林芳冰 李雁 張霞 劉國(guó)星 劉旭昭

杜懷棠教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，第三屆首都國(guó)醫(yī)名師，北京市中醫(yī)藥傳承“雙百工程”指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)與科研工作57年，對(duì)外感熱病、內(nèi)傷雜病積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，形成了治外感熱病“倡寒溫統(tǒng)一”“扶正祛邪兼顧”，治內(nèi)傷雜病“重視暢達(dá)氣機(jī)、調(diào)理中焦、善用和解、審機(jī)論治”等學(xué)術(shù)特色。筆者作為北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”繼承人，有幸跟診，將跟師心得與讀者分享，請(qǐng)同道批評(píng)指正。

1 學(xué)術(shù)思想淵源

1.1 熟讀經(jīng)典，勤于實(shí)踐

杜懷棠教授是北京中醫(yī)學(xué)院第二屆畢業(yè)生，在學(xué)期間，熟記《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等經(jīng)典條文及方藥歌括，大學(xué)期間先學(xué)中醫(yī)再學(xué)西醫(yī)，奠定了良好的中醫(yī)理論功底。同時(shí)在大二即開(kāi)始在董建華、姜楫君、孔光一教授等的帶領(lǐng)下開(kāi)展臨床實(shí)習(xí)，練就了扎實(shí)的臨床技能。杜懷棠教授畢業(yè)后先后跟隨秦伯未教授、董建華院士臨證學(xué)習(xí)，整理總結(jié)秦老、董老學(xué)術(shù)思想，在臨床中重視雜病辨治以臟腑學(xué)說(shuō)為理論核心[1]，在外感熱病治療中倡導(dǎo)寒溫統(tǒng)一[2]，認(rèn)為傷寒、溫病一脈相承，正如吳鞠通所言“是書雖為溫病而作，實(shí)可羽翼傷寒……學(xué)者誠(chéng)能合二書而細(xì)心體察，自無(wú)難識(shí)之證”，因此，在深諳經(jīng)典理論基礎(chǔ)上加之二位老師言傳身教的影響，杜懷棠教授常常在復(fù)雜的臨床癥狀中執(zhí)簡(jiǎn)馭繁切中病機(jī)。

1.2 博采眾長(zhǎng)，融會(huì)貫通

杜懷棠教授在精研四大經(jīng)典的基礎(chǔ)上，對(duì)歷代各家學(xué)術(shù)思想融會(huì)貫通。在臨床治療中，既不主張專病專藥，也不停留在中醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證分型的框架內(nèi)，而是運(yùn)用嫻熟的中醫(yī)理論，分析疾病內(nèi)在規(guī)律及不同階段發(fā)病病機(jī)演變，從病機(jī)分析入手，從總體上、動(dòng)態(tài)上把握治療。

杜懷棠教授對(duì)先賢的醫(yī)典、醫(yī)話推崇備至，對(duì)金元時(shí)代李東垣《脾胃論》、 清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》、 明代李中梓《醫(yī)宗必讀》等均有深入研究， 中藥方面推崇清代黃宮繡《本草求真》， 并強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生應(yīng)認(rèn)真研讀《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》《內(nèi)經(jīng)知要淺解》等書籍， 要學(xué)以致用， 白天臨床、 晚上讀書， 方有助于提高臨床診療水平。杜懷棠教授的學(xué)術(shù)思想來(lái)源于中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)籍，融會(huì)各家學(xué)說(shuō)，醫(yī)療實(shí)踐嫡傳秦董，博采眾長(zhǎng)，在外感熱病、內(nèi)傷雜癥治療中形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，同時(shí)，杜老在辨證論治同時(shí)重視病證結(jié)合，常結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)研究進(jìn)展，處方用藥中融會(huì)貫通。杜懷棠教授強(qiáng)調(diào)中藥藥理學(xué)的研究不能脫離中醫(yī)的宏觀理論，因?yàn)榻?jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)許多中藥均具有雙重調(diào)節(jié)的特性，因此應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證處方，再結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)的研究方能夠大大提高臨床療效。

