張靚 劉佳 張寧 岳利峰 趙振海

廣泛性焦慮(generalised anxiety disorder，GAD)是一種以焦慮為主要表現(xiàn)的精神障礙，患者常常表現(xiàn)為原因不明的提心吊膽、緊張不安，并有顯著的自主神經功能紊亂癥狀、肌肉緊張及運動性不安。流行病學研究顯示廣泛性焦慮在普通人群中的患病率最高可達到6.4%，女性的患病率一般比男性高1.5至2.5倍，并且GAD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學治療GAD主要有藥物治療及心理治療兩方面。西藥治療雖療效確切，但長期應用具有一定的成癮性、依賴性、耐受性等不良反應，心理治療也因其費用昂貴、受眾較小等問題使其應用受到了一定限制[2]。中醫(yī)藥對于GAD療效顯著，且無明顯不良反應[3]。根據其臨床表現(xiàn)，可將其歸于“郁證”“心悸”“不寐”“臟躁”“驚恐”等范疇。當代醫(yī)家對GAD的治療主要以肝心為主，可涉及脾腎[4]，而膽在GAD的病因病機演變中的重要性卻鮮有論述。筆者通過研習古籍，結合臨床，認為“膽”在GAD的發(fā)病及其治療上有著重要意義，現(xiàn)整理如下。

1 膽與情志調節(jié)的生理關系

1.1 肝主謀略，膽與肝相表里，助肝疏泄

《類經》云“膽附于肝，相為表里”，肝膽解剖位置毗鄰，同居右脅下，膽附于肝葉之間，足厥陰經屬肝絡膽，足少陽經屬膽絡肝，兩經表里相合，通過經脈和氣機相通，同司疏泄。肝主疏泄，分泌膽汁；膽附于肝，藏泄膽汁。膽汁雖由肝葉分滲而來，然可上滲肝體，又可旁泄胃腑，有助肝疏泄，協(xié)脾運化之作用。兩者協(xié)調合作，使膽汁疏利到腸道，以幫助脾胃消化食物，生成水谷之精氣，滋養(yǎng)全身包括心神；肝氣疏泄正常，促進膽汁的分泌和排泄，而膽汁排泄無阻，又利于肝氣的疏泄暢達。故肝的疏泄功能可否正常發(fā)揮，在很大程度上取決于膽的功能[5]?！端貑枴て娌≌撈吩疲骸胺蚋握撸兄畬⒁?，取決于膽?！备螝庹{暢則膽汁充盈，膽腑清利則肝氣條達。肝的疏泄功能正常，則氣機的升降出入調暢，氣血津液運行正常，膽氣暢達無礙，神明無所偏倚，情志活動方能正常運行[6]。

1.2 膽主決斷，調和五志，以決謀慮

《素問·靈蘭秘典論篇》指出“膽者，中正之官，決斷出焉”，可理解為膽性正直剛斷無私偏，具有正確的判斷及決定能力。王冰在《重廣補注黃帝內經素問》中注曰“剛正果決，故官為中正；直而不疑，故決斷出焉”，進一步指出膽之決斷可以影響人的神志活動。首先，從調和五志方面來看，膽主決斷可影響精神情志。五臟各有其志，即在肝為怒、在心為喜、在脾為意、在腎為恐、在肺為憂。張介賓《類經·藏象類》中寫道：“五臟六腑共為十一，稟賦不同。情志亦異，必資膽氣，庶得各成其用，故皆取決于膽。”馬蔚在《素問·六節(jié)藏象論篇》中寫道：“蓋肝之志為怒，心之志為喜，脾之志為思，肺之志為憂，腎之志為恐，其余六臟，惟非由膽以決斷者乎?！蹦懼鳑Q斷，可調節(jié)氣機舒暢，氣血運行，使五志不致過極，避免出現(xiàn)情志異常變化[5]。其次，在助肝謀慮方面，《素問·靈蘭秘典論篇》提出“肝者，將軍之官，謀慮出焉。膽者，中正之官，決斷出焉”。決斷和謀慮均是思維過程，是對事物判斷、決定的能力，決斷和謀慮不是兩種獨立的神志活動，而是同一神志活動的過程和結果。謀慮屬肝，決斷屬膽，謀而不決則事不成，決而不謀則事不密。決斷與謀慮的功能協(xié)調則膽氣豪壯，多謀善斷，處事剛毅果斷[7]。

