周 荃，黃素芳

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院,湖北430030）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指血液通過主動脈管壁內(nèi)膜撕裂口進入主動脈中膜形成夾層血腫，并沿主動脈長軸方向擴展延伸，剝離主動脈管壁造成真假腔分離的病理改變。該病起病急驟，病情進展迅速，未經(jīng)治療的AD 病人起病24 h 死亡率為25%[1]，是兇險的心血管急癥之一。便秘是臨床常見胃腸功能紊亂疾病，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、排便困難和排便不盡感[2]。調(diào)查顯示：因便秘或排便困難導致的心源性猝死為9.72%[3]，便秘是心血管疾病病人發(fā)生不良心血管事件甚至猝死的常見誘因之一。AD 病人受多種因素影響容易發(fā)生便秘，其住院病人中發(fā)生率為77.8%[4]。便秘或用力排便時會引起腹壓和血壓升高，極易造成夾層撕裂范圍擴大、夾層術(shù)后復發(fā)甚至夾層血腫破裂等嚴重后果，不僅影響AD 病人生活質(zhì)量，還會對病人生命安全造成威脅。因此，盡早對AD 病人實施有效的護理干預，對AD 病人康復尤為重要。研究者查閱文獻，現(xiàn)將AD 病人便秘相關(guān)因素及AD 病人便秘護理干預研究進展綜述如下，以期提高公眾及醫(yī)務人員對AD 病人便秘的關(guān)注和管理，預防AD 病人便秘發(fā)生，降低AD 死亡風險，促進病人康復。

1 AD 病人便秘影響因素

1.1 飲食因素 大便主要由水分及未消化的食物殘渣構(gòu)成，飲食與排便量、排便頻率密不可分。AD 病人由于疼痛、術(shù)前禁食水等原因食欲減退、進食量減少，導致大便量減少，對直腸機械刺激減弱。此外，研究顯示：AD 病人日常飲食中的水果量、蔬菜量和攝入水分與其便秘發(fā)生情況有關(guān)[4]。不合理的飲食結(jié)構(gòu)不僅導致便秘發(fā)生、發(fā)展，還可能增加高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病等心血管疾病罹患風險[5]。

1.2 活動因素 AD 一經(jīng)診斷即要求病人臥床休息，術(shù)后病人身上也會常規(guī)安置各種病情監(jiān)護設備和管路，使得病人活動進一步受限?；顒恿繙p少使得病人胃腸蠕動減慢，食物殘渣在腸道停留時間延長，糞便中的水分被重吸收變得干硬，可能增加便秘風險，且臥床時間越長，便秘發(fā)生率越高[6]。

1.3 藥物因素 疼痛是AD 病人最主要的癥狀，超過90%的病人有突發(fā)劇烈撕裂樣、刀割樣胸背痛的臨床表現(xiàn)[7]。除疼痛刺激本身會加重便秘[8]外，應用嗎啡、哌替啶等阿片類鎮(zhèn)痛藥也會干擾胃腸道正?；顒庸?jié)律和黏膜分泌功能，導致大便干結(jié)、排出困難[9]。此外，國外研究報道：70%～90% 的AD 病人合并有高血壓[10]，多數(shù)AD 病人需要終生控制血壓，而常見降壓藥中非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑也具有導致便秘的不良反應[11]。

1.4 精神心理因素 AD 大多發(fā)病突然，病人常伴有劇烈疼痛、呼吸困難、瀕死感等，容易產(chǎn)生緊張、恐懼情緒，對疾病預后的擔憂也會加重病人焦慮等不良情緒。相關(guān)研究表明：腸道活動會受精神、心理狀態(tài)影響[12-14]，AD 病人焦慮、抑郁等不良情緒會引起交感神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動減慢而導致病人出現(xiàn)便秘。

1.5 排便方式改變 AD 病人臥床期間需要在床上排便，平躺時不能很好地利用腹壓和重力作用排便，加之多數(shù)AD 病人由急診入院，并未接受床上排便指導和訓練，排便方式突然改變，不習慣臥位排便、不習慣使用便盆、擔心弄臟床單等都會使病人有意克制便意，抑制腸道活動，從而引起排便反射減弱或消失。

