高奎亮 趙慶高 焦福智 張英羽

相反相成是指將性質(zhì)或作用相反的藥物進行聯(lián)合入藥,起到相互制約、相輔相成療效的配伍方法[1]。自古至今,相反相成藥物伍用被歷代醫(yī)家所沿用。早在《神農(nóng)本草經(jīng)》,記載“相畏”“相殺”兩情,即蘊含著相反相成的基礎理論。張仲景更將相反相成配伍理論嫻熟運用,傳承于后世,如腎氣丸中包含溫涼、澀滲、收瀉等相反相成藥物的配伍。孫思邈也沿用這一理論,其方劑溫脾湯中,溫熱之附子伍用寒涼大黃,相得益彰。清代葉天士亦用通補、寒熱、升降、燥潤等性味相反的藥物伍用,成為一代名醫(yī)。名醫(yī)石壽棠在《醫(yī)原》有言“用藥治病,開必少佐以闔,闔必少佐以開,升必少佐以降,降必少佐以升”[2],明確提出了相反相成理論應用的必要性?，F(xiàn)代醫(yī)家,繼續(xù)傳承和創(chuàng)新,將相反相成藥物伍用的更加深入。謝海洲[3]認為,方劑的藥物間存在相反相成的關系,散中有收,攻中有補,升降相合,靈活運用。謝鳴[4]在其著的書籍中表明,相反相成藥物組合,在某種程度上削弱對方的偏性,而取其主要作用,增加療效,擴大適應癥,一舉多得。

李吉彥老師系遼寧省首批名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導老師,遼寧省首屆名中醫(yī),業(yè)醫(yī)30余載,博覽醫(yī)書,博采眾長。李師結(jié)合脾胃的生理、病理特點,認為脾胃是氣機陰陽升降樞紐,對維持全身氣機的暢通至關重要,治療脾胃疾病重在調(diào)理脾胃升降功能,“脾為陰土,胃為陽土”,脾病寒證較多,胃病熱證居多；脾為臟,藏精而不瀉,易出現(xiàn)虛證；胃為腑,瀉而不藏,易出現(xiàn)實證。李師指出脾胃疾病并非單一的寒、熱、虛、實,往往寒熱錯雜、氣虛氣滯交融,故用藥也要寒溫并用、攻補兼施,升降同調(diào),多用相反相成對藥治療脾胃疾病。現(xiàn)將李師相反相成對藥應用規(guī)律略作淺析,以饗讀者。

1 寒溫并用，益陰和陽

寒溫并施是指將寒、涼和溫、熱性質(zhì)不同的藥物進行組合,達到特定治療效果的組方形式[5]。李時珍曾有言：“一冷一熱,一陰一陽,陰陽相濟,最得制方之妙,所以有成功而無偏勝之害也。”可見,寒溫并用,陰陽同補,用之為妙。寒溫并用主要針對病機寒熱錯雜,寒熱同居一處的病證而言。隨著疾病在機體的進展,往往不表現(xiàn)為單一的熱證或者寒證,臨床常表現(xiàn)為上熱下寒、寒熱互結(jié)、寒熱往來等。因此,用藥方面亦是寒溫并用,各攻一方,清上溫下、泄熱溫中、亦或監(jiān)制藥性,相反相成[6]。

1.1 桂枝配芍藥

二者伍用,出自《傷寒論》的小建中湯。李師用之溫補中焦散寒邪、柔肝緩肝止腹痛,用于脾胃虛寒、氣血生化不足,加之土虛木乘為病機的急慢性胃炎、腸易激綜合征、消化性潰瘍等病。癥見：腹中隱痛,喜溫喜按,腹瀉,或伴有肢體不溫,神疲乏力等癥狀。《中藥學》中雖把桂枝歸為解表劑,但其用途廣泛?！侗静菔枳C》對桂枝有云：“用之之道有六：曰和營,曰通陽,曰利水,曰下氣,曰行瘀,曰補中?！笨梢?桂枝味辛性溫,不僅能發(fā)汗解肌,尚能溫通脾陽、散寒止痛。白芍酸寒,炒后入藥養(yǎng)血斂陰而不傷胃,補而不泄瀉,尚能柔肝止痛,多用于肝脾不和為病機的腹痛。二藥伍用,一溫一寒,一散一斂,既能溫通脾陽,使生化有源、暢通血脈,又可收斂養(yǎng)血柔肝,以防土虛木乘,二者益陰和陽,表象特性相反,實則協(xié)同增效,相反相成。值得一提的是,藥理研究也表明,桂枝促進胃液的分泌,助消化,芍藥反而抑制胃液分泌,可見桂枝和芍藥在方劑學的聯(lián)合應用,更加證實了相反相成之妙用[7]。

