王亞娟 牛建昭

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位時(shí)引起的一種激素依賴(lài)性疾?。磺秩胗谧訉m肌層,未擴(kuò)散至漿膜層的稱(chēng)為子宮腺肌癥[1]。子宮內(nèi)膜異位癥雖屬良性疾病,卻有著一些類(lèi)似惡性疾病的生物學(xué)特征,是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中難治之癥。子宮內(nèi)膜異位癥屬于中醫(yī)學(xué)“血瘕”范疇[2-3],“血瘀”是本病的主要病因,臨床中從肝脾腎三臟入手,結(jié)合月經(jīng)周期,分期論治,靈活選擇活血化瘀藥,療效較好。

1 肝、脾、腎與子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)系

《素問(wèn)·病機(jī)氣宜保命集篇》云：“婦人幼童天癸未行之間,皆屬少陰；天癸即行,皆從厥陰論之；天癸已竭,乃屬太陰經(jīng)?！毖耘討?yīng)重在治肝,以有別于男子之意。肝喜條達(dá)而惡抑郁,為少陽(yáng)相火內(nèi)容之地,在志為怒。婦女由于其生理、病理及心理特點(diǎn),易傷情志,遇事情急則肝氣易郁、易逆、肝陽(yáng)易亢、肝風(fēng)易動(dòng)。此外,“女子以血為主,血旺則經(jīng)調(diào)子嗣”。肝血充盈,調(diào)節(jié)有序,則和條無(wú)病。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病人群以中年婦女居多,是一種激素依賴(lài)性疾病[4],此類(lèi)人群多數(shù)面臨生活、工作、家庭等多重壓力,最易情志失常、肝氣郁結(jié)、日久成瘀。趙瑞華團(tuán)隊(duì)對(duì)450例子宮內(nèi)膜異位癥患者的證候研究顯示,氣滯血瘀證是其最常見(jiàn)證候,占36.2%[5]。此外,子宮內(nèi)膜異位癥病位多在胞宮胞脈,為肝經(jīng)所過(guò)之處?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀察到子宮內(nèi)膜異位癥可引起各種不同種類(lèi)、不同程度的疼痛,包括痛經(jīng)、性交痛、排便痛、慢性盆腔痛、腰背部疼痛以及放射至部分內(nèi)臟及肢體的疼痛等[6],分布廣泛與肝經(jīng)分布不謀而合。

肝腎同居下焦,乙癸同源,為子母之臟。腎藏精,肝藏血,精血同源而互生,同為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)；肝主疏泄,腎主閉藏,一開(kāi)一合共同調(diào)節(jié)子宮,使藏瀉有序,經(jīng)候如常。女子胞為奇恒之腑,形體似腑而功能似臟,它儲(chǔ)蓄血液是為了準(zhǔn)備藏精受孕,若未能受孕,則肝經(jīng)的疏泄作用將經(jīng)血瀉出,以維持其新陳代謝。故子宮之功能實(shí)以藏為主,蓋腎主胞胎也。子宮內(nèi)膜異位癥以疼痛、不孕等為主要臨床表現(xiàn),與肝腎密不可分。此外,子宮內(nèi)膜異位癥為漸進(jìn)性發(fā)病,病程較長(zhǎng),短者數(shù)年,長(zhǎng)者可達(dá)十?dāng)?shù)年,而“久病及腎,久病則虛”。陳永豪等[7]就將子宮內(nèi)膜異位癥的根本責(zé)之為腎虛,認(rèn)為腎中精氣需供養(yǎng)五臟六腑之真氣,若某一臟腑之精氣衰減,該臟則需先天腎精的額外濡養(yǎng)、固護(hù),方能維持正常的生命活動(dòng)。俞超芹將腎虛血瘀作為子宮內(nèi)膜異位癥的基本病機(jī),補(bǔ)腎活血為其治療大法[8]。