2 治外感熱病學(xué)術(shù)特色

2.1 倡寒溫統(tǒng)一

一生致力于外感熱病臨床研究的董建華教授極力主張寒溫統(tǒng)一，于20世紀(jì)70年代初期以八綱、臟腑辨證為基礎(chǔ)，綜合六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證方法，提出“三期十七候”的證治思想。在繼承董建華教授熱病學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，杜懷棠教授等通過(guò)臨床實(shí)踐，不斷充實(shí)完善，于20世紀(jì)80年代初期制定外感熱病“三期二十一候”的證治綱要[3]，獲得全國(guó)同行認(rèn)可。

杜懷棠教授曾擔(dān)任全國(guó)北方熱病協(xié)作組組長(zhǎng)，是外感熱病領(lǐng)域的學(xué)術(shù)帶頭人之一，從臨床實(shí)踐與科學(xué)研究?jī)煞矫鎸?duì)外感熱病進(jìn)行探索，并在全國(guó)推廣。三期即表證期、表里證期和里證期。表證期病邪尚淺，居于衛(wèi)分，病在皮毛，以肺衛(wèi)癥狀為主，包括表寒、表熱、表濕、肺燥四個(gè)證候；表里證期病邪在半表半里或表里同病，屬衛(wèi)分與氣分之間，分為半表半里、表寒里熱、表里俱熱、表里濕熱四類證候；里證期包含了氣、營(yíng)、血等方面的病證，有氣分熱毒、熱結(jié)腸腑、痰熱阻肺、脾胃濕熱、肝膽濕熱、膀胱濕熱、腸道濕熱、氣營(yíng)兩燔、熱入心營(yíng)、熱極生風(fēng)、陰虛風(fēng)動(dòng)、熱盛動(dòng)血、陰竭陽(yáng)脫十三個(gè)證候，三期共計(jì)二十一候。通過(guò)分期辨治，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，對(duì)外感熱病形成了系統(tǒng)的辨治思想，便于臨床實(shí)踐。

杜懷棠教授在治療外感熱病時(shí)，除了祛除外感六淫之邪氣，更注重其深層病機(jī)，認(rèn)為外感病多存在內(nèi)結(jié)郁火的病機(jī)，外邪乘之，內(nèi)外相引，合而為病，故在此病因病機(jī)基礎(chǔ)上，結(jié)合患者體質(zhì)、癥狀、舌苔、脈象，綜合辨證分析，確立立法處方，提出通宣理肺、清熱解毒、通腑降濁、和解平調(diào)之法，在臨床中收到了很好的療效。

2.2 祛邪扶正兼顧

杜懷棠教授在治療外感熱病過(guò)程中，除了兼顧患者體質(zhì)、內(nèi)傷基礎(chǔ)的情況下，重視祛邪不忘扶正。特別是老年人或虛人外感，一般皆體質(zhì)差，臟腑功能減退，故免疫力更低，極易感染風(fēng)溫邪毒而發(fā)病，且病情較重，治療當(dāng)祛邪扶正兼顧，針對(duì)邪正盛衰癥情，攻補(bǔ)適度，方能取得理想效果。

杜懷棠教授認(rèn)為，驅(qū)邪務(wù)使邪有出路，扶正貴在不戀邪。邪之出路，可從汗解，亦可從二便下泄。此外，對(duì)于痰濁阻肺證，排痰亦是一條祛除邪毒的途徑，故祛邪不必拘泥，邪去正安。對(duì)于老年人及虛人，正氣本虛，易感受外邪而發(fā)病，治療時(shí)要注意祛邪與扶正之間的關(guān)系，攻補(bǔ)適度，解表宣肺不可大汗，只需和解清透助正達(dá)邪，臨床上杜老常用小柴胡合清肺飲化裁[2]，治療老年人風(fēng)溫肺熱咳嗽，不可因老年人肺虛而過(guò)早應(yīng)用斂肺之法，避免痰熱膠結(jié)、纏綿難愈。

2.3 重視病后調(diào)治

杜懷棠教授非常重視外感熱病后期病后調(diào)治，患者常伴有低熱、口干咽燥、少氣乏力、心煩喜嘔、脈虛數(shù)等，多為氣陰兩虛、余熱不盡，除叮囑患者注意飲食起居、避風(fēng)寒外，還可用保肺飲和竹葉石膏湯化裁，以清熱保肺、益胃生津，善后調(diào)治，防止病情反復(fù)。杜老強(qiáng)調(diào)一定要注意固護(hù)脾胃，脾胃為氣血津液生化之源，外感邪熱易耗傷胃氣、胃津，治療外感熱病，要時(shí)刻牢記“留得一分津液便有一份生機(jī)”。

