賈靜 馬小娜

內膜的厚度是子宮內膜容受性的一個重要參考指標。薄型子宮內膜是指子宮內膜的厚度低于能夠成功妊娠的閾厚度。最新一項Meta分析結果表明子宮內膜厚度小于0.7 cm時妊娠率會明顯下降[1]。中醫(yī)學中并沒有薄型子宮內膜的病名，根據其癥狀可以歸為“月經過少” “無子” “屢孕屢墮”等范疇。但薄型子宮內膜的治療仍是困擾臨床的棘手問題。西醫(yī)多采用雌激素、抗血小板藥、血管擴張藥等藥物治療，療效尚不明確。中醫(yī)辨病與辨證相結合，治療該病具有不可替代的優(yōu)勢，多數(shù)醫(yī)家從腎虛血瘀立論，治療以補腎活血為主，筆者在參考文獻的同時不斷思考、摸索、總結治療思路，臨床上在補腎活血基礎上重視通絡，用藥多兼顧選用入心經之品，臨床療效確切。

1 補腎重視陰陽同補，兼顧先天與后天之精

中醫(yī)理論認為“腎藏精，主生殖”，腎中精氣充足與否直接影響女性的生殖功能?！杜平浘]》提到：“腎氣虧損，不能固攝胎元?！盵2]腎氣旺盛方可使精關開闔有度，適時滿盈，胞宮得以濡養(yǎng)，更易攝精容物。反之，若腎氣虧虛，天癸枯竭，則胞宮失于濡養(yǎng)，造成子宮內膜菲薄，難以受孕。《傅青主女科》中記載 “夫胎之成，成于腎臟之精”[3]，又云“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道”，并提出“經本于腎” “經水出諸腎”，說明腎之精血充足、滋養(yǎng)胞宮是子宮內膜增殖的物質基礎。傅山[3]亦云：“夫寒冰之地，不能長草木，……今胞宮即寒，何能受孕? ”由此可見，腎陽虛損，真火衰竭，導致胞宮虛寒，內膜如天寒地凍中貧瘠之土地，發(fā)育不良，難以攝精成孕。腎陰是內膜增殖的物質基礎，腎陽為促進內膜增殖的動力，故腎氣、腎陰、腎陽的不足均可使胞脈失養(yǎng)，導致薄型子宮內膜的發(fā)生?？梢姡I虛是該病發(fā)生的基本病機，治療應以補腎為核心。

臨床眾醫(yī)家治療該病雖多重視補腎，可多側重于補腎陰或補腎陽。筆者認為腎中之陰陽互根互用，陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭，陰平陽秘，腎主生殖功能方能正常發(fā)揮，故治療時重視腎中陰陽同補，而并非一味補腎陽或補腎陰。常用熟地黃補腎之精血，骨碎補、巴戟天、川續(xù)斷補腎中之陽，桑寄生、川牛膝補腎氣。其中桑寄生、川牛膝、川續(xù)斷補腎兼可活血化瘀，化解熟地黃滋膩礙血之嫌。另外，中醫(yī)學認為腎所藏之精包括“先天之精”和“后天之精”[4]，而“后天之精”是指通過脾胃運化功能而生成的水谷之精氣以及臟腑生理活動中化生的精氣，藏之于腎，精血同源，故在補腎的同時加入健脾、益氣、養(yǎng)血之品，如黃芪、太子參、白術、茯苓、當歸、酒白芍、制何首烏等，以后天之精養(yǎng)先天之精。

研究顯示，補腎中藥可以明顯增加子宮內膜厚度[5]。從現(xiàn)代藥理研究的角度來看，許多補腎陽的中藥具有雌激素樣作用，歐麗娜等[6]對具有雌激素樣作用的補腎陽藥進行了總結，這與西藥雌激素治療薄型子宮內膜殊途同歸。除此之外，補腎中藥還可以增加雌激素受體的數(shù)量。蔡晶等[7]研究證實，補腎中藥可以上調雄性大鼠神經系統(tǒng)雌激素受體β基因及蛋白的表達，補腎陽中藥比補腎陰中藥上調作用更顯著。研究表明，補腎活血方可以促進子宮內膜干細胞Wan/β-catenin信號通路的激活[8]，并可以不同程度的增加子宮內膜干細胞CD34/CD117、Oct4基因及ABCG2、β-catenin蛋白的表達[8-9]，明顯增加腎虛血瘀薄型子宮內膜大鼠子宮內膜的厚度[10]。