1.6 手術(shù)因素 胃腸功能紊亂是心臟大血管外科常見術(shù)后并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐等癥狀，其中便秘發(fā)生率為75.5%[15]。對于需要手術(shù)的AD 病人，術(shù)前胃腸道準備，術(shù)中、術(shù)后體液丟失和補充不足均會造成全身有效循環(huán)血量減少、胃腸道灌注不足，從而影響其正常生理功能。同時，多數(shù)AD手術(shù)需要體外循環(huán)支持[16]，手術(shù)時間較長、低灌注壓、血液循環(huán)不良等因素會使AD 病人術(shù)后出現(xiàn)胃腸道功能紊亂[17]，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：體外循環(huán)術(shù)后病人便秘發(fā)生率為75.34%[18]。此外，AD 手術(shù)一般采用全身麻醉，術(shù)中使用鎮(zhèn)靜、麻醉藥物通常也會導致術(shù)后腸麻痹和便秘發(fā)生[19]。

1.7 環(huán)境因素 排便通常是件隱秘的事情，而在住院環(huán)境下，排便聲音和氣味會影響他人，也會讓病人感到尷尬和緊張，無形中會增加病人心理壓力，導致病人潛意識里抑制便意、拒絕排便[20]。同時，病房陌生的環(huán)境、儀器設備噪聲及頻繁檢查易使病人精神緊張，自主神經(jīng)功能紊亂，從而抑制規(guī)律排便[21]。

2 AD 病人便秘管理

2.1 AD 病人便秘評估 便秘評估可分為便秘癥狀評估與風險評估2 方面。①癥狀評估始于詳細的病史和體格檢查。通過評估便秘嚴重程度及其對病人生活質(zhì)量的影響可幫助醫(yī)護人員決定是否需要進一步干預[22]。于艷艷等[23]對心內(nèi)科病人便秘評估進行探索，責任護士在病人入院時、住院期間按照連續(xù)性護理評估流程建立護理評估表，對病人個人情況進行全面、全程動態(tài)評估，特別是對病情、體重、意識情況、感覺活動、排便能力、營養(yǎng)狀況及治療措施等方面給予關(guān)注，隨時詢問病人是否排便及排便性質(zhì)，根據(jù)所收集資料，分析便秘原因，制訂連續(xù)性護理干預方案，在預防和處理心內(nèi)科病人便秘上取得較好效果。②在便秘風險評估方面，目前國外已有用于腫瘤病人、骨科病人和腹部手術(shù)病人的便秘風險篩查工具，如Richmond 等[24]編制的便秘風險評估量表（Constipation Risk Assessment Scale，CRAS）和Kyle 等[25]編制的Norgine 便秘風險評估工具（Norgine Risk Assessment Tool for Constipation，NRAT）。但由于人種、文化等差異，國外量表在中國人群中的適應性還有待考究，適用于AD 病人的便秘風險評估工具還需進一步研發(fā)。

2.2 AD 病人便秘的護理措施

2.2.1 飲食護理 醫(yī)務人員應向病人及其家屬講解便秘與AD 預后的關(guān)系，引起其思想上的重視，并根據(jù)病人病情為其制定合理的飲食計劃。建議給予病人清淡、易消化、高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食，忌食辛辣刺激性食物[26]；增加膳食中高纖維素食物含量，纖維素具有親水性，可使食物殘渣吸水膨脹并形成潤滑凝膠，促使糞便排出體外[27]；注意勿進食過快、過飽；若無禁忌應保證每天飲水至少2 000 mL，攝入充足的水分利于使大便軟化、排出[22]；血糖正常者，可每日晨起、睡前飲用蜂蜜水以潤滑腸道，改善便秘[28]。

2.2.2 心理護理 應積極主動與病人溝通，建立醫(yī)患間的信任感，認真傾聽病人傾訴，耐心解釋病人提出的問題，了解病人生活習慣、心理動態(tài)和排便習慣；向病人及家屬介紹醫(yī)院醫(yī)療水平、手術(shù)成功案例，減輕或消除病人緊張、焦慮感，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；安撫家屬，讓家屬與醫(yī)務人員配合，共同做好病人的心理支持[29]。

2.2.3 術(shù)后恢復進食 當前加速康復外科（ERAS）理念主張AD 病人拔除氣管插管后2 h 開始飲少量水，若無嗆咳即可經(jīng)口進流食，以刺激胃腸道，促進腸道蠕動，其間應注意觀察病人有無腹脹，腸鳴音是否正常。趙孝英等[30]在AD 病人術(shù)后連續(xù)5 d 每日給予3 次復合膳食纖維30 g 加入溫開水50 mL 中口服或鼻飼，發(fā)現(xiàn)其肛門排氣、排便時間與未進行飲食干預的病人相比縮短且未出現(xiàn)便秘情況，表明其改良的飲食護理模式能促進AD 術(shù)后病人胃腸功能恢復，有效降低便秘風險。