3 治內(nèi)傷雜癥學(xué)術(shù)特色

3.1 重視暢達(dá)氣機(jī)

杜懷棠教授強(qiáng)調(diào)氣為人身之所主，《素問(wèn)·寶命全形論篇》云“人以天地之氣生”。人體之氣可分為元?dú)狻⒆跉?、衛(wèi)氣、營(yíng)氣，諸氣各司其職，內(nèi)而五臟六腑，外而筋脈肌腠、四肢九竅，皆須氣的推動(dòng)和充養(yǎng)，方能維持各自的生理功能；同時(shí)氣的運(yùn)動(dòng)功能正常，又是人體生命活動(dòng)的根本，氣機(jī)升降出入、周流全身，使臟腑功能正常，發(fā)揮人體正常的生理活動(dòng)[4]?！端貑?wèn)·六微旨大論篇》云“是以升降出入，無(wú)器不有”“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?。若先天不足、后天失養(yǎng)，病久體虛、勞倦過(guò)度、房事無(wú)節(jié)，使元?dú)?、宗氣不足；或情志失調(diào)、飲食不當(dāng)，外感六淫，使?fàn)I氣、衛(wèi)氣失調(diào)，從而易出現(xiàn)氣虛、氣陷、氣滯、氣逆等病理狀態(tài)，影響五臟六腑、四肢九竅、表里內(nèi)外而產(chǎn)生種種疾病，出現(xiàn)生理功能減退、內(nèi)臟下垂、汗出、津液滑脫、胸脅脹痛等癥狀。

杜懷棠教授基于“百病生于氣”理論，提出“氣是疾病發(fā)展及轉(zhuǎn)歸關(guān)鍵”。人體作為一個(gè)有機(jī)整體，臟腑之間不僅在經(jīng)脈上相互絡(luò)屬，在功能上亦通過(guò)氣機(jī)的升降出入相互溝通。氣機(jī)運(yùn)動(dòng)必須以調(diào)暢為順，升降有序、暢達(dá)無(wú)阻則百病不生，氣機(jī)紊亂則百病叢生?！皻庥簟庇质侵T郁之首，氣機(jī)不暢，或郁而化火；或飲食不化；氣郁日久，經(jīng)絡(luò)不通；氣郁漸進(jìn)，導(dǎo)致氣、血、津液壅滯不行，從而導(dǎo)致在疾病進(jìn)展過(guò)程中衍化出火郁、濕郁、食郁、痰郁、血瘀等，變證百出。諸郁反過(guò)來(lái)加重氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致氣閉、氣脫，出現(xiàn)危侯。

杜懷棠教授在臨證中善于“從氣論治”治療內(nèi)科疾病，并以調(diào)氣為首要。在臨床中重視疏通氣機(jī)、調(diào)和氣血，擅用疏、宣、升、降、補(bǔ)諸法，即使虛證用補(bǔ)法亦多通補(bǔ)或調(diào)補(bǔ)。在治療肺系、脾系等疾患中，要暢達(dá)氣機(jī)，據(jù)證施治。同時(shí)杜懷棠教授認(rèn)為在氣機(jī)的調(diào)節(jié)中，肝的疏泄功能起到了至關(guān)重要的作用，正如王孟英所謂“肝氣逆則諸氣皆逆”，因此在治療內(nèi)科雜癥時(shí)常以四逆散為基礎(chǔ)方，配合益氣、活血、化濕、清熱、消食等治法，使肝疏泄功能正常，氣機(jī)能夠正常升降出入，使全身氣機(jī)調(diào)暢，病證得解。

杜懷棠教授常以四逆散作為疏肝調(diào)氣主方，這與秦伯未教授學(xué)術(shù)思想一脈相承。秦老在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中分析該方：“柴胡與枳實(shí)同用，能升清降濁；白芍與枳實(shí)同用，能流暢氣滯……總的功能，疏肝理脾，調(diào)氣去滯，故亦常用于肝病?！话愀尾。c其用小柴胡湯，不如用四逆散；既能針對(duì)疏肝，又無(wú)壅滯的流弊?！倍艖烟慕淌诨谇貛熇碚摚ㄟ^(guò)臨床實(shí)踐，概括四逆散為不在陽(yáng)郁，而在氣滯，不僅為四末不溫，但見(jiàn)氣病肝病，應(yīng)用四逆散加減均可在臨床中收到很好的療效。