1.3 膽通達陰陽，升臟之氣，主司勇怯

李東垣云：“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之?！睆堉韭斣凇秲冉浰貑柤ⅰ分刑岬剑骸澳懼骷鬃樱瑸槲暹\六氣之首，膽氣升則十一臟腑之氣皆升，故取決于膽也?！币虼耍迮K六腑清陽之氣的升發(fā)需取決于膽氣。在膽氣的資助下，諸臟精微可隨清氣一并上榮于腦，以潤腦體、化神氣[8]，故膽氣之“勇”“怯”具有重要意義。這里的膽氣主要是指膽的功能中偏陽的部分，“勇”即膽的少陽升發(fā)之氣旺盛，“怯”指膽的少陽升發(fā)之氣不足。《素問·經脈別論篇》中指出：“勇者氣行則已，怯者則著而為病也?！闭f明膽氣之充盈，可反映人身正氣之盛衰，具有助正祛邪的功能。膽氣勇猛豪壯，其氣升發(fā)，旁通他臟，可御外邪。如《醫(yī)參》云：“氣以膽壯，邪不可干?！蹦憵馀c人之勇怯相關，膽賴勇怯而決情志。汪衛(wèi)東教授基于《內經》中關于膽的論述，從中醫(yī)心理學的角度將膽氣的概念加以延伸，將膽氣定義為對于外界事物進行判斷、做出反應等方面能力的總稱，包括“勇怯”“決斷力”和“行動力”三個方面，認為膽氣是人格的重要組成部分，勇怯意識是嬰兒一歲半以后由安全感不安全感發(fā)展而來，其發(fā)展程度依賴于對自然的認識和人際關系狀況；勇怯意識伴隨人的一生，勇怯對于人體精神活動的影響具有極其重要的意義。膽氣的勇怯適中，可抵御外界不良因素的刺激，情志舒暢，氣血調暢，各臟腑功能協(xié)調，陰平陽秘，精神乃治，臨床從提升膽氣方面對患者進行心理治療，以實現(xiàn)人格再成長，在失眠以及情志病的治療上均取得了不錯療效[9-12]。

1.4 心主藏神，膽主決斷，心膽共司神志調節(jié)

心主藏神，氣血和調；膽主決斷，勇果乃成，可見心膽在對神志的影響方面發(fā)揮重要作用?！夺t(yī)學入門·臟腑》云：“心與膽相通?！薄鹅`樞·經脈》云：“足少陽之脈循胸里屬膽，散之上肝貫心?！薄端貑枴れ`蘭秘典論篇》云“膽氣通于心”，故膽與心通過經絡系統(tǒng)相互聯(lián)系。心膽以經絡相通，心之氣血可輸送到膽，滋養(yǎng)膽氣，膽氣亦可循行上貫于心。心與膽相互為用，氣化相通。如《重訂嚴氏濟生方》中云：“心氣安逸，膽氣不怯，決斷思慮，得其所也?！贝送?，人之神，以氣為疏、以血為要，氣血乃心膽共司神志的物質基礎。正如《素問》云“血氣者，人之神，不可不謹養(yǎng)”?！秲冉洝氛J為人的精神情志由五臟所主宰，其中心膽起主導作用[13]?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》云“心者，君主之官，神明出焉”“主明則下安，主不明則十二官?！?，心對于膽之決斷功能的發(fā)揮起著主宰作用，心為君、膽為臣，心屬火、膽屬木，木火相生，心要發(fā)揮其統(tǒng)帥全身臟腑的功能，亦需要借助膽的決斷。膽在心神的主導下，能夠抵御和清除不良情志刺激的影響，從而維持人體臟腑功能和氣血精津的正常運行。心膽相合，則氣血充盈，循行經脈，周流全身，臟腑調和，情志調暢，神志清靈。

2 膽的功能失調與GAD發(fā)病相關

基于膽與神志之間的生理聯(lián)系，病理上膽的相關病變則會導致相應的神志異常。膽的功能失司，氣血運行不暢或氣血不足，則神變志動。實者，人體氣血臟腑功能郁滯而不暢通，往往合并火郁、痰阻等諸多病理因素，蒙蔽神智。虛者，則神無所主，神失所養(yǎng)。