2.2.4 活動指導 術(shù)后早期活動一方面有利于加快胃腸蠕動，減少便秘發(fā)生；另一方面也有利于AD 病人康復，預防不良心血管事件發(fā)生[31-32]。病情允許情況下，腹部環(huán)形按摩對促進腸蠕動，加速糞便排出效果較好。栗林等[33]在ERAS 理念指導下，協(xié)助AD 病人術(shù)后早期床上活動雙下肢，指導病人做踝泵運動、翻身叩背、雙下肢垂于床邊練習踩板凳等，在預防肺部感染、深靜脈血栓等AD 術(shù)后并發(fā)癥的同時，促進了病人胃腸功能恢復。

2.2.5 藥物干預 AD 病人術(shù)后可合理使用藥物預防、治療便秘，可遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，如口服乳果糖或飲用番瀉葉茶等，也可使用開塞露塞肛或以開塞露加生理鹽水灌腸等。疼痛易使血壓升高，增加心臟負擔，而使用鎮(zhèn)痛劑又會增加便秘發(fā)生風險。研究表明：緩瀉劑治療使用阿片類藥物后出現(xiàn)的便秘效果較好[8]，故對具備高齡、臥床活動減少、情緒焦慮等高風險因素的AD 病人使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛后，可使用緩瀉劑以預防便秘。但長期應用藥物排便會使正常排便反射消失，為避免依賴性，治療便秘藥物不宜長期使用[34]。

2.2.6 疼痛護理 疼痛可能導致病人活動受限、活動量減少，增加便秘發(fā)生風險；鎮(zhèn)痛藥物的使用也可能抑制回腸與結(jié)腸蠕動，造成大便不能良好的排出。故需做好AD 病人的疼痛預防及管理干預，以減少病人便秘發(fā)生風險。護士應在早期準確評估病人疼痛部位、性質(zhì)、程度，并及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥物；需對病人及其家屬做好知識宣教，使其理解鎮(zhèn)痛藥物的作用、用法用量、注意事項、不良反應和便秘預防措施，告知其按時、按量服藥重要性，囑其切勿擅自減量或停藥，以避免漏服、遲服等原因引起疼痛控制不佳，導致鎮(zhèn)痛藥物加量。唐敏等[35-36]研究發(fā)現(xiàn)，將Roy 適應模式應用于AD 病人疼痛護理中能有效改善AD 病人的疼痛癥狀和負性情緒，提高他們對疼痛的適應能力，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進病人康復。沈云等[37-38]在臨床實踐中通過對責任護士進行疼痛護理知識培訓，對病人及家屬進行疼痛知識、用藥知識、血壓監(jiān)測、心理護理等健康宣教，逐漸形成規(guī)范化的AD 病人疼痛護理方案，有利于緩解AD 病人疼痛癥狀。

2.2.7 其他 醫(yī)務人員應為病人提供隱秘的排便環(huán)境，如使用床簾遮擋，減少探視，保護病人隱私，從而減輕病人排便時的心理負擔，幫助病人順利排便；注意環(huán)境溫度適宜，避免寒冷刺激誘發(fā)病人排便時發(fā)生不良心血管事件[39]；病人臥位排便時可適當搖高床頭，訓練病人在床上使用便盆，密切觀察病人生命體征；病室及時通風換氣，保持病室內(nèi)空氣清新；囑AD 病人出院后養(yǎng)成定時排便習慣，最好每日晨起或早餐后排便；建議采用坐位或臥位排便，嚴禁蹲位排便，不要一邊排便一邊看手機或報紙，更不要用力排便，排便時間不宜超過10 min，以防增加肛門和心臟負擔[40-41]。

3 小結(jié)

研究報道：約80%的AD 死亡病人死因為主動脈破裂[42]。便秘或用力排便是AD 病人發(fā)生血管破裂的獨立危險因素，是AD 病人術(shù)前猝死的重要誘因[43]。AD 病人便秘風險因素眾多，均衡的飲食結(jié)構(gòu)、保持良好的心理狀態(tài)、術(shù)后早期進食、適度活動、合理使用藥物、控制疼痛、提供舒適的排便環(huán)境等措施都是預防AD 病人便秘的關(guān)鍵。此外，對AD 病人進行便秘早期評估也有利于醫(yī)護人員及時采取干預措施降低病人死亡風險，但臨床上尚無適用于心血管病病人便秘風險評估的工具，因此，如何進行早期便秘風險評估、篩查，形成規(guī)范的AD 病人便秘管理路徑還有待研究。目前對于AD 病人便秘的關(guān)注主要在住院期間，而病人出院后仍面臨便秘風險，因此評估AD 病人出院準備度，提供出院隨訪等延續(xù)護理服務仍需進一步完善。