1.2 菟絲子配山萸肉

兩藥配伍,出自《景岳全書》的右歸丸。《慎齋遺書》指出“補者不必正治,但補腎令脾土自溫,謂之補”,明確提出由腎治脾的思路。李師用二者配伍來治療脾腎陽虛為病機的頑固性腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎、習慣性便秘等疾病,表現(xiàn)為腰酸肢冷、畏寒、飲食乏味、大便溏等。菟絲子為旋花科一年生寄生性蔓草菟絲子的成熟種子,入肝脾腎經(jīng),可溫腎暖脾、助陽止瀉,脾腎陽虛泄瀉多用。山萸肉味甘、酸,溫而不熱,酸而收斂正氣,既能補肝腎陰,得木氣最厚,條暢肝性；又能澀腎精、溫補腎陽,為平補陰陽之良品；與溫陽之品合用更助腎陽,與滋陰之品合用益陰更甚,腰膝酸軟、肢寒畏冷、陽虛泄瀉、滑精等為表現(xiàn)的腎陰、陽虛及脾虛不固均可用。菟絲子溫補腎陽,山萸肉滋補肝腎陰,菟絲子、山萸肉按4∶1比例相合能夠調(diào)和陰陽,功效并非中和,實則陰中求陽、陰陽同補,調(diào)節(jié)腎臟的生理功能,一陰一陽,一補一斂,相互為用,溫腎暖脾,用于脾腎虛寒、脾虛不固之證,相反相成而又相輔相成,其力更彰。

1.3 紫蘇梗配連翹

兩藥配伍,宣肺氣、降胃氣、清胃熱、散郁滯,多用于治療急慢性胃炎、功能性消化不良、小兒便秘等證屬食積化熱、胃氣上逆者,臨床表現(xiàn)為嘈雜、腹脹、打嗝、惡心、嘔吐、口舌生瘡等。李師擅將二者用于幽門螺旋桿菌陽性者,取得不錯療效[8]。《名醫(yī)別錄》對紫蘇有言“主下氣,除寒中”。紫蘇梗性偏溫,內(nèi)部中空,徹上徹下,宣通郁滯、醒脾胃、行氣散滯之力比紫蘇葉更強,嫩蘇梗入藥效果更好。朱生樑教授認為,紫蘇梗既可以宣化悅脾,又可助脾運化,還能佐制肝升太過,可廣泛用在脾胃疾病[9]。連翹味苦,性微寒,輕清上浮,可清熱解毒、瀉火消癰腫；用于食積化熱、胃內(nèi)郁熱、潰瘍、糜爛及幽門螺旋桿菌陽性者。研究表明,連翹具有廣譜抗菌作用,對幽門螺旋桿菌有明顯抑制作用[10]?！澳臼芙鹬贫粰M,土得木疏而不壅”,紫蘇梗歸肺經(jīng),一能發(fā)揮“佐金平木”之能,二能通調(diào)水道散脾濕、助脾胃運化；連翹有清熱解毒之效,清除胃內(nèi)積滯郁熱,又可抑制幽門螺旋桿菌對胃黏膜的破壞。紫蘇梗性溫,連翹偏寒,紫蘇梗得連翹,以防化火助熱,連翹得紫蘇梗,不致過寒傷胃,一溫一寒,各司其職,又相互補充和促進,共同調(diào)節(jié)脾胃功能,和胃降逆、清熱解毒,相反相成,恰到好處。