2.1 肝膽不和，易致肝疏泄失司，化火生痰

《靈樞·脹論》云：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！迸R床上可見胸脅苦滿、心煩喜嘔、口苦而干、不欲飲食、急躁易怒等癥狀，多因少陽樞機不利，郁火挾痰上擾所致，肝膽協(xié)同共司疏泄，若肝膽不和，則會引起肝失疏泄，樞機不利，最終導致氣血津液運行的不暢。而氣郁日久則可生熱化火，火熱灼津液，煉液成痰，易形成痰熱兼夾證，上擾清竅，從而引發(fā)相關情志疾患。究其根本在于肝膽不和，肝失疏泄，“火”“痰”內生。因而，大多數(shù)醫(yī)家認為焦慮癥的病機主要集中在“火”與“痰”，“氣有余便是火”“六氣化火”“百病多由痰作祟”。金元四大家的劉完素、朱丹溪亦提出了從氣、火、痰治療情志類疾病[14-15]。

2.2 膽失決斷，五志失和，謀慮失調

膽主決斷，調和五志，以決謀略。膽之決斷功能失司，易致調和五志功能失常，五志過極，氣機運行失常，如《素問·舉痛論篇》所云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結?！倍鴼獠≌墙箲]癥的最初期病理改變，氣病日久，血液及津液運行失常，正常的情志活動受擾，導致焦慮的發(fā)生。此外，膽失決斷易致謀慮不決，處事瞻前顧后，優(yōu)柔寡斷，這類人極易受到外界的干擾，瑣碎之事亦致其心神不寧，長久以往易出現(xiàn)緊張不安、擔憂、心悸等焦慮癥狀。如《靈樞·邪氣藏府病形》記載：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數(shù)唾?！?/p>

2.3 膽氣不足，勇怯失司

膽氣充沛，志意融合，勇怯適中；膽氣不足，膽失沖和，則勇怯失司，終致情志活動異常。程杏軒引《醫(yī)述》時云：“氣以膽壯，邪不可干，故曰十一臟取決于膽?！鼻夭匆嗾J為：“五臟六腑強弱，可以從膽的壯怯作為判斷?！盵13]膽怯之人，在遇到不良精神因素刺激時，往往情志起伏較大，情緒難以盡快平和，以致氣機逆亂，影響五臟六腑功能，最終導致情志疾患的發(fā)生，甚至誘發(fā)軀體疾病，臨床上常見驚恐、膽怯、郁證、失眠多夢、周身疼痛不適、甚至癲狂等病癥。故正如《素問·經脈別論篇》所云：“勇者氣行則已，怯者則著而為病也。”

2.4 心膽失司，神志失主

心膽神合，神志清明；心膽失司，膽失決斷，則心主神明功能不能正常發(fā)揮，從而出現(xiàn)情志異常變化。如《劑生方·驚悸》所載：“夫驚悸者，心虛膽怯所致也?！薄夺t(yī)學心悟》中云：“心驚然后膽怯，乃一定之理?！薄督饏T玉函經》云：“煩驚雖系乎心，未有不因于膽，何者？膽為將軍之官，失榮則多畏也?！薄侗孀C錄·怔忡門》亦云：“夫膽屬少陽，心之母也，母虛則子亦虛，膽氣一虛而臟腑之氣皆無所遵從，而心尤無主，故怦怦而不安者。”病理狀態(tài)下，若膽氣過盛，郁滯生痰，痰濁化熱，上擾心神，則會出現(xiàn)煩躁不安，惱怒易激，驚悸不寐、甚則癲狂等癥。若膽氣不足，心氣失和，神失所主，則較易出現(xiàn)驚悸、恐懼等情志異常癥狀[13]。

3 從膽論治GAD

膽與GAD的發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系，在GAD臨床治療上，從膽立論有著重要的指導意義。目前，對于GAD的辨證分型尚無統(tǒng)一的標準，筆者認為少陽郁遏、肝膽郁火、膽郁痰擾、心膽氣虛這四個證型與膽關系最為密切，且在GAD中較為常見，下面就其臨床表現(xiàn)、治則治法展開論述。

3.1 少陽郁遏證

癥見胸脅苦滿、煩驚譫語、心悸、易醒多夢、頭痛、納差、小便不利、一身盡重、不可轉側、便秘、舌紅苔黃、脈弦等，代表方有柴胡加龍骨牡蠣湯。柴胡加龍骨牡蠣湯源于《傷寒論》，治以和解樞機、清膽熱、調氣機、重鎮(zhèn)安神。組方中柴胡為少陽專藥，可疏肝解郁、暢氣機，黃芩苦寒清膽腑之邪熱，半夏和胃降逆、散結消痞，龍骨、牡蠣、珍珠母鎮(zhèn)心安神、平肝息風以治煩躁驚狂，茯苓、酸棗仁寧心安神、利小便，大黃泄里熱以利氣機，桂枝平沖降逆、溫通陽氣，合柴胡以發(fā)散，大棗甘緩養(yǎng)心。諸藥共奏疏肝解郁、寧心安神及清熱化痰之功效[16]。