3.2 治從中焦脾胃

杜懷棠教授在疾病治療中非常重視調(diào)理中焦脾胃，常教導(dǎo)我們：第一，人以胃氣為本?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中非常重視胃氣，強(qiáng)調(diào)“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”；第二，脾胃衰則百病生。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中明確指出，“百病皆由脾胃衰而生也”“內(nèi)傷脾胃，百病由生”；第三，關(guān)乎疾病預(yù)后。在疾病發(fā)展過(guò)程中，脾胃功能正常與否關(guān)乎疾病預(yù)后；第四，脾胃為關(guān)。從慢性虛損性疾病病程上來(lái)看，如《難經(jīng)》所言“一損肺,二損心,三損脾,四損肝,五損腎,從上而下者,過(guò)胃則不治；從下而上者,過(guò)脾則不治”, 無(wú)疑以脾胃為關(guān)。此外，不僅在李東垣時(shí)期重視脾胃，張介賓在《景岳全書》中同樣承襲了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中重視脾胃的學(xué)術(shù)思想，提出“調(diào)脾胃以安五臟”的治則。清代的趙獻(xiàn)可雖然從腎入手，但同樣也不忽視治脾的重要性，臨床常用四君、六君顧護(hù)脾胃，通過(guò)后天充養(yǎng)先天。因此，杜懷棠教授在臨床治療中，尤其重視顧護(hù)脾胃。

脾胃和調(diào)是機(jī)體運(yùn)行正常的保證，脾胃為后天之本，外感六淫、內(nèi)傷七情皆可傷及脾胃，導(dǎo)致脾胃不和，調(diào)脾胃可以促進(jìn)其他臟腑功能正常，在治療很多重癥，疑難病癥時(shí)也可以從和調(diào)脾胃入手，通調(diào)一身之氣血。在臨證中，杜懷棠教授常以四君子湯、六君子丸、保元湯、歸芪六君子湯等為基礎(chǔ)方進(jìn)行辨證治療，同時(shí)重視肝與脾的關(guān)系，調(diào)肝以理脾，從而達(dá)到調(diào)脾胃安五臟之功。

在調(diào)理脾胃方面，杜懷棠教授指出除應(yīng)用藥物治療外還要注意飲食調(diào)養(yǎng)、精神調(diào)養(yǎng)，因?yàn)槠⑽高\(yùn)化功能正常與精神因素密切相關(guān)，在《難經(jīng)》指出“損其脾者，應(yīng)調(diào)其飲食，適其寒溫”，同時(shí)還應(yīng)注意調(diào)暢情志。

3.3 善用和解

論“和”的學(xué)術(shù)思想，首先源自儒家“崇中尚和”的思想，以及過(guò)猶不及的理念，這種思想也貫穿在《黃帝內(nèi)經(jīng)》始終?！鹅`樞·本臟》：“血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣。衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣。志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣。寒溫和則六腑化谷，風(fēng)痹不作，經(jīng)脈通利，肢節(jié)得安矣。此人之常平也?！边@是《黃帝內(nèi)經(jīng)》借用儒家“崇中尚和”的思想，作為陰陽(yáng)平和之人的依據(jù)。

杜懷棠教授在治療疾病過(guò)程中處處體現(xiàn)了和法的思想。一方面重視固護(hù)中焦，體現(xiàn)了和中的思想；二則體現(xiàn)在善用調(diào)和肝脾，重視調(diào)肝，疏利中焦氣機(jī)，多用柴胡劑和解少陽(yáng)樞機(jī)；三則體現(xiàn)在重視病后調(diào)護(hù)，強(qiáng)調(diào)病人重視飲食調(diào)理；四則體現(xiàn)在調(diào)和精神，囑患者放松精神，調(diào)氣調(diào)神；五則體現(xiàn)在調(diào)和陰陽(yáng)方面，重視治未病理念，平素重視強(qiáng)身健體。

