廖思 李增英 趙恒俠 曾霖 張學(xué)文 李惠林

甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)是指由于不同原因引起的甲狀腺激素缺乏或生物效應(yīng)不足，以機(jī)體的代謝和多系統(tǒng)功能減退為特征的一組代謝紊亂綜合征[1]。臨床表現(xiàn)為疲乏、怕冷、體重增加、脫發(fā)、食欲減退、腹脹、便秘、嗜睡、抑郁、記憶力減退和脛前黏液性水腫等。隨著生活節(jié)奏的改變，飲食含碘量的增多以及環(huán)境污染的加重，甲減的發(fā)病率逐年攀升，且女性多于男性，各個年齡階層都可罹患。目前西醫(yī)治療以甲狀腺激素替代治療為主，能明顯改善化驗指標(biāo)，但在改善癥狀方面，中醫(yī)藥治療有著其獨(dú)特的優(yōu)勢。

甲減在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有明確病名，可歸屬于“癭病”“虛勞”“水腫”“心悸”等范疇。甲減以虛為其主要病機(jī)，主要表現(xiàn)為脾虛?！八募酒⑼皇苄啊?，治療當(dāng)“重在中州”“從中調(diào)治”，首選補(bǔ)中益氣湯。脾氣健旺，則五臟之氣得以充養(yǎng)，精血津液得以充盛，可抵御外邪入侵，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故疾病可愈。

1 從脾立論的依據(jù)

1.1 推因析源

早在戰(zhàn)國時期，《呂氏春秋·盡數(shù)》有言：“輕水所，多禿與癭人?！闭J(rèn)為其發(fā)病與所處地理環(huán)境有關(guān)。清代李用粹《證治匯補(bǔ)·虛損》指出“虛者，血?dú)庵仗撘?；損者，臟腑之損壞也”，明確指出虛損證的病因病機(jī)?！吨T病源候論·水腫病諸侯》曰：“水病者，由肺脾腎俱虛故也。腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也。”提示甲減的水腫癥狀與脾腎虛損有一定的關(guān)系。甲減的病情錯綜復(fù)雜，病位繁多，針對甲減的病因病機(jī)，各派醫(yī)家有著各自不同的觀點(diǎn)。石曉晨等[2]認(rèn)為甲減屬于少陰寒化證，是心腎陽氣不足所導(dǎo)致的全身性病變，其基本病機(jī)當(dāng)屬心腎兩虛、陽氣衰微。徐德鳳認(rèn)為甲減病機(jī)為脾腎陽氣不足，當(dāng)分脾腎陽虛、心腎陽虛、氣血兩虛、陽虛水泛、陽氣衰竭5型以辨證論治[3]。吳佩衡從扶陽理論出發(fā)，指出“識病之要在于識證，識證之要在于明辨陰陽”，善用四逆湯治療甲減，溫扶真陽，以達(dá)“陰平陽秘，精神乃至”的療效[4]。馮志鵬等[5]發(fā)現(xiàn)甲減患者血液流變學(xué)異常明顯，加之工作和生活壓力的增大，不良情緒不易宣泄，則氣機(jī)失調(diào)；血隨氣行，氣滯日久影響血的運(yùn)行，形成氣滯血瘀，故提出甲減可從瘀論治的觀點(diǎn)。

根據(jù)古人經(jīng)驗及長期臨床經(jīng)驗總結(jié)，甲狀腺功能減退癥大多由于先天稟賦不足，或飲食不節(jié)，或情志不遂，或素體體虛，或年老體弱，或醫(yī)源性引起。其病機(jī)主要在“虛”，“三元真氣衰憊，皆由脾胃先虛，而氣不上行之所致”，脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，脾胃虛弱，氣機(jī)升降失序，元?dú)馑v，引發(fā)各種虛證。脾虛為內(nèi)傷雜病之病本[6]，因此，甲狀腺功能減退癥與脾功能密切相關(guān)。