1.4 半夏配黃芩

二者相合,出自《傷寒論》半夏瀉心湯。是“辛開苦降法”的臨床體現(xiàn),具有和胃降逆、寒熱平調(diào)、消痞散結(jié)、調(diào)暢氣機的作用,用于寒熱錯雜之痞滿、氣滯、腸鳴下利、嘔吐等癥。半夏辛溫,體滑性燥,辛開消痞和陰,燥濕化痰、降逆止嘔,臨床多用于痰阻氣逆或胃氣不和所致的惡心、嘔吐。黃芩味苦,性寒,入肺、膽、胃、大腸經(jīng),苦降泄熱和陽,臨床多用于治療濕熱蘊結(jié)所致的瀉痢腹痛、里急后重、濕熱黃疸及肺熱咳嗽。隨著社會壓力的增大及空調(diào)、冰箱的普及,人們易出現(xiàn)胃熱脾寒、寒熱錯雜之證,從而影響脾胃升降功能,出現(xiàn)痞滿氣滯、惡心嘔吐等脾胃不和的癥狀。二者為伍,一寒一溫,一升一降,寒不傷脾陽,溫不耗胃陰,消痞散結(jié),清熱瀉火,寒溫并用和陰陽,辛開苦降調(diào)氣機,寒熱并清,復脾胃升降之力,相反相成,痞滿自愈。王少華教授也贊同,“苦辛通降法”針對脾胃病之太陰、陽明同病,寒熱錯雜的證候效果較好[11]。

2 攻補兼施，扶正祛邪

五臟藏而不瀉,以守為補,故脾以補為用,病以虛為主；六腑瀉而不藏,以通為用,故胃以降為順,病以實為主。攻補兼施是臨床常用的辨證思維,脾胃病多虛實夾雜,或因虛致實,或因?qū)嵵绿摗Ｆ⑻摱笇?過用補法,易助邪滋膩,過用攻法,易耗傷元氣。所以,攻補兼施,扶正祛邪,標本兼顧,對立又統(tǒng)一。李美珍等[12]臨床擅用消補兼施對藥治療脾胃疾病,療效倍增。

2.1 黃芪配決明子

二者配伍,攻補兼施,大補脾氣,潤腸通便,促脾胃運化傳輸之力,通胃腸積滯,散胃腸積熱。多用于老年患者,氣虛推動無力、腑氣不通、燥屎積滯化熱為病機的頑固性便秘。對于有陰傷癥狀者,加當歸30克。黃芪性微溫,色黃入脾,色白入肺,補脾氣、溫脾陽、益元氣,尚能利水消腫,蜜炙常用以中氣不足、脾虛氣陷、脾虛不固之證,用于治療脾失運化、水濕內(nèi)蘊等證。決明子甘、苦、咸,微寒,清熱明目、潤腸通便,《中藥學》教材雖把決明子歸屬為清熱藥,因其通便而不峻猛之性,李師常用來治療正氣不足的便秘患者。現(xiàn)代研究表明,決明子具有降壓、降脂、通便、保肝等療效[13],對合并心腦血管疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病變的老年便秘患者,療效可一舉多得。老年人多正氣不足,忌單純通里攻下,宜攻補兼施。黃芪升氣,具有升壓之效,易引起血壓高,決明子苦能降泄,一升一降,一溫一寒,一補一攻,共同發(fā)揮補氣通腑、清熱通便之效,祛邪不傷正,相互佐制,配伍得當,療效倍增。

2.2 生地配澤瀉

二藥參合靈感來自《小兒藥證直訣》的六味地黃湯。二者合用,清熱利濕、滋陰養(yǎng)胃,使?jié)駸嶂半S小便而出,用于脾胃濕熱積滯或胃熱傷陰而又濕邪不去為病機的慢性胃炎、痤瘡、糖尿病。生地甘苦寒,甘能滋潤,苦能堅陰,寒能清熱涼血,多用于熱病傷陰、胃陰不足、陰虛火旺而致的口渴、便秘、口臭等癥?！侗静萁?jīng)疏》云：“干地黃……益陰血之上品?！睗蔀a甘寒,走下焦,淡滲利濕,行痰飲,瀉熱,用于各類水濕內(nèi)停及下焦?jié)駸嶂C。研究表明,澤瀉具有降脂、降糖、降壓、利尿等功效[14]。生地滋陰,澤瀉利水,一補一泄,補陰血,泄?jié)駸?、降虛?二藥參合,各司其職,攻補兼施,使邪有出路,而又不傷陰,滋補而又不過膩,泄中寓補,補中有泄,共同發(fā)揮滋陰祛濕降火之效,扶正祛邪。

3 升降相因，調(diào)暢氣機

《素問·六微旨大論篇》曰：“故非出入,則無以生長壯老已,非升降,則無以生長化收藏?！笨梢?氣機的升降出入對維持臟腑的生理功能至關重要。氣機升降以脾胃為樞紐,同時又和肝、肺相互促進。張錫純就指出升降相因?qū)W術(shù)思想有升脾降胃、升肝降胃、肺氣升降、鎮(zhèn)肝降逆[15]。臨床中,李師亦特別重視升降相因?qū)λ幵谄⑽讣膊〉膽肹16]。