杜懷棠教授強(qiáng)調(diào)，和解之法在廣義上包括調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、雙解表里、和解少陽(yáng)、芳化疏表、透達(dá)膜原、調(diào)和肝脾、疏肝和胃、調(diào)和腸胃、分消上下等，用藥多寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，上下同治，升降合濟(jì)。杜老善用小柴胡湯為和解少陽(yáng)基本方，柴胡與黃芩寒溫并用，半夏與人參攻補(bǔ)兼施，柴胡與半夏升降協(xié)同，柴胡與人參內(nèi)外并舉，配合生姜、大棗共同發(fā)揮疏利三焦、宣通內(nèi)外、調(diào)達(dá)上下、和暢氣機(jī)的作用。下面就杜老常用調(diào)和臟腑、調(diào)和氣血及調(diào)和寒熱之法簡(jiǎn)述之。

3.3.1 調(diào)和臟腑法 中醫(yī)學(xué)將五行學(xué)說(shuō)引入臟腑理論，臟腑之間生理功能相互影響，病理變化間相互為患。治療之和，即“以平為期”。故《素問(wèn)·至真要大論篇》云：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期?！倍艖烟慕淌谏朴谜{(diào)和臟腑法治療內(nèi)科疑難雜癥，常用治法包括運(yùn)用調(diào)和肝脾、調(diào)和肝胃、調(diào)和脾胃、交通心腎等法。調(diào)和肝脾治法主要包括疏肝健脾、抑木扶土、調(diào)理氣機(jī)等，使肝脾功能協(xié)調(diào)，適用于肝郁脾虛證、肝旺脾虛證，以四逆散、逍遙散為代表方。調(diào)和肝胃治法是針對(duì)肝氣犯胃、肝胃不和的基本病機(jī)，運(yùn)用疏肝和胃之方藥進(jìn)行治療的方法，肝氣犯胃，胃脘疼痛嘔吐吞酸者，重在疏肝，治以二陳加左金丸；因胃虛肝乘，痞滿呃逆者，重點(diǎn)在于安胃，治以旋覆代赭湯加減。調(diào)和脾胃治法是針對(duì)脾失健運(yùn)、胃失和降，脾胃升降失常，寒熱互結(jié)于中焦的病機(jī)，運(yùn)用健脾和胃的方藥進(jìn)行治療，代表方為半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯。交通心腎治法是針對(duì)心腎不交的病機(jī)，運(yùn)用滋陰潛陽(yáng)，交通心腎的方藥進(jìn)行治療的方法，其代表方為黃連阿膠湯、交泰丸。

3.3.2 調(diào)和氣血法 氣血調(diào)和是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，朱丹溪有云：“氣血沖和，百病不生；一有怫郁，百病生焉?！倍艖烟慕淌谡J(rèn)為，氣與血的病理生理具有較高相關(guān)性，一虛俱虛，一實(shí)俱實(shí)[5]。在疾病治療中不拘泥于調(diào)氣以行血、活血以行氣、補(bǔ)血以益氣、補(bǔ)氣以生血等基本治療方法，同時(shí)重視結(jié)合臟腑生理特性和病理變化的不同，選擇相適應(yīng)的藥物，使藥物的功效特點(diǎn)與臟腑的生理活動(dòng)和病理變化相適應(yīng)，從而起到調(diào)和氣血的作用，達(dá)到治療疾病的目的。如一般常用的柴胡、枳殼、陳皮、桔梗和丹參、川芎、芍藥(包括赤芍和白芍)、當(dāng)歸等，這些藥物的優(yōu)點(diǎn)是性較和緩、行而不傷、補(bǔ)而不滯，是為調(diào)和。例如治療陰血不足、陽(yáng)氣不振的心悸用復(fù)脈湯加味；治療肝脾氣郁的脅痛用四逆散加味；治療氣郁日久合并血瘀之胃脘痛合用金鈴子散、失笑散等；治療氣虛血痹的無(wú)脈癥，用黃芪桂枝五物湯加減等。杜懷棠教授在治療氣分疾病時(shí)常輔以一兩味活血養(yǎng)血藥，同樣在治療血分病證時(shí)常輔以調(diào)氣藥，調(diào)氣和血并用，以達(dá)到氣帥血行、血行則郁結(jié)之氣得散之功。

