周羽靖，梁法禹，曲 揚

（山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,山西030000）

出血是心臟外科病人術后最早發(fā)生、最為常見的并發(fā)癥之一。研究顯示：心臟外科病人術后嚴重出血發(fā)生率為出血病人的2%～11%[1-4]，術后因出血導致的再次開胸探查止血率為2%～6%[5-10]。由于心臟外科手術本身用血量較大，約占整個外科用血量的20%[11]，其術后一旦發(fā)生嚴重出血，極有可能造成病人輸血量過大，進而造成病人術后并發(fā)癥和死亡發(fā)生風險增加，重癥監(jiān)護室（ICU）停留時間延長，病人預后不良[12-15]。因此，及早對心臟術后病人出血情況做出準確判斷并制定科學的止血方案，是救治病人生命，提高病人預后的重要舉措。就目前而言，臨床上對心臟術后大出血的定義并不明確，醫(yī)生對病人大出血的判斷難度較大。本研究對29 例術后異常出血病例進行分析，旨在為心臟外科臨床醫(yī)生提高病人大出血判斷準確性，科學制定治療方案提供參考。

1 臨床資料

2013 年1 月—2018 年11 月我科共683 例病人接受心臟瓣膜置換術，30 例病人出現(xiàn)術后異常出血。術后異常出血判斷標準：①因引流液過多或血流動力學不穩(wěn)定再次開胸且發(fā)現(xiàn)出血點或大量積血；②引流液量不隨著術后恢復時間推移而減少或減少后又增多。30例病人中20 例病人再次接受手術治療后存活，9 例病人保守治療后存活，1 例病人死亡。異常出血后存活的29 例病人年齡30～75（59.3±9.2）歲；體重48～87（65.0±9.8）kg；男20 例，女9 例；主動脈瓣膜置換術7例，二尖瓣置換術13 例，二尖瓣及主動脈瓣置換術9例；同期行三尖瓣成形術（Devega 手術）13 例，因左心房血栓行左心房血栓清除術及左心耳縫閉術9 例，未行心臟瓣膜置換之外的其他手術7 例；竇性心律10 例，心房纖顫19 例；心功能Ⅱ級或Ⅲ級（NYHA）28 例，Ⅳ級1 例；中度或重度肺動脈高壓13 例，輕度肺動脈高壓或肺動脈高壓正常16 例；首次行心臟瓣膜置換術25例，第二次行心臟瓣膜置換術4 例（距首次手術時間16～27 年；3 例經充分術前準備后手術，1 例因二尖瓣機械瓣卡瓣、急性心力衰竭，在華法林抗凝狀態(tài)下緊急手術治療）。

2 手術方法

29 例病人手術時均采用全身麻醉、胸正中切口、淺度或中度低溫體外循環(huán)；2 例病人經股動脈行動脈灌注插管，27 例經升主動脈插管；13 例病人經右心房行下腔靜脈引流，9 例經右心房行上腔靜脈引流管，7例經上腔靜脈行上腔靜脈引流；14 例病人經主動脈根部灌注4 ℃含血心肌麻痹液，15 例病人經冠狀動脈開口灌注4 ℃含血心肌麻痹液。29 例病人體外循環(huán)時間90～246 min,手術時間3～11 h。拔除體外循環(huán)管道后25 例病人間斷縫合心包，4 例病人未縫合。術后29 例病人均常規(guī)于心包及縱膈各放置1 根引流管；此外，6例胸膜破裂者中有5 例病人于左側胸膜腔放置1 根引流管連接負壓引流，1 例病人于右側胸膜腔放置1 根引流管連接負壓引流。

3 異常出血病人情況

3.1 1 例病人明確大出血，再次接受手術治療 1 例為二尖瓣、主動脈瓣置換術后27 年，因二尖瓣周纖維組織過度增生致機械瓣啟閉障礙行二尖瓣置換術病人，其術后返回ICU 1 h，血壓升高為196/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），引流液突然增多，3 h 引流液870 mL，持續(xù)觀察2 h 無減少趨勢，于返回ICU 后5.5 h再次入手術室止血。再次探查時見縱膈內大量血凝塊，未見活動性出血點，術中見創(chuàng)面彌漫性滲血，以紗布填塞手術視野壓迫止血，再次返回ICU。68 h 后第3次入手術室，取出紗布，滲血停止，搶救成功，未發(fā)生切口感染。術后總引流量（含填塞紗布血量）2 900 mL。第3 次術后5 h 拔除氣管插管。

