病例病人雙側拄拐，選擇內(nèi)側靜脈（貴要靜脈、肱靜脈）進行PICC 置管可能使導管及靜脈受到反復擠壓、摩擦，且超聲探查結果顯示：病人貴要靜脈及肱靜脈血管條件較差，不符合導管/靜脈直徑大小（the catheter to vein ratio,C/V）應小于45%[10-12]的要求，故選取左側頭靜脈進行PICC置管。

3.2 導管異位原因分析 頭靜脈血管分支及靜脈瓣較多，其上行與腋靜脈匯合入鎖骨下靜脈,匯合處頭靜脈與腋靜脈角度較大，導管容易從頭靜脈反折入腋靜脈[13-14]。

3.3 導管復位方法及原理 ①降低角度：頭靜脈與腋靜脈呈鈍角是導致導管由頭靜脈反折入腋靜脈的原因之一，而降低置管角度可以使頭靜脈與腋靜脈夾角減小，從而減少角度對導管異位的影響。②導管漂浮原理：將導絲與導管尖端的距離控制為5 cm，使導管隨血流漂浮，其配合呼吸運動及血流向心回流原理，對引導導管復位有一定效果。③腔內(nèi)心電定位：該方法輻射較小且不需頻繁攝片定位導管位置就可實時了解導管是否到位，其局限性在于只有導管進入上腔靜脈時P 波才能呈現(xiàn)變化，故無法判斷導管異位的具體位置。④超聲：頭靜脈置管常異位于腋靜脈，置管后采用B 超探查，不僅可以探查到頸內(nèi)靜脈，還可以探查鎖骨下靜脈、腋靜脈，有利于避免遺漏。⑤介入復位：本病例血管畸形，頭靜脈及腋靜脈角度較大，綜合利用多種方法仍未成功復位。介入復位可以在透視狀態(tài)下直觀查看導管走向及血管情況，可以有效控制導管方向，使其沿規(guī)劃的路徑遞送，保證了導管復位成功。

3.4 經(jīng)驗與教訓 ①擬定置管核查表，做好置管前評估，審慎選擇穿刺靜脈；②穿刺成功是置管成功的重要方面，但異位合理判定同樣舉足輕重；③靜脈治療應由護理人員、藥劑師、影像技師、血管科、介入科等多學科人員參與，治療過程中應積極尋求多學科合作（MDT），加強醫(yī)療工作的跨?？茀f(xié)助力度，從而提高靜脈治療質(zhì)量。