2 活血宜補腎活血、養(yǎng)血活血、行氣活血

瘀阻胞脈，精血不得下注胞宮滋養(yǎng)內膜，發(fā)為薄型子宮內膜，血瘀是該病發(fā)生的關鍵因素。很多醫(yī)家治療該病使應用活血化瘀法，但究其用藥并無細分。筆者深入分析導致血瘀的病因，針對病因精準選用活血藥，效果甚佳?！蹲x醫(yī)隨筆》中言：“腎為先天之本，若腎虛則會引起五臟六腑皆虛，致氣血運行乏力，瘀血內停，影響胞宮孕育。”[11]提出腎虛血行滯澀，日久血瘀阻滯胞宮胞脈，可以導致不孕。另外，肝氣郁結，氣滯血瘀；或脾氣不足，氣虛血弱，無力運血，可致血瘀；或脾虛生濕，痰濕內阻，血行不暢；或經期產后調攝不當，不潔房事，感受寒熱濕之邪，寒凝血瘀或濕熱血瘀；或多次人流病史，手術損傷胞宮胞脈，瘀血內停。這些因素均可以導致血瘀，瘀阻沖任、胞脈，精血難以下達胞宮，胞宮失養(yǎng)，影響內膜增殖，無法達到正常厚度。筆者認為，臨床上可因實致瘀，也可因虛致瘀。因實致瘀者多見于宮腔操作史患者，因虛致瘀多見于高齡、藥物及特發(fā)型薄型子宮內膜患者。

治療時針對不同的病因病機進行辨證論治，以活血為原則。腎虛血瘀者用桑寄生、川牛膝、川續(xù)斷補腎兼可活血化瘀；氣滯血瘀者加香附、川楝子、川芎、月季花、玫瑰花等疏肝理氣活血；氣虛血瘀者常用生黃芪、太子參、白術等益氣行血；痰瘀互結者加茯苓、白術、清半夏、澤蘭等健脾化痰；寒凝血瘀者用補骨脂、骨碎補、巴戟天、桂枝等溫陽化瘀；濕熱血瘀者常用連翹、夏枯草、紅藤等清熱利濕、活血散結。筆者在臨證中運用活血之法時兼顧補腎、養(yǎng)血、理氣，達攻補兼施之效?；钛幬锏倪x擇多選用養(yǎng)血活血之品，如當歸、雞血藤等，避免破血之品傷血、耗血；酌加理氣之品，如川芎等，以收氣行血行之效。

西醫(yī)認為薄型子宮內膜的發(fā)生與子宮血流高阻力有關，而現(xiàn)代藥理學證實活血化瘀藥及其復方一般均能降低血小板表面活性、抑制血小板聚集、抗血栓形成、提高纖維蛋白溶解酶活性、調節(jié)血液流變性[12]，并且具有擴張血管、改善微循環(huán)、增加血流量、減少膠原纖維合成等作用[13]。血瘀是導致該病的主要病理因素，這與西醫(yī)的“血流高阻力”學說不謀而合。活血化瘀藥可通過改善子宮局部微循環(huán)，進而促進子宮內膜生長。