3.1 柴胡配牛膝

《血證論》曰：“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣疏泄之,而水谷乃化?！薄杜R證指南醫(yī)案》也指出“肝和脾升,膽和胃降”。蓋肝升則胃降,通過疏肝解郁可達到脾升胃降目的。二者伍用,疏肝氣、升清氣、理脾氣、降氣血、泄火熱,用以肝郁犯胃、胃失和降、脾不升清為病機的高血壓患者的腹瀉、便秘、嘔吐,或肝郁脾虛,氣血生化不足的閉經(jīng)、月經(jīng)量少。柴胡味薄氣升,透表泄熱,振奮中氣,疏肝解郁,引清氣上升,故可用于肝氣郁結(jié)、阻滯氣機、氣虛下陷之證,柴胡劫肝陰,陰虛患者需配合白芍共用。牛膝苦平降泄,性善下行,能使顱腦及上半身血液“下行”,又能活血化瘀,對肝陽偏亢而致的腦血管疾病效果顯著。柴胡主升,牛膝主降,一升一降,一補一降,升中寓降,疏肝升提而不至于太過,不引起血壓升高,引火(血)下行而不耗正氣,相互制約,相反相成,共助脾胃發(fā)揮升清降濁之效。

3.2 旋覆花配代赭石

旋覆花、代赭石伍用,出自《傷寒論》旋覆代赭湯。二者宣通壅滯、下氣降氣、重鎮(zhèn)降逆,用于急慢性胃炎、胃神經(jīng)官能癥、神經(jīng)性呃逆、膈肌痙攣、妊娠惡阻證屬痰阻氣逆。旋覆花苦咸清熱,辛溫走散,軟堅散痞、消痰宣肺利水?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云其有“補中,下氣”的作用。用于痰阻氣逆、喘咳嘔吐之癥。代赭石苦寒體重,以苦清熱,以寒瀉火,以重鎮(zhèn)降,用于胃氣上逆、肝陽偏亢、血分有熱諸證,尚能降氣平喘,用于喘咳。本品為礦物類,質(zhì)重沉降,孕婦慎用。元代醫(yī)家羅謙甫有云：“以代赭石之重,使之斂浮鎮(zhèn)逆,旋覆花之辛,用以宣氣滌飲。”旋覆花以宣為主,開結(jié)氣,宣壅滯,代赭石以降為要,降胃氣,降氣血,一宣一降,濁降清升,氣機條暢,共奏鎮(zhèn)逆降壓、下氣平喘之力。齊建興[17]總結(jié)藥對指出,二者相伍,宣降相因相宜,共同調(diào)理氣機,配伍靈活。

4 生熟相伍，各顯其彰

同一種中藥材,經(jīng)過不同的炮制,其性味、功效會發(fā)生變化,毒副作用亦會減輕,因此臨床中用生熟藥材相伍,以增加臨床療效的情況較普遍。如,百合固金湯方劑中生地黃、熟地黃并用,既能生津、又能補髓,寒溫佐治,效力大增。再如,施今墨教授常將生棗仁和熟棗仁并用,既能補肝寧心,又能清肝寧心,既能斂津又能清熱,一藥多功效[7]。

4.1 生麥芽配炒麥芽

二者均為谷之萌芽,氣味俱薄,味甘性溫,合用疏肝氣、補脾虛、和胃氣,用于脾胃運化不及導致的食積脹滿、嘔吐、泄瀉之癥,最善消米面食積,尚可消乳、回乳。李師亦用來治療素來脾虛,加之肝郁犯胃而致的滯脹、嘔吐、泄瀉。生麥芽促消化,具生升之氣,順肝木之性,有疏肝之效,主要用于脾失健運食積及乳汁生化不及者?！夺t(yī)學衷中參西錄》描述生麥芽：“雖為脾胃之藥,而實善舒肝氣?！薄抖「嗜逝R證醫(yī)集》對炒麥芽的描述：“運行三焦,宣通而不滯?！背贷溠炕厝橹?還能通降胃腸積滯,主要用于胃腸積滯、三焦不暢及乳汁郁積者[18]。生炒麥芽參合為用,一生一熟,一升一降,一補一消,補中有利,消中寓補,共同發(fā)揮健脾消導之力,相互補充,共同促進,生熟相反相成。臨床中,李老師擅將二者伍用疏肝健脾消痞,療效確切[19]。