3.2 9 例病人持續(xù)出血，再次接受手術治療 9 例病人返回ICU 后引流液量多且無減少趨勢，補充血容量及使用血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等）后，血壓可維持在正常范圍，但心率持續(xù)增快，8 例病人中心靜脈壓降低，1 例病人正常。術后6.5～

17.0 h 再次開胸探查止血，3 例病人發(fā)現(xiàn)胸膜腔大量凝血塊。9 例病人中靜脈輸注濃縮紅細胞最多為38 U、冷沉淀為16 U、血小板為2 U。9 例病人均搶救成功，未發(fā)生切口感染及胸骨延遲愈合。

3.3 4 例病人出血間斷增多但無停止趨勢，再次接受手術治療 4 例病人返回ICU 初期引流液不多，術后4 h，麻醉藥物減量，病人血壓回升至正常值或大于正常值，此時引流液量增多，且病人心率持續(xù)加快，血壓降低后引流液量減少。術后17～21 h 再次開胸探查，其間1 例病人引流液血紅蛋白濃度與同時段血液血紅蛋白接近，1 例病人為劍突下右側脂肪組織內小動脈出血，2 例病人為劍突下小動脈出血，無大量血凝塊沉積。術后2～6 h 拔除氣管插管，無切口感染。

3.4 6 例病人存在引起心臟壓塞癥狀的出血，再次接受手術治療 6 例病人術后6 h 引流液量增多且無明顯減少趨勢。術后5～17 h，5 例病人因心率增快，血壓下降，靜脈壓上升再次開胸探查；1 例病人先出現(xiàn)持續(xù)心率增快、血壓下降，隨后突然變慢（52/min），故再次開胸探查。6 例病人中2 例病人于ICU 開胸，4 例病人返回手術室開胸。探查術中5 例病人心臟前方可見大量血凝塊，1 例病人右心房與上腔靜脈間有血凝塊壓迫，容易導致竇房結受壓引起心率過慢。探查術后在ICU 緊急開胸的2 例病人均發(fā)生心率過快及血壓快速下降；2 例病人發(fā)生尿量減少，但解除心臟壓迫后迅速恢復，住院期間未發(fā)生腎功能損害。

3.5 9 例病人引流液多，接受保守治療 9 例病人術前病情較重，手術時間較長，術中止血困難。其中，3例病人為第2 次行心臟瓣膜置換術病人，6 例病人為首次手術病人。6 例病人術后引流量無明顯減少趨勢，但引流液中紅細胞及血紅蛋白濃度明顯少于同時段血液，且病人心率和血壓能夠較穩(wěn)定地維持在生理范圍。9 例病人保守治療成功，但輸血量明顯多于手術探查組，且有5 例病人有較多胸腔積液，需重新放置引流管。

4 無異常出血病人的引流規(guī)律

對2016 年10 月—2018 年10 月的121 例無異常出血病人的引流規(guī)律進行分析，病人體外循環(huán)時間98～180 min，平均時間119 min；主動脈阻斷時間32～126 min，平均時間57 min。自鋼絲閉合胸骨開始每小時總結病人引流液量，結果顯示：病人引流管放置期間（34～89 h，中位數(shù)為41 h）總引流液量146～890 mL,平均472 mL，其中，前6 h 引流液量占總引流液量的42%；前1 h 引流液量最多，個體間差異大；1～2 h 引流液紅細胞（RBC）和血紅蛋白(Hb)濃度及紅細胞比容(HCT)與全血接近；3 h 后引流液量開始減少；4 h 時引流液量明顯下降；6 h 及以后引流液以漿液滲出為主。

5 討論

5.1 心臟手術后的出血與止血 體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術中會有血小板和凝血因子的稀釋和消耗[16]，是出血特有的危險因素，且隨著手術時間延長，病人出血風險加大。術中肝素的應用及魚精蛋白中和肝素拮抗不徹底造成的“肝素反跳”等是術后出血增加的又一原因。此外，病人體質及代償能力也可能影響術后出血情況。止血發(fā)生在組織損傷部位，是由受損部位血管、血液中參與凝血的血小板、凝血因子及纖維蛋白溶解系統(tǒng)等廣泛參與的、復雜的生物學過程[4,7]。一般情況下，血小板暫時性功能損傷在術后6～12 h 即能恢復[17]，6 h 后，因體外循環(huán)所致出血將明顯減少。本研究中，4 例病人術后3 h 引流液量不多，隨著術后麻醉及鎮(zhèn)靜藥物減量，血壓逐漸或快速上升，引流液量開始增多，血壓控制后又開始減少；1 例病人在術后1 h 血壓突然升高為196/92 mmHg，隨后出現(xiàn)大量引流液，可能與術中采用了控制性降壓，血壓較低，而術后血壓升高導致電凝止血形成的凝塊脫落有關。對此，有研究者建議在手術止血時可嘗試將血壓升高至180 mmHg[18]，如無出血，則術后因外科技術原因引起的出血可以避免；同時，還可以在關閉胸骨前使用止血核查表[19]，降低術后出血發(fā)生風險。