1.2 甲減發(fā)病與脾有關(guān)

甲減病位在甲狀腺，甲狀腺位于甲狀軟骨下，氣管兩旁。足太陰脾經(jīng)主支“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，足陽明胃經(jīng)分支“下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈”，脾胃二經(jīng)循行皆經(jīng)過甲狀腺，脾與胃相表里，揭示了中醫(yī)學(xué)脾與甲狀腺生理上的聯(lián)系。甲減雖有水土失宜、飲食失調(diào)、個人體質(zhì)及情志內(nèi)傷等繁多病因，但皆可影響脾胃，脾胃功能受損，氣血無以化生，水濕運(yùn)化失調(diào)，氣行不暢，釀生痰濕、結(jié)成瘀血，最終氣、痰、瘀結(jié)于頸前而產(chǎn)生甲狀腺疾病。脾氣虛是甲減發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)和基礎(chǔ)，痰濕及瘀血的形成皆緣于脾虛所致。此外，痰濕、瘀血病理產(chǎn)物的產(chǎn)生又會加重脾氣虧虛，進(jìn)而影響氣機(jī)升降，正氣損傷更甚，形成惡性循環(huán)，病情纏綿難愈。

西醫(yī)，研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺雖不屬于消化系統(tǒng)，但其原基來自于原始消化管內(nèi)胚層；甲狀腺激素與消化系統(tǒng)相互影響，甲狀腺激素可調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)功能，消化系統(tǒng)能夠影響甲狀腺激素的外周代謝。因此，甲減發(fā)病時可出現(xiàn)一系列消化系統(tǒng)疾病，如食欲不振、腹脹、便秘等臨床癥狀。

1.3 甲減臨床諸癥源于脾

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“脾為后天之本，能資生一身?！逼楣屡K，“居中央、灌四傍”，為水液代謝的樞紐，主運(yùn)化精血津液，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外滋四肢百骸。飲食調(diào)護(hù)失宜，思慮過度，或長期不恰當(dāng)使用抗甲狀腺藥物，損傷脾胃，脾胃虛弱故見食納不馨；脾胃運(yùn)化功能失職，水液代謝失常，水濕內(nèi)阻，故見體重增加、顏面浮腫及脛前水腫；“脾為生痰之源”，痰濕內(nèi)生，阻遏陽氣，脾陽不足，腎火失于滋養(yǎng)，日久則脾腎陽虛，真陽不足，加之后天失養(yǎng)，故見全身代謝減退。

“脾主五臟之氣”，脾胃是五臟之氣升降出入的動力樞紐，是元?dú)馍l(fā)輸布的根蒂?！额惤?jīng)·卷十五》道：“脾憂愁而不解則傷意者，脾主中氣，中氣受抑則生意不伸，故郁而為憂?！薄锻魄髱熞狻び舨　芬嘣啤坝舨《嘣谥薪埂?，皆說明脾虛是致郁的關(guān)鍵。脾升、胃降功能失常，氣行交阻，臟腑氣機(jī)運(yùn)行不暢，脾意失常，影響情志的舒展，則可促進(jìn)抑郁、情緒低落等情志病的產(chǎn)生；憂思過度，情志不遂，氣機(jī)阻滯，也可引發(fā)脾氣不升，脾氣郁結(jié)，運(yùn)化水谷失職，氣血化生不足，腦髓不充，神失所養(yǎng)，導(dǎo)致精神、思維記憶的異常，故見嗜睡、記憶力減退。脾為生氣之本，脾虛則氣化乏源，不能充養(yǎng)一身臟腑經(jīng)絡(luò)及四肢肌肉，故見面色>白、肢倦乏力；“邪之所湊，其氣必虛”，氣虛則衛(wèi)外不固，不能“溫分肉、肥腠理”，故見形寒肢冷、體熱不足。