脾為后天之本,氣血生化之源,脾主統(tǒng)血,“五臟六腑之血,全賴(lài)脾氣統(tǒng)攝”。脾的功能正常,則血液循行不致溢出脈外而致出血。脾胃虛弱則統(tǒng)血失職,經(jīng)血不循常道,離經(jīng)而留為瘀,發(fā)為本病?！鹅`樞·五味》曰“故谷不入,半日則氣衰,一日則氣少矣”[9],食物在脾胃的運(yùn)化作用下化生氣血,若脾失健運(yùn),則氣血生化乏源,正氣虧虛,邪氣易侵襲；且脾主運(yùn)化,以升為健,脾胃虛弱則運(yùn)化失職,導(dǎo)致清氣不升,而濁氣不降,停聚下焦為濕為痰,痰濕阻滯,一則損傷陽(yáng)氣,一則阻滯氣機(jī),合離經(jīng)之血而為瘀,“不通則痛”,故發(fā)為痛經(jīng)。痰濁、瘀血有形之邪內(nèi)阻,兩精不能相和,發(fā)為不孕,均為子宮內(nèi)膜異位癥的主要臨床表現(xiàn)。腎與脾胃為先后天之本,先天溫養(yǎng)激發(fā)后天,后天補(bǔ)充培育先天,先后天相互資生、相互促進(jìn),功能協(xié)調(diào)則正氣充足,邪氣不可侵犯,機(jī)體康健。就內(nèi)異癥而言,若腎中陰陽(yáng)之正氣充盛,脾之陽(yáng)氣旺盛,則腎的溫煦功能強(qiáng)健,脾的升清與發(fā)散之力正常,寒濕之邪亦無(wú)可侵犯,痰濕瘀血不得內(nèi)生,則本病自然不會(huì)發(fā)生[10]。

2 從肝、脾、腎論治子宮內(nèi)膜異位癥

受腎主生殖、生殖與“腎氣-天癸-沖任-胞宮”平衡的調(diào)節(jié),卵巢的周期性改變及子宮功能的影響而創(chuàng)立的中藥周期性療法稱(chēng)為周期療法[11]。瘀血阻滯胞宮沖任是子宮內(nèi)膜異位癥的主要病因,活血化瘀為本病的基本治法。肝主疏泄而喜條達(dá),通過(guò)條暢氣機(jī)而調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行；脾氣虛弱,土壅木郁,日久病可及肝；腎為先天之本,腎中精氣有賴(lài)于水谷精微的培育和充養(yǎng),才能不斷充盈和成熟；若脾陽(yáng)虛日久,進(jìn)而可損及腎陽(yáng),而成脾腎陽(yáng)虛之證,陽(yáng)虛則寒,寒凝氣血,亦可致痛經(jīng),腎虛精氣虛冷也可致不孕。因此,治療子宮內(nèi)膜異位癥的活血化瘀法應(yīng)從肝脾腎三臟入手,補(bǔ)腎活血、疏肝健脾,同時(shí)結(jié)合月經(jīng)的周期性氣血陰陽(yáng)變化,分期論治。

月經(jīng)期血海滿盈,子宮泄而不藏,機(jī)體通過(guò)肝陽(yáng)的疏泄,因勢(shì)利導(dǎo),促進(jìn)經(jīng)血排出。而內(nèi)異癥之異位內(nèi)膜為離經(jīng)之瘀血,無(wú)道可循,故不能順利排出體外,此期以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主。治療以醋莪術(shù)、醋三棱、皂角刺、石見(jiàn)穿、白芍、甘草、益母草等之類(lèi)。其中醋莪術(shù)、醋三棱為化瘀之主藥,內(nèi)異癥為慢性難治性婦科疾患,并且71% ～87%的子宮內(nèi)膜異位癥患者有慢性盆腔痛[12],疼痛癥結(jié)較深,病位復(fù)雜,非峻猛之品不能輕易逐除,故選取醋莪術(shù)、醋三棱化瘀消癥；白芍、甘草活血化瘀、緩急止痛,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[13],二者能夠解除平滑肌痙攣,緩解疼痛。此外,氣滯血瘀者加橘核、荔枝核、香附疏肝理氣；寒凝血瘀者加烏藥、干姜溫經(jīng)通絡(luò),同時(shí)增加機(jī)體自身吸收異位內(nèi)膜瘀血的能力；氣虛血瘀者加黨參、茯苓、黃芪健脾益氣；痛經(jīng)明顯者加元胡、乳香、沒(méi)藥、水蛭等活血止痛。