5.2 術后出血情況的判斷 準確的出血情況判斷是及時實施救治的重要前提。本研究部分病人存在持續(xù)但非大量的快速出血，有活動性出血表現(xiàn)，但由于缺乏準確的大出血判斷依據，醫(yī)生未能做出及時再次開胸手術止血的決定。其中1 例病人未及時再次開胸，不僅未能避免執(zhí)行手術操作，還在術中輸注了大量血制品?？梢?，對于引流量和引流趨勢超過正常情況的病人，早期、及時予以準確的病情判斷和合理治療意義重大，不僅能減少血制品及大量血管活性藥物的使用，還能縮短病人在ICU 的停留時間。

5.2.1 出血量判斷 目前醫(yī)學界關于心臟術后大出血定義標準不同，如法憲恩等[20]認為成人出血＞150 mL/h,兒童＞100 mL/h，連續(xù)4 h 以上不減少，應警惕術后大出血。Delucia 等[21]認為體重＞10 kg 的病人，術后1 h 胸腔引流量＞10 mL/kg 或術后3 h 引流量＞20 mL/kg 應警惕術后大出血。Miana 等[22]將心臟手術后大出血定義為每小時＞150 mL。Christensen 等[23]將大量出血定義為術后1 h 出血量達到200 mL 或術后6 h連續(xù)2 h 達到2 mL/（kg·h）。

5.2.2 開胸探查標準 心臟術后出血參考標準不同，再次開胸探查的參考標準也不同，較常用的出血再開胸指征為術后1 h 胸腔引流量＞500 mL，2 h 胸腔引流量＞800 mL，3 h 胸腔引流量＞900 mL，4 h 胸腔引流量＞1 000 mL，5 h 胸腔引流量＞1 200 mL；突然大出血或心臟壓塞[10,16-25]。本研究121 例正常引流病人的引流規(guī)律顯示：病人術后6 h 引流液量多，6 h 后明顯減少，說明術后6 h 是判斷出血與否的關鍵時段。而Choong 等[26-27]研究后認為，手術出血病人術后4 h 進行早期再探索病人康復效果較好。

5.3 救治方案選擇 心臟術后出血難以避免，對于出血的判斷及處理卻是由外科醫(yī)生決定。本研究4 例病人術后出現(xiàn)隨血壓波動的引流液量波動，對此，有醫(yī)生認為引流液量為血性（其中1 例引流液與動脈血氣監(jiān)測的血紅蛋白濃度相近），提示為活動性出血，應積極開胸探查；也有醫(yī)生認為病人補充血液制品后出血情況有可能自行停止，故應保守觀察。開胸探查病人輸血量、新鮮冰凍血漿及紅細胞懸液使用量均少于不開胸病人[10,12-13]，但再次探查會帶來相應的并發(fā)癥及死亡率；而保守治療或延長觀察時間，等待病人自身止血機制發(fā)揮止血作用可以免去再次手術的感染風險，但為達到血流動力學穩(wěn)定的目的，需要輸注大量血制品以及長時間的重癥監(jiān)護和呼吸機輔助，主要適用于體質弱、手術時間及體外循環(huán)時間長或醫(yī)生認為止血結果不確切的病例。提示，醫(yī)護人員應不斷加強專業(yè)素養(yǎng)，提高病人病情判斷的科學性與專業(yè)性，進而提高病人術后出血判斷的準確性及救治方案的合理性。

從本研究對29 例異常出血病人的救治經驗來看，心臟瓣膜置換術后引流異常增多的人如出現(xiàn)難以解釋的異常心率、血壓難以維持在正常低限、引流量持續(xù)不減少或減少后又增加、引流液紅細胞比容或血紅蛋白濃度與血液接近、紅細胞比容或血紅蛋白數(shù)量持續(xù)降低等情況時需要及時再次開胸探查；出現(xiàn)血流動力學功能穩(wěn)定、引流量雖偏多但經過輸血補液可糾正的情況可以考慮保守觀察。