3 絡病分虛實，以通絡為要

絡病的概念形成于《黃帝內經》，并在《傷寒雜病論》 中得到進一步闡釋和發(fā)展，到清代葉天士 《臨癥指南醫(yī)案》 形成完善的理論體系。葉天士在《內經》及前人的基礎上進一步完善絡病理論，認為絡病分虛實，提出“久病入絡”、新病亦可入絡及絡病總的治療原則為“通絡”，豐富了絡病的辨治方法[14]。薄型子宮內膜的發(fā)生與胞宮、胞脈、胞絡的病變密切相關。張介賓在《類經·藏象類·奇恒臟腑藏瀉不同》中云:“女子之胞,子宮是也,亦以出納精氣而成胎孕者為奇?！盵15]胞宮乃奇恒之腑，與臟腑并沒有直接的表里配屬關系，只能通過沖、任、督、帶四條奇經與十二正經相聯(lián)，使臟腑化生的氣血能供養(yǎng)胞宮，胞宮才能正常行使行經及孕育胎兒的功能。胞絡、胞脈則是胞宮與經絡聯(lián)系的重要紐帶，將臟腑氣血彌散到胞宮，滲灌濡養(yǎng)胞宮，方能使子宮內膜正常周期性增殖到一定厚度，容納胚胎種植發(fā)育。胞絡是廣泛分布于胞宮表里的各級絡脈，其相互貫通，形成網狀通路。筆者認為胞絡的充盈、通暢保障了臟腑氣血滲灌于胞宮，幫助胞宮完成其生理功能，而胞宮的病變也首先反應在胞絡的改變。葉天士認為絡脈為病分虛實[14]，且胞絡為絡脈之一，故胞絡為病亦分虛實，薄型子宮內膜的發(fā)病分為胞絡虛損和胞絡不通兩端。因胞絡空虛，胞宮失營而為病當屬虛；因寒、熱、濕毒等外邪入侵及金刃等不內外因導致瘀血內阻，絡脈不通，當屬實。

治療上，胞絡虛損者以補腎為要。《素問·奇病論篇》云：“胞絡者系于腎。”說明腎中精血可以直接通過胞絡輸注于胞宮、滋養(yǎng)內膜，故治療當以補腎為大法。絡脈是氣血流通的通道，也是邪氣入侵人體的途徑，治療時要根據寒、熱、濕等病因治療，寒者熱之、熱者寒之、濕者利之。由于絡脈細小迂曲、血流緩慢，故常常表現(xiàn)為絡脈不通的病理特征，胞絡同樣易于瘀血為患。故胞絡不通者治療以活血通絡為主。筆者治療薄型子宮內膜時均應用通絡之法，善用雞血藤、路路通。雞血藤性溫，味甘苦，歸肝腎經，有補血、活血、通絡的功效，被稱之為“血分之圣藥”，用于治療月經不調、經閉、痛經、血虛萎黃、風濕痹痛等癥。路路通味苦，性平，歸肝腎經，有祛風除濕、疏肝活絡、利水通經之功，用于治療月經量少、痛經、關節(jié)痹痛等癥。二藥均有調經之功，并用可增強活血通經之力，既補絡脈之虛，又緩消絡脈之瘀。

4 補心血，安心神，通心陽

心主血脈，主神明，為君主之官、五臟六腑之大主。傅山言“蓋胞胎居于心腎之間，上系于心而下系于腎”，又曰“胞胎上系于心包，下系于命門。系心包者通于心，心者，陽也；系命門者，通于腎，腎者陰也”。 說明心氣充沛、心血充盈、脈道通利，則血行通暢，心火與下焦腎水相濟而滋養(yǎng)胞宮胞脈。《素問·評熱病論篇》中言：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來?！比舭}閉塞導致經脈之氣逆亂，邪氣上迫于肺，影響到心主血脈的功能，使心氣不能推動血液通過胞脈下至胞宮，以致內膜薄、月經量少。心血、心陰不足，或心火偏旺，心神妄動，都會導致陰精耗損而妨礙子宮內膜正常生長。心的生理功能正常對維持內膜生長非常重要。

筆者治療中重視補心血、安心神、通心陽，在補腎活血通絡的同時多選用入心經的藥物。臨床常用當歸養(yǎng)心血，百合滋心陰；丹參、郁金安心神；桂枝入心以助陽，溫通心陽,且辛散之性可疏通經絡、通行血脈,助活血袪瘀之品宣導瘀血。上述藥味均入心經，使心血足、心神安，心火與腎水相濟于胞宮，內膜得生。