《脾胃論》言“百病皆有脾胃衰而生之”，明確指出無論是感受外邪、情志不遂還是稟賦不足等因素誘發(fā)本病，最終都會影響到脾胃?！镀⑽刚摗芬嘣唬骸捌⑽柑撊?、陽氣不能生長，是以春夏之令不行，五臟之氣不生?！逼楹筇熘荆痪又薪?，為氣血生化之源，是元?dú)馍l(fā)傳輸?shù)臉屑~，脾吸收水谷之精，由脾氣轉(zhuǎn)輸?shù)狡渌K腑，化為諸臟之精。脾胃一旦虛弱，五谷精微運(yùn)化失常，五臟六腑失于濡養(yǎng)，諸多臟腑功能失調(diào)，引發(fā)疾病產(chǎn)生。

1.4 甲減宜從脾辨治

現(xiàn)代醫(yī)家對于從脾辨治甲減的理論基礎(chǔ)也有類似的觀點(diǎn)。馮建華認(rèn)為，甲減患者發(fā)病早、中、晚期都存在脾氣虧虛的表現(xiàn)，腎陽虛為甲減疾病發(fā)展的晚期階段，故治療應(yīng)不拘于溫腎助陽，宜首選益氣健脾、升陽舉陷之法[7]。高天舒提出“脾虛致勞，勞而致減”的獨(dú)到見解，認(rèn)為脾胃總攬全局，脾氣健旺、脾氣恒升則諸癥可愈[8]。樸春麗提出脾虛為甲減之病本，從“脾為后天之本，氣血生化之源”入手，重視脾胃調(diào)治，善于調(diào)整脾胃的運(yùn)化及升降，使諸臟腑之氣血陰陽歸于平衡，故甲減可愈[9]。

2 補(bǔ)中益氣湯治療甲狀腺功能減退癥

2.1 甲減應(yīng)當(dāng)治脾

甲減病機(jī)總屬正虛為本、陰陽失和。清代醫(yī)家尤在涇常謂：“欲求陰陽之和者，必歸于中氣；求中氣之立者，必以建中也?！逼馓撍ヘ灤┘诇p發(fā)病始終，因此補(bǔ)脾是關(guān)鍵。在治療甲減的過程中，應(yīng)著重于本，以固護(hù)脾土為要?！巴辽f物”，脾強(qiáng)則五臟六腑得以充養(yǎng)，脾健則氣血津液得以充盛；“正勝邪自去”，人體自身正氣得以恢復(fù)，氣盛則痰消，氣旺則血行，氣健則陽升，痰消瘀化，陰陽平和，則疾病可去。

2.2 “健脾益氣、溫補(bǔ)中陽”為治療大法

“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余，當(dāng)從元?dú)獠蛔闵蹈〕练?，隨證用藥治之”。本團(tuán)隊承襲“補(bǔ)其中、升其陽”的學(xué)術(shù)思想，秉持“補(bǔ)氣即補(bǔ)陽”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為健脾益氣、溫補(bǔ)中陽為甲減的治療大法，方劑首選補(bǔ)中益氣湯。補(bǔ)中益氣湯是補(bǔ)氣第一方，首出于金元四大家李東垣之《內(nèi)外傷辨惑論·卷中》，由黃芪、甘草、人參、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡及白術(shù)組成?！侗静菡x》云：“黃芪，補(bǔ)益中氣，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不足，脾過虛弱，清氣下陷者最宜?！秉S芪“益元?dú)舛a(bǔ)三焦”“護(hù)皮毛而閉腠理”，重用以補(bǔ)益中氣、升陽固表，故為君藥?，F(xiàn)代藥理研究表明[10]，黃芪可抑制基底膜增厚、系膜擴(kuò)張，有助于甲減腎損害的腎功能及形態(tài)的恢復(fù)，另外，黃芪多糖還對足細(xì)胞凋亡有抑制作用。甘草“生用則氣平，補(bǔ)脾胃不足；炙之則氣溫，補(bǔ)三焦元?dú)狻?，《本草匯言》謂其能“健脾胃，固中氣之虛贏；協(xié)陰陽，和不調(diào)之營衛(wèi)，故治虛勞內(nèi)傷……，其甘溫平補(bǔ)，效與參芪并也”。人參培補(bǔ)元?dú)猓仔g(shù)甘溫補(bǔ)中，與甘草三者合黃芪為用，為鎮(zhèn)守中宮脾胃之要藥，增強(qiáng)補(bǔ)脾益氣之功。配伍當(dāng)歸以養(yǎng)血和營；加入陳皮以醒脾和胃，以理“亂于胸、清濁相干”之氣，且散諸藥之滯，使得補(bǔ)而不滯。少佐升麻、柴胡氣之輕而味之薄者，引胃氣上騰以復(fù)其位，執(zhí)氣血化源之職，行生長之令?！侗静菥V目》載道：“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦虛弱，元?dú)馓擆H及勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)之要藥也?！比胶疁夭⒂?、補(bǔ)瀉同施；補(bǔ)中虛、瀉陰火?！豆沤衩t(yī)方論》贊其：“補(bǔ)中之劑，得發(fā)表之品而中自安；益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍，此用藥有相須之妙也?！?/p>