5 典型病案

患者,女,29歲,2017年1月12日初診。主訴：大便干結(jié)難解1年余?，F(xiàn)病史：患者1年前由于節(jié)食減肥逐漸出現(xiàn)大便干結(jié),排便不暢,數(shù)日一行,狀如羊屎,進食差,飯后腹脹,未治療,癥狀逐漸加重,排便間隔時間逐漸延長,糞便堅硬,需靠服用大劑量瀉藥才得以排便,患者腹脹難忍,形體近1年消瘦30 kg,痛苦不堪,故來診。刻診：精神不振,焦慮面容,面色萎黃無華,自訴大便難解,已7日未行,脘腹脹滿畏寒,兼見納呆食少,腰酸肢冷乏力,尿頻,舌體瘦小,舌質(zhì)黯紅,苔白厚,脈沉細無力。中醫(yī)診斷：便秘。辨證：脾腎陽虛,氣陰不足。治法：溫腎暖脾,滋陰潤燥。處方：姜半夏10 g、厚樸 15 g、紫蘇梗 15 g、連翹 15 g、桂枝 10 g、白芍 15 g、枳實10 g、生白術(shù)30 g、生炒麥芽各15 g、炙黃芪35 g、決明子15 g、當歸30 g、菟絲子30 g、山茱萸5 g,7劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。

2017年1月19日二診：自訴服藥4劑后食欲增加,失氣頻作,排出羊屎狀及稀水樣糞便,腹脹、腰酸乏力癥狀緩解。效不更法,原方加萊菔子25 g?；颊唠S癥加減服藥近2月,病情痊愈。

按 本病屬中醫(yī)“便秘”范疇,辨證為脾腎陽虛、氣陰不足?；颊唛L期節(jié)食,損傷脾胃,氣血生化乏源,脾升胃降功能失司,而出現(xiàn)氣機鼓動無力、腑氣不通征象,脾腎為先后天之本,二臟互根互用,進一步發(fā)展為脾腎陽虛。胃以通為用,全方以姜半夏、厚樸調(diào)和脾胃、下氣消痞；脾胃氣虛,胃腸運化傳導之力減弱,食滯胃腸,予以枳術(shù)丸(枳實、白術(shù))健脾消痞,降泄胃腸滯氣,《本草正義》對白術(shù)的描述“能振動脾陽,而又疏通經(jīng)絡。然又最富脂膏,雖苦溫能燥,而亦滋津液。且以氣勝者流行迅利,本能致津液通便也”。因此,用生白術(shù)運脾陽更佳；食滯胃腸日久有食積化熱之弊,予以對藥紫蘇梗、連翹降胃氣、清胃熱、散郁滯,宣通氣機助脾胃運化；治病求其根,患者脾腎陽虛,予以桂枝、白芍溫中補虛,菟絲子、山萸肉溫腎暖脾,脾腎陽虛得復,自會助氣機升降；患者病久,心情焦躁,肝郁則氣不達,蓋肝升則胃降,予以生炒麥芽一則健脾,二則疏肝調(diào)達氣機；患者節(jié)食日久,損傷脾胃,元氣大傷,鼓動無力,予以對藥黃芪、決明子益氣通便,攻補兼施,更佐以大劑量當歸滋陰潤腸通便。本方采用多組相反相成對藥,共同維持脾胃升降功能,針對病機,相互促進,相互制約,故藥到病除。

6 結(jié)論

“陰陽和”為中醫(yī)基本的理論基礎[20],相反相成對藥作為臨床一種獨特的組方形式,是“陰陽和”的重要體現(xiàn)。李師在完全掌握藥物的功效、歸經(jīng)、偏性的基礎上,合理配對,或寒溫并用,或攻補兼施,或升降相因,或生熟相伍,甚至多組相反相成藥對聯(lián)合,巧妙的用在脾胃疾病上,使原本表象特性相反的藥物達到了統(tǒng)一,起到增效減毒的療效,值得效法。同時,疾病的發(fā)生和發(fā)展是一個極其復雜的過程,往往不表現(xiàn)為單一的寒、熱、虛、實,常寒熱并存、虛實夾雜,甚至相互轉(zhuǎn)化,因此在臨床上需不斷探索和總結(jié),把相反相成的學術(shù)思想用于其他復雜的疑難雜癥,提高臨床療效。