5 驗案舉隅

患者，女，37歲，2018年6月8日初診，孕1產0，主因“胎停育清宮術后未避孕未孕1年余”就診。2016年10月因胎停育二次清宮術后4月月經未潮，外院診斷“宮腔粘連”，此后兩次行宮腔粘連分解手術，術后曾給予雌孕激素、阿司匹林、萬艾可等藥物治療。先后1年未避孕未孕，期間B超監(jiān)測排卵提示排卵正常，排卵期內膜最厚0.5 cm?；颊咴陆浬幸?guī)律，4/28～32天，量少，量多1天，色暗紅，少量血塊，輕度痛經?；颊咴V述病史，表現(xiàn)出明顯焦慮，平素腰酸，眠差，多夢，手足不溫，納可，二便調。舌淡黯，苔薄白，脈沉弦細。查陰式超聲提示“內膜0.3 cm B型，左卵巢最大卵泡1.8 cm；彩色多普勒血流顯像：子宮內膜血流1級，RI 0.65，子宮動脈RI 0.94”。診斷：薄型子宮內膜；中醫(yī)診斷：斷緒、月經過少；證型：腎虛血瘀兼肝郁。治法：補腎活血通絡，解郁安神。處方：熟地黃12 g、骨碎補12 g、巴戟天12 g、桑寄生15 g、川續(xù)斷15 g、川牛膝12 g、百合12 g、當歸12 g、丹參12 g、雞血藤12 g、路路通12 g、黃芪12 g、川芎9 g、郁金12 g、桂枝12 g，14劑，水煎服，日1劑。

二診(2018年7月1日)：經量較前有所增加，量多2天。腰酸、多夢、手足不溫癥狀明顯好轉。舌黯紅，苔薄白，脈沉弦細數(shù)。上方基礎上去巴戟天，加酒白芍、石見穿、連翹、皂角刺各12 g，14劑，水煎服，日1劑。

之后依上法隨證加減治療3月，復查陰式超聲提示“內膜0.7 cm B型，右卵巢最大卵泡2.0 cm；CDFI：子宮內膜血流2級，RI 0.5，子宮動脈RI 0.88”。2018年10月18日因“月經推后10天”就診，查尿HCG陽性，超聲提示“宮內早孕”。2019年5月30日足月順產一女嬰。

按 目前認為高齡、宮腔操作、藥物和感染等是薄型子宮內膜發(fā)病的主要高危因素，另外尚有特發(fā)型薄型子宮內膜并無高危因素存在[16]。迄今其發(fā)病機制尚未明確，對其發(fā)病機制的研究主要圍繞雌激素受體、血流高阻力、血管內皮及內膜細胞增殖等方面。西醫(yī)針對發(fā)病機制多采用雌激素、抗血小板藥、血管擴張藥、集落細胞刺激因子等藥物治療，但治療效果仍不盡滿意。此患者37歲，屬高齡婦女，腎中精氣漸虧，胞絡空虛，胞宮失養(yǎng)，故有孕而胎停，內膜菲??；腎陽不足，四肢失于溫煦，故手足不溫；腰為腎之府，腎虛則腰酸；精血不足，胞絡空虛，月水無以下，故見月經量少；血虛心神失養(yǎng)，故見失眠多夢。該患者因胎停育兩次清宮，手術損傷胞絡，瘀血內阻，精血不得下達胞宮而內膜失養(yǎng)，故內膜不能增生到足夠厚度以攝精成孕，臨床表現(xiàn)為不孕。該患者腎虛胞宮失養(yǎng)至胎停在前，清宮術刀刃所傷瘀血阻滯在后，屬虛實夾雜之證，故臨床治療以補腎活血通絡為主，兼解郁安神。腎陰是內膜增殖的物質基礎，腎陽為促進內膜增殖的動力，方中熟地、骨碎補、巴戟天、桑寄生腎陰陽同補；川續(xù)斷、川牛膝補腎活血；百合補心陰、安心神；當歸、雞血藤、黃芪、丹參活血化瘀兼益氣養(yǎng)血，其中當歸、丹參入心經，養(yǎng)心血、安神志、通心脈；路路通、川芎行氣通絡，桂枝溫經通脈，全方共奏補腎活血、益氣養(yǎng)血通絡之功，通補兼施，補而不滯。二診因出現(xiàn)熱象，故去巴戟天，加連翹、石見穿清熱解毒散結。補腎活血通絡之法隨證加減治療3月，內膜厚度增加，子宮內膜血流改善，成功受孕。

6 結語

薄型子宮內膜嚴重影響育齡女性的生殖健康，且發(fā)病率逐年上升，改善生活質量、提高生育力的要求日益突出。臨床上每每接診薄型子宮內膜患者，多經過西醫(yī)治療無果方來尋求中醫(yī)治療，筆者認為補腎活血通絡法是治療該病的有效方法。上述乃筆者臨床治療薄型子宮內膜的點滴心得，以期為臨床治療該病提供新的治療思路，還望同仁指正，共同探討該病的治療方法，提高臨床療效。