2.3 補(bǔ)中益氣湯的現(xiàn)代研究

研究發(fā)現(xiàn)[11]，補(bǔ)中益氣湯可以通過恢復(fù)下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能，從而使得促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、甲狀腺素(thyroxine，T4)及三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)恢復(fù)正常，并且能夠減少小鼠運(yùn)動后血尿素氮含量，加速運(yùn)動后血尿素氮的恢復(fù)。張靖等[12]研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣湯對甲狀腺功能減退腎損害模型大鼠腎功能的恢復(fù)有良好改善，同時還有升高血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的作用，進(jìn)而促進(jìn)腎小球腎小管增生，減少腎小球腎小管硬化及腎間質(zhì)纖維化。梅蘭等[13]通過研究補(bǔ)中益氣湯對甲減大鼠心肌甲狀腺激素受體(thyroid hormone receptor，TR)TRɑ1 mRNA表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣湯對大鼠心肌細(xì)胞形態(tài)及心功能的恢復(fù)優(yōu)于左旋甲狀腺素(levothyroxine，L-T4)，機(jī)制可能與其可以提高TRɑ1 mRNA在心肌細(xì)胞上的表達(dá)有關(guān)。高天舒等[14]進(jìn)一步證實補(bǔ)中益氣湯可以顯著降低甲減大鼠心肌促凋亡基因如凋亡相關(guān)因子(factor associated suicide，F(xiàn)as)及其配體(factor associated suicide ligand，F(xiàn)asL)和半胱氨酸蛋白酶-3的蛋白表達(dá)，因而降低心肌細(xì)胞的凋亡率，最終可抑制和阻斷細(xì)胞凋亡的發(fā)生。

2.4 甲減治療之加減配伍

臨床運(yùn)用時，若見困倦乏力、嗜睡倦臥者，加用五指毛桃、牛大力、千斤拔等以加大補(bǔ)虛力度；汗出較多者，加用浮小麥、糯稻根、防風(fēng)等以益氣固表止汗；情緒急躁，伴口干口苦者，加用梔子、黃芩、牡丹皮等以清熱除煩；精神抑郁、悶悶不樂者，加用柴胡、郁金、香附、佛手、玫瑰花等以疏肝解郁；食納不馨者，加用雞內(nèi)金、萊菔子、山楂、麥芽等以消食健胃；眠淺易醒、多夢不安者，加用煅龍骨、煅牡蠣以重鎮(zhèn)安神，酸棗仁、合歡花、首烏藤、茯神等以養(yǎng)心安神；伴甲狀腺腫大者，加用夏枯草、貓爪草、蜂房等以消癭散結(jié)；瘀血較甚者，加用桃仁、紅花、當(dāng)歸、皂角刺、水蛭、虻蟲、益母草等以活血化瘀；浮腫尿少者，加用茯苓、澤瀉、薏苡仁等以利尿消腫；畏寒怕冷明顯者，加用附片、干姜、桂枝、鹿角膠等以溫陽散寒，此外，《景岳全書》提到“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，因此在運(yùn)用補(bǔ)陽藥的同時，可加入玄參、麥冬、枸杞、牛膝、沙參、龜甲等滋陰之品以“陰中求陽”，以防溫燥傷陰之弊。