經(jīng)后期胞脈空虛,子宮藏而不泄,重陰之期,通過(guò)腎氣的閉藏,血室閉合,方可開(kāi)始重新蓄養(yǎng)陰精。此乃推陳致新之期,治療以補(bǔ)腎活血為主,活血仍以醋三棱、醋莪術(shù)、石見(jiàn)穿、丹參、皂角刺等為主,以達(dá)乘勝追擊、改善盆腔瘀血狀態(tài)的目的；以菟絲子、枸杞子之類(lèi)滋養(yǎng)卵泡發(fā)育,從而增加孕卵成熟,提升生育的機(jī)會(huì)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[14],二者能夠明顯促進(jìn)黃體功能及成熟卵泡發(fā)育,提高排卵可能,增加受孕機(jī)會(huì)。

氤氳期沖任氣血相對(duì)充盛,重陰必陽(yáng)之期,在腎中陽(yáng)氣的鼓動(dòng)下,陰陽(yáng)相互轉(zhuǎn)化,陰精化生陽(yáng)氣,促進(jìn)卵泡的形成及排出,此為受孕關(guān)鍵之時(shí)。子宮內(nèi)膜異位癥患者中不孕癥的發(fā)病率為30%～50%,而不孕癥患者中合并有子宮內(nèi)膜異位癥的占30% ～58%[15],因此妊娠可能是本病的主要訴求,又是治療本病的最佳途徑,若機(jī)體腎精不足或腎陽(yáng)虛損,均可使陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化不利,受孕失敗。此期應(yīng)通補(bǔ)兼施,補(bǔ)腎活血,促排助孕。中藥可選菟絲子、枸杞子、丹參、羌活之類(lèi)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[16],此補(bǔ)腎中藥能夠促進(jìn)卵泡發(fā)育,改善盆腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),增加機(jī)體免疫功能,可提高卵裂、受精及妊娠率。

經(jīng)前期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng),陰消陽(yáng)長(zhǎng),此期助陽(yáng)生長(zhǎng),促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化,若已受孕,則精血下聚以養(yǎng)胎元；若未受孕,則精血存于血海,漸至充盈,陽(yáng)盛則開(kāi),月經(jīng)來(lái)潮。此期應(yīng)溫腎養(yǎng)血、健脾益氣,治病求本,達(dá)到“補(bǔ)氣以生血,新血生則瘀自散”之功效。方藥以黨參、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血活血,仙靈脾、巴戟天、川續(xù)斷溫腎助陽(yáng),山藥、白術(shù)、茯苓等健脾益氣,脾氣旺盛則氣機(jī)運(yùn)化通暢,通則不痛。

3 “活血化瘀”要靈活，“是否生育”是分嶺

瘀血阻滯胞宮沖任是子宮內(nèi)膜異位癥的主要病因,活血化瘀雖然貫穿治療本病始末,臨證中,對(duì)于一些已經(jīng)確定血瘀為首要病理因素的疾病,便可有意識(shí)、有指向性地確立活血化瘀法為基礎(chǔ)治療之法,在此基礎(chǔ)上結(jié)合其余要素進(jìn)行治療[17],“病”“證”結(jié)合,同時(shí)根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥產(chǎn)生的疾病類(lèi)型、發(fā)病時(shí)期的具體特點(diǎn)、發(fā)病年齡、病史及生育需求,靈活且輕重有別的選擇活血化瘀藥,可達(dá)事半功倍之效。