3.3.3 調(diào)和寒熱法 在臨證中，特別是在脾胃疾病中，寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜之證最為常見(jiàn)。寒熱錯(cuò)雜之邪互結(jié)于中焦，可致脾胃升降失和、虛實(shí)相兼[6]。其病多因飲酒過(guò)度、嗜食肥甘厚味，聚濕生熱、濕熱交阻，然素體脾陽(yáng)虛，或日久脾胃虛弱，虛寒內(nèi)生，而導(dǎo)致脾寒胃熱之寒熱錯(cuò)雜證?？杀孀C選用清熱溫中治法，該治法主要是針對(duì)寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見(jiàn)的病機(jī)，以清熱燥濕、溫中散寒、益氣和血之方藥治療的方法，代表方如半夏瀉心湯、烏梅丸。而針對(duì)寒熱格拒、上熱下寒的病機(jī)，應(yīng)辨證予以清上溫下之治法，以辛開(kāi)苦降、清上溫下之方藥治之，代表方如黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯等。在跟診過(guò)程中，杜懷棠教授應(yīng)用平調(diào)寒熱治法，解決了許多復(fù)雜的臨床問(wèn)題。杜老治療內(nèi)科疑難雜癥多以經(jīng)方為主，常選用一個(gè)或幾個(gè)經(jīng)方合而治之，強(qiáng)調(diào)中病即止，少用峻猛傷正之藥，療效頗佳，需要我們好好領(lǐng)會(huì)。

3.4 重視審機(jī)論治

杜懷棠教授在臨證時(shí)善于從疾病內(nèi)在規(guī)律及病機(jī)演變?nèi)胧郑瑥目傮w上、動(dòng)態(tài)上把握治療，強(qiáng)調(diào)審查病機(jī)，審機(jī)論治?？v觀其方，用藥?kù)`活，治法切中病機(jī)，多以經(jīng)方為基礎(chǔ)，配合兼證用藥，常常一方寓多義，起到綜合治療目的。用藥可用如排兵布陣形容，藥味精簡(jiǎn)，藥物之間相輔相成，相互佐制，緊扣病機(jī)，絲絲入扣。

以杜懷棠教授傳授“發(fā)表不遠(yuǎn)熱，攻里不遠(yuǎn)寒”為例，該語(yǔ)出自《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》：“帝曰：善。論言熱無(wú)犯熱，寒無(wú)犯寒。余欲不遠(yuǎn)寒，不遠(yuǎn)熱，奈何？岐伯曰：悉乎哉問(wèn)也！發(fā)表不遠(yuǎn)熱，攻里不遠(yuǎn)寒。”一般認(rèn)為，在一般的用藥原則中，要注意“熱無(wú)犯熱，寒無(wú)犯寒”，但當(dāng)寒邪束表，用辛溫之品以發(fā)汗祛之，則不必拘于“熱無(wú)犯熱”之禁，在春夏炎熱之時(shí)，辛溫之劑仍可用之；若因邪熱內(nèi)郁，要用苦寒之藥以清瀉里熱之時(shí)，也不必拘于“寒無(wú)犯寒”之戒，即或秋冬寒涼季節(jié)，苦寒清里之劑照用無(wú)誤。并分別以經(jīng)方為例，在“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”方面，如麻杏石甘湯、小青龍湯、射干麻黃湯均是代表方劑；在“攻里不遠(yuǎn)寒”方面，如三承氣湯是為代表。在此“發(fā)表不遠(yuǎn)熱，攻里不遠(yuǎn)寒”指出了表證、里證的基本治則，即解表宜用溫?zé)崴幬餅橹?，攻里宜用寒性藥物為主。至于表里懼熱證、表寒里熱證、本虛標(biāo)實(shí)證則另議之。

