張昕賢 陳剛 何立群

1 病例介紹

患者,男,33歲,因“顏面及雙下肢浮腫反復發(fā)作2年余,加重3天”在曙光醫(yī)院門診就診。2年前患者起病有咽痛、扁桃腺腫大,無發(fā)熱,無肉眼血尿,血壓正常,繼而眼瞼、下肢浮腫,當地醫(yī)院診斷為“急性腎炎”,予青霉素抗感染治療,未見明顯效果。后轉至瑞金醫(yī)院就診,查尿常規(guī)：蛋白質(+++),顆粒管型(++),白細胞5～6/HP,紅細胞1～2/HP。24小時尿蛋白定量 3.2 g,尿素氮 7.5 mmol/L,肌酐126 μmol/L,尿酸 435 μmol/L,血清白蛋白 32 g/L。 腎活檢示IgA腎病(Lee氏Ⅲ級),予強的松40 mg每日一次口服,速尿20 mg每日二次口服,浮腫消退?；颊咭虿荒苣褪芗に夭涣挤磻?用藥4個月后停用強的松,病情反復,到本院就診。初診時面色白,慢性病容,咽部微充血,兩側扁桃腺腫大,眼瞼浮腫,雙下肢按之如泥,尿量減少,大便偏稀,微畏寒。查血常規(guī)：血紅蛋白90 g/L,紅細胞3.12×1012/L。白細胞5.5×109/L,中性粒細胞60%。紅細胞沉降率110 mm/h。尿素氮 7.9 mmol/L,肌酐 132 μmol/L,尿酸 478 μmol/L,血清白蛋白36 g/L,腎小球濾過率48.0 mL/(min·1.73m2)。尿常規(guī)：蛋白質(+++),顆粒管型(+),白細胞6～8個/HP,紅細胞1～2個/HP。24小時尿蛋白定量2.5 g。中醫(yī)診斷：水腫病(脾腎陽虛、水濕逗留)。西醫(yī)診斷：IgA腎病(Lee氏Ⅲ級)慢性腎臟病3期。

2 作者析評

蛋白尿是慢性腎臟病最常見的臨床表現之一,也是慢性腎臟病進展的獨立危險因素[1]。在中國,慢性腎小球腎炎(簡稱慢性腎炎)仍然是慢性腎臟病進入到終末期腎病的主要原發(fā)病[2]。慢性腎炎的患者進展到腎功能受損階段合并大量蛋白尿是目前治療的難點。中醫(yī)學針對這類病患在“水腫”“腰痛”“尿濁”等篇章有相關記錄,《素問·氣穴論篇》中提出治療水腫“開鬼門,潔凈府,去宛陳莝”的大法,《素問·至真要大論篇》病機十九條中指出“諸濕腫滿,皆屬于脾”“諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒”,《傷寒論》提出治水飲之病“當以溫藥和之”,后世醫(yī)家多宗其法發(fā)展出宣肺、健脾、益腎等治療方法。海派名醫(yī)童少伯先生在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導下,結合臨床實踐及研究,針對慢性腎炎蛋白尿,強調脾腎同治,并注意顧護陰液。

2.1 溫腎健脾,治水正法

許叔微認為補脾不若補腎[3],李東垣認為補腎不若補脾[4],張景岳《景岳全書》中述：“水腫證,以精血皆化為水,多屬虛證,治以溫脾補腎,此正法也?！盵5]腎病水腫,主要是脾腎的陽氣衰弱,不能蒸化水液為精微,以致精血反化為水,故應先后天同治,溫腎健脾以治其本。比如慢性腎炎病人,脾運功能一般較差,多食油膩生冷瓜果,往往造成食滯及寒濕中阻,出現肢腫腹大、胸悶、納呆、口膩、泛惡、尿少、苔白膩、脈濡細或濡滑,治當燥濕散寒、暢中行水,方宗胃苓湯加減,主要藥物有蒼術、厚樸、陳皮、半夏、帶皮茯苓、豬苓、澤瀉、肉桂等。另一種情況,出現氣滯水停,氣不化水,以致大腹堅硬、肢腫尿少、食后腹脹、腸中響鳴、矢氣頻作、舌質色淡紫、脈沉細滑或澀,治當益氣行水,方宗四磨合五苓散加減,主要藥物有黨參、烏藥、檳榔、沉香、陳皮、豬苓、帶皮茯苓、澤瀉、肉桂末等。