活血化瘀法用以子宮內(nèi)膜異位癥所致痛經(jīng)治療時(shí),非經(jīng)期以活血化瘀消癥為原則,經(jīng)前及經(jīng)期應(yīng)以活血化瘀止痛為原則。相關(guān)研究顯示,引起痛經(jīng)的主要原因是子宮異常合成和釋放前列腺素。通過(guò)不同的酶途徑催化生成不同前列腺素,引起子宮和血管的收縮過(guò)度,導(dǎo)致不同強(qiáng)度的痛經(jīng)產(chǎn)生[18]?；蛘哂捎诋愇粌?nèi)膜反復(fù)出血、血液留滯導(dǎo)致整個(gè)子宮肌層充血、腫脹,子宮肌壁肥厚、擴(kuò)張,漿膜層張力增加而引起的。因此,疼痛的發(fā)生源于子宮的過(guò)度腫脹或過(guò)度攣縮。結(jié)合以上發(fā)病機(jī)理,疼痛發(fā)生在月經(jīng)量多時(shí),此乃子宮過(guò)度充血、腫脹所致；治療時(shí),常在活血止痛的基礎(chǔ)上加入滋陰涼血止血之品,目的在于使充血、腫脹的子宮得以恢復(fù)、擴(kuò)張的血管得以舒緩而疼痛自止；疼痛發(fā)生在月經(jīng)量少時(shí),此乃子宮過(guò)度收縮所致,治療時(shí)常在活血止痛的基礎(chǔ)上加入溫腎補(bǔ)血之品(如仙靈脾、巴戟天、鎖陽(yáng)、肉蓯蓉等),目的在于使過(guò)度收縮的攣縮子宮得以溫煦伸展,子宮血流增加,缺血改善而疼痛自止。

活血化瘀法用于子宮內(nèi)膜異位癥所致崩漏治療時(shí),一般將活血藥物減量的同時(shí)加入清熱涼血、軟堅(jiān)散結(jié)之品(如生地黃、丹皮、煅龍骨、煅牡蠣等),一方面抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)、減少出血,另一方面軟堅(jiān)散結(jié)、抑制異位包塊的生長(zhǎng)。

活血化瘀法用于子宮內(nèi)膜異位癥所致癥瘕治療時(shí),應(yīng)重用活血化瘀藥(醋三棱、醋莪術(shù)、石見(jiàn)穿等)的同時(shí)加入蟲(chóng)類(lèi)藥(如水蛭、土鱉蟲(chóng)等),以達(dá)搜風(fēng)剃絡(luò)從而增強(qiáng)消癥散結(jié)之功。

除此之外,“是否生育”是內(nèi)異癥患者的分水嶺,亦是臨床治療的關(guān)鍵點(diǎn)。子宮內(nèi)膜異位癥患者常常合并不孕,此乃瘀阻日久,致氣血虧損、精血不足,一則不能安胎元,一則無(wú)法養(yǎng)胎元,從而造成滑胎或死胎。臨床有生育需求者,治療應(yīng)結(jié)合周期療法,以補(bǔ)腎活血—促排卵—助孕為主,且活血化瘀法主要用于月經(jīng)期、經(jīng)后期及氤氳期,經(jīng)前期活血化瘀的藥味及藥量應(yīng)少、小,重用補(bǔ)腎健脾法,因其既能助孕婦穩(wěn)固胎元[19-21],促其生長(zhǎng),又能補(bǔ)未孕者之精血,為下一次受孕做好準(zhǔn)備。臨床無(wú)生育需求者,活血化瘀法可貫穿治療全周期,尤其是對(duì)于日久頑疾者,可重用(如醋三棱、醋莪術(shù)、石見(jiàn)穿等)之品。當(dāng)然,如果患者需要長(zhǎng)期治療或素體虛弱,則需加入扶正之品(如炙黃芪、黨參等)以減輕久用攻伐藥物而耗傷氣血的作用。