3 驗案舉隅

患者，女，37歲，2017年10月17日來診。自述患有原發(fā)性甲狀腺功能減退癥5年余，現(xiàn)規(guī)律口服“左甲狀腺素鈉片12.5 UG”控制病情，近期復(fù)查甲功指標(biāo)正常，但臨床癥狀未見改善?？淘\：精神疲倦，自訴平素體虛，面色少華，怕冷，汗出多，頭部及胸前明顯，注意力及記憶力減退，腹稍脹，納差，困乏嗜睡，小便尚可，大便偏稀。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)緩。中醫(yī)辨證屬虛勞(脾氣虧虛，中陽不足)。治以健脾益氣，溫補(bǔ)中陽為法，方用補(bǔ)中益氣湯加減。處方：黃芪30 g、炙甘草10 g、當(dāng)歸20 g、陳皮10 g、升麻10 g、白術(shù)15 g、黨參30 g、柴胡10 g、附子10 g、桂枝10 g、五指毛桃30 g、遠(yuǎn)志15 g、麥芽15 g，7劑，日1劑，水煎，早晚溫服。12月19日二診：患者仍怕冷，汗出多，頭部及胸前明顯，腹脹較前減輕，仍胃口不佳，自覺困頓疲乏，二便調(diào)。上方加肉桂后下5 g、鹿角膠烊化15 g、醋龜甲先煎15 g，10劑。2018年1月14日三診：怕冷較前緩解，仍汗出較多，偶有頭痛不適，納食好轉(zhuǎn)，眠淺，二便調(diào)。上方去肉桂，加防風(fēng)10 g，14劑。2018年3月11日四診：乏力、怕冷皆較前緩解，納食尚可，眠好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。復(fù)查甲狀腺功能三項示：TSH 4.26 mIU/L，F(xiàn)T3 4.58 pmol/L，F(xiàn)T4 9.3 pmol/L。效不更方，繼服1月，囑其定期復(fù)查甲狀腺功能。之后患者定期復(fù)診，復(fù)查甲狀腺功能正常，諸癥悉除，病情未見反復(fù)，生活質(zhì)量較前明顯提高。

按 甲狀腺功能減退癥的發(fā)病機(jī)制常與多種原因引起的脾虛證有關(guān)，脾為生氣之本，人稟天地之氣而生，故氣足則有養(yǎng)。本案中患者體質(zhì)素虛，脾胃虛弱，氣血生化不足，不能充養(yǎng)一身臟腑經(jīng)絡(luò)皮膚，臟腑組織失榮，故見精神疲倦、面色少華；氣虛則衛(wèi)外不固，不能“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”，故見怕冷、汗出較多；脾陽虛衰，失于溫運(yùn)，陽氣不升，精微不輸，清竅失養(yǎng)，髓海不足，故見注意力及記憶力減退、困乏嗜睡；脾氣虧虛、失于健運(yùn)，故見腹脹、納差、大便偏稀；結(jié)合舌脈，考慮為脾氣虧虛、中陽不足，故治以健脾益氣、溫補(bǔ)中陽。初診采用補(bǔ)中益氣湯，加入附片、桂枝以溫陽散寒，五指毛桃加大補(bǔ)氣力度，再加遠(yuǎn)志以安神益智，麥芽以健胃除脹。李杲嘗道：“傷內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之?！比揭匝a(bǔ)脾升陽為法，探本求源，直中病所，故而取效。