2.2 發(fā)生“標病”,則先治標

若患者體弱易受外感,外感之邪往往促使本病復發(fā)或加重,特別是肺氣閉塞或壅滯,可造成水腫的加劇,故治療原則以去外邪為先為急。癥狀可見形寒發(fā)熱,頭痛骨楚,無汗,咳嗽,甚則氣急,喉中如水雞聲,尿少,水腫突然加劇,苔薄,脈浮滑。治宜發(fā)散風寒,開肺行水；方宗射干麻黃湯合五苓散加減,用藥如射干、麻黃、杏仁、蘇子、桂枝、帶皮茯苓、澤瀉、豬苓、生姜皮等。還有一種標病的情況,水氣壅滯,遍及三焦,形成嚴重水腫,出現咳嗽氣促、不能平臥、胸腹脹滿、面形寒、苔薄、脈沉細或滑；治宜通陽行水,方宗己椒藶黃丸合五苓散加減,用藥如漢防己、川椒目、葶藶子、大黃、陳葫蘆瓢、桂枝、帶皮茯苓、澤瀉、豬苓等。

2.3 顧護陰液,仍重脾胃。

在治療水腫的過程中,所用藥物不論溫陽或利水,都對陰分有所損害的；腫退后,陰分必然受損。在正虛期,陰陽兩虛的現象表現更為明顯,而且以偏于陰虛者較為多見。在腫退后的調理階段,溫腎陽的藥應少用,而應多考慮益陰的方法。即使是合并有陽虛見證者,也只能益氣而不宜溫陽,因而用培補脾腎法的大補元煎加減方。但是水腫病人,由于脾腎陽虛,脾為水濕所困,或水腫消退脾陽尚未恢復或素體脾胃虛弱,應當先調補脾胃,用滋陰藥更傷脾陽,不能化為精血,反成水濕,中焦脾胃癥狀更可加重,甚則水腫加重或復發(fā),這是在育陰時需要注意的問題。

3 專家點評

何裕民教授：

從這個案例可以看出丁氏流派用藥的一個特點——劑量比較小。北齊徐有才提出“輕可去實”,對小劑量比較推崇的醫(yī)家有李東垣、葉天士、費伯雄、丁甘仁等,童少伯與丁甘仁、費伯雄是一脈相承的。費伯雄提出“天下無神奇之法,只有平淡之法,平淡之極乃為神奇”。慢性腎臟病多正虛邪實,以和法緩治,一方面因勢導邪不伐無辜,另一方面少量頻服,對脾胃沒有負擔,循序漸進,正氣得以逐步恢復。

朱生樑教授：

水腫病陰液顧護確實相當重要。腎主水是由腎的氣化功能來實現的,腎的氣化能力強弱取決于腎陰與腎陽兩個方面,腎陰是物質基礎,腎陽是推動力,陰陽二氣保持平衡,相互維系,共同保證腎主水功能的完成。腎陽虛,不能溫化水液,導致陽虛水濕逗留的金匱腎氣丸證；腎陰虛,無以主水,亦可致陰虛水停的豬苓湯證。腎陰不足所產生的水腫病在病理上有其特征：一方面陰虛導致水停,另一方面又產生內熱,停水與內熱相互搏結,形成水熱互結這一特殊的病理結果。因此在《傷寒論》里滋陰清熱利水是治療水氣病的又一重要方法。

4 啟示

慢性腎炎大量蛋白尿、腎功能受損、合并水腫的患者,治療先考慮退腫,在整個治療過程中緊緊抓住脾腎這個本病的關鍵點,在水腫階段溫腎健脾,水腫消退后注意顧護陰液和脾胃功能,益氣健脾補腎。脾腎同治,針對疾病不同階段特點遣方用藥。