3.5 重視衷中參西

杜懷棠教授在治療許多代謝性疾病時(shí)，如糖尿病、高血壓病、痛風(fēng)病等，常結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，制定經(jīng)驗(yàn)方，收到很好的效果，例如運(yùn)用桑桂虎苓飲治療痛風(fēng)，方中桑枝、桑葉祛風(fēng)通絡(luò)、利關(guān)節(jié)；桂枝祛風(fēng)寒濕邪，溫經(jīng)通絡(luò)；虎杖活血祛瘀，涼血消癰；土茯苓解毒，除濕，利關(guān)節(jié)，全方共奏清熱利濕解毒通絡(luò)之功。桂枝辛溫，辛可通絡(luò)，溫可反佐以制苦寒傷陽(yáng)凝瘀。藥理學(xué)研究，桑枝提取物可通過(guò)抑制肝臟尿酸生成和促進(jìn)腎臟尿酸排泄等作用， 以降低高尿酸血癥小鼠血清尿酸水平[7]，虎杖具有顯著的抗炎鎮(zhèn)痛、降尿酸及保護(hù)肝腎等作用[8]，桂枝與虎杖，相反相成，兩藥合用同時(shí)具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛和降尿酸作用[9]；土茯苓可通過(guò)多靶點(diǎn)多途徑協(xié)同作用，有效降低高尿酸血癥小鼠模型血尿酸水平，起到腎臟保護(hù)作用[10]；因此本方對(duì)于痛風(fēng)急性期治療療效確切。此外，多種中藥均有治療痛風(fēng)的作用，如百合內(nèi)富含秋水仙堿，有助于緩解痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的癥狀；生薏苡仁、澤瀉、地龍有促進(jìn)尿酸排泄的作用；當(dāng)歸、秦皮亦有抑制尿酸生成的作用；威靈仙、秦艽有助于溶解尿酸并解除尿酸疼痛，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行辨證加減，均能起到較好的治療作用。在糖尿病治療方面，杜老常用生黃芪、生地、元參、蒼術(shù)、地骨皮、丹皮等藥物辨證施治，以上藥物一方面具有益氣養(yǎng)陰，清熱活血的作用，切中中醫(yī)消渴病之陰虛燥熱的病機(jī)，同時(shí)藥理學(xué)研究上述藥物也有很好的降糖作用[11]。因此，用藥不能拘泥于一方一法，經(jīng)方與時(shí)方合用，為我們臨床治療開(kāi)闊了思路。

杜懷棠教授反復(fù)強(qiáng)調(diào)中藥藥理學(xué)在臨證之時(shí)可作為參考，但不應(yīng)將其作為用藥主要依據(jù)，仍然要根據(jù)中醫(yī)理論辨證論治，僅在臨證加減時(shí)，可以酌情選用既符合辨證觀念又有現(xiàn)代藥理學(xué)研究基礎(chǔ)的藥物，不可舍本逐末。但對(duì)于確實(shí)已經(jīng)證實(shí)有明確效果的中藥，在辨證論治的的框架下，衷中參西，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，確實(shí)可以提高療效。

4 從汗證驗(yàn)案看杜老學(xué)術(shù)特色

患者，女，53歲，2016年2月5日就診。主訴：自汗2月余。現(xiàn)病史：2月前開(kāi)始出現(xiàn)汗出，活動(dòng)后加重?，F(xiàn)癥見(jiàn)：動(dòng)則汗出，頭頸、胸背明顯，入睡難，腰痛，乏力，納可，口干喜溫飲，二便調(diào)。個(gè)人史：末次月經(jīng)2015年10月15日。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)弦。診斷：自汗(肝腎虧虛，氣陰不足)。治法：補(bǔ)益肝腎，滋陰斂汗。處方：桑椹子15 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、煅牡蠣先下30 g、百合20 g、生地黃30 g、知母10 g、黃柏10 g、當(dāng)歸15 g、白芍20 g、浮小麥30 g、炙甘草6 g、生黃芪30 g、麻黃根15 g、山茱萸15 g、烏梅10 g。十四付，水煎服。2016年2月19日復(fù)診，自汗癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按 患者已逾七七之年，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不同，腰為腎之府，肝腎不足，故腰酸；心神失養(yǎng)則入睡困難；動(dòng)則汗出，乏力，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)弦為氣陰不足之征，病機(jī)總由肝腎不足，陰陽(yáng)失于調(diào)和所致。予以滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)陰為法，百合知母湯合百合地黃湯，能滋陰清熱、養(yǎng)心安神；二至丸滋補(bǔ)肝腎；二仙湯溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎精、瀉相火、調(diào)沖任，四方合用，可滋補(bǔ)肝腎、清熱養(yǎng)陰，共奏滋陰斂汗之功；又予以生黃芪、山茱萸、烏梅、麻黃根、浮小麥益氣固表、養(yǎng)陰斂汗。更年期綜合征患者往往同時(shí)伴有陰虛和陽(yáng)虛表現(xiàn)，可見(jiàn)烘熱心煩等癥，同時(shí)又有怕冷、手足不溫表現(xiàn)，因此二至丸與二仙湯合用，滋陰補(bǔ)陽(yáng)，仙靈脾經(jīng)藥理研究還有雌激素樣作用，能夠補(bǔ)充體內(nèi)雌激素，另外還可用于風(fēng)濕痹癥治療。