4 典型醫(yī)案

患者,41歲,2016年2月16日初診。主訴：陰道出血淋瀝不凈4個(gè)月?；颊呓?個(gè)月來(lái)無(wú)誘因出現(xiàn)陰道出血淋瀝不凈,有正常的月經(jīng)周期,正常月經(jīng)量后陰道有少量出血,2012年曾被診斷為子宮腺肌癥。既往月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng),5～9天/30天,經(jīng)量多,血塊多,腰酸痛,小腹冷痛,無(wú)吐瀉等伴隨癥狀。末次月經(jīng)：2016年2月14日?？滔拢号吕?手足冷,乏力疲倦,納眠可,二便調(diào)。舌淡紫、齒痕,苔白,脈沉細(xì)數(shù)。孕1產(chǎn)1,無(wú)生育要求。實(shí)驗(yàn)室檢查：2015年12月9日大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院查血CA125：528 U/mL,血 CA199：42.9 U/mL；超聲：子宮大小 84×117×92 mm3,子宮肌壁回聲不均,見(jiàn)強(qiáng)光反射,柵欄樣,后壁明顯,內(nèi)膜厚7 mm,回聲均勻。雙卵巢大小正常,其中左卵巢內(nèi)可見(jiàn)液暗區(qū)范圍43×22 mm2。提示：子宮腺肌癥、左卵巢巧克力囊腫?西醫(yī)診斷：子宮異常出血,子宮內(nèi)膜異位癥。中醫(yī)診斷：經(jīng)期延長(zhǎng),經(jīng)行腹痛,癥瘕?；颊呔驮\時(shí)已出血4個(gè)月,依據(jù)“塞流、澄源、復(fù)舊”的治崩原則,以健脾補(bǔ)腎、固沖止血為主；具體用藥：生地黃15 g、牡丹皮10 g、煅龍牡各30 g、炙黃芪 20 g、黨參 15 g、桑寄生 30 g、川續(xù)斷 15 g、茯苓30 g、太子參15 g、桂枝10 g、生艾葉8 g、延胡索10 g、小薊10 g,7劑。方中黨參、太子參、黃芪、茯苓健脾益氣,桑寄生、川續(xù)斷滋補(bǔ)肝腎,生地黃、牡丹皮、小薊清熱涼血、滋陰止血配伍煅龍牡增強(qiáng)收斂止血之功,桂枝、艾葉溫暖胞宮,配伍茯苓、牡丹皮等又有桂枝茯苓丸的寓意,元胡止痛化瘀；全方寒溫并用,攻補(bǔ)兼施,標(biāo)本同治。2016年2月23日二診：服藥5劑血止,仍足冷,乏力?；颊邿o(wú)生育要求,應(yīng)考慮致病因素,結(jié)合月經(jīng)周期,原方去掉固澀止血藥,加入理氣化瘀藥(皂角刺10 g、石見(jiàn)穿15 g、半枝蓮20 g、三棱15 g、莪術(shù)15 g、橘核10 g、荔枝核10 g、白花蛇舌草20 g)14劑,囑患者月經(jīng)干凈后服用2～3個(gè)月經(jīng)周期。2016年7月28日三診：患者服用50余劑,月經(jīng)轉(zhuǎn)歸,經(jīng)量正常,痛經(jīng)愈。實(shí)驗(yàn)室檢查：2016年7月18日大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院復(fù)查血 CA125：114.6 U/mL,血 CA199：40.9 U/mL；超聲：子宮前位,大小 78×86×76 mm3,子宮肌壁回聲不均,見(jiàn)強(qiáng)光反射,柵欄樣,后壁明顯,內(nèi)膜厚5 mm,回聲均勻。雙卵巢大小正常,未見(jiàn)異?；芈?。提示：子宮腺肌癥?；颊咚幒笞訉m體積減小,卵巢巧克力囊腫消失,血CA125、CA199均下降。囑患者可改為口服桂枝茯苓丸2個(gè)月鞏固治療。