3.2 肝膽郁火證

癥見心煩不安，失眠，急躁易怒，胸悶脅脹，胃脹嘈雜，口苦口干，小便赤熱，大便干結，或頭痛，耳鳴，目赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，可用丹梔逍遙散或龍膽瀉肝湯加減。丹梔逍遙散是在逍遙散基礎上加牡丹皮、梔子而成，治以疏肝解郁，清肝瀉火，兼顧健脾。方中牡丹皮入肝膽血分、清血中之浮火，梔子瀉三焦之熱、兼瀉火除煩，柴胡疏肝解郁、使肝氣條達、以復肝用，當歸甘辛補血和血，白芍酸甘養(yǎng)血柔肝、斂肝陰，白術、茯苓健脾益氣、使脾氣運化有權、化氣生血，煨生姜和中、辛香達郁，薄荷疏散因肝而致的郁遏之氣、透達肝經熱，甘草益氣補中，緩肝之急?？v觀本方，既補肝體，又助肝用，清肝火，疏肝郁，氣血兼顧，肝脾并治[17]。而龍膽瀉肝湯治以清肝瀉火，兼理氣安神。方中龍膽草大苦大寒、入肝膽、清肝膽之火使不上炎，梔子苦寒、清肝瀉火，生地、當歸、酸棗仁滋陰養(yǎng)血安神，柴胡可疏暢肝膽之氣，并引諸藥歸于肝膽之經，竹茹善開胃郁、合淡竹葉清心去火除煩，澤瀉、車前子清利濕熱、引熱從水道而去，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神。諸藥共用使郁火得清，神志清靈[18]。

3.3 膽郁痰擾證

癥見煩躁、膽怯易驚、胸脅脹悶、善太息、頭眩心悸、夜多異夢，或嘔惡呃逆、苔膩、脈弦滑等，代表方為溫膽湯加減。溫膽湯源于《三因極病證方論》，治以理氣化痰，和胃利膽。方中半夏辛溫、燥濕化痰、和胃止嘔，竹茹性甘微寒、清膽除煩，枳實辛苦微寒、降氣導滯、使痰隨氣下，陳皮辛苦溫、理氣行滯、燥濕化痰，茯苓健脾滲濕，全方諸藥合用理氣化痰以和胃，胃氣和降則膽郁得舒，痰濁得去則膽無邪擾[19]。

溫膽湯是理氣化痰，和胃利膽之經典方劑，以溫膽湯為基礎加減化裁出的十味溫膽湯、黃連溫膽湯、柴芩溫膽湯等溫膽湯類方，亦廣泛應用于臨床治療膽郁痰擾所致焦慮癥，臨床療效顯著[20-22]。臨床上若神志不安癥狀突出者，一般選用十味溫膽湯，是在溫膽湯基礎上去竹茹，加人參、熟地、五味子、酸棗仁、遠志而成，有益氣養(yǎng)血、化痰寧心之功。方中人參、熟地補養(yǎng)氣血，五味子、酸棗仁、遠志共奏寧心安神之功。若膽郁日久化火、痰熱內擾、心神不寧者，臨床上多選用黃連溫膽湯(溫膽湯加黃連)以清熱化痰、寧心安神。臨床上以失眠、多夢等睡眠障礙癥狀明顯者，可選用柴芩溫膽湯加減治療。張景岳在《景岳全書·卷十八·不寐》中引徐東皋云：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰瘀而致不眠者多矣?！辈褴藴啬憸尚〔窈鷾蠝啬憸訙p而成，方由柴胡、黃芩、陳皮、半夏、茯苓、枳實、竹茹、首烏藤、梔子等組成。兩方合用，共奏清化痰熱，調脾理肝之功，故神寧則眠自安。

3.4 心膽氣虛證

癥見心悸膽怯、善驚易恐、心煩不寧、坐臥不安、少寐多夢而易驚醒、多愁善慮、舌苔薄白、脈虛弦等，臨床可用安神定志丸、堅膽湯等，治以鎮(zhèn)驚定志、益氣養(yǎng)心安神。安神定志丸出自《醫(yī)學心悟》，由遠志、石菖蒲、茯苓、龍齒、黨參、朱砂、酸棗仁、五味子等組成。方中以黨參益心膽之氣，遠志寧心安神、交通心腎，茯苓、石菖蒲開竅寧神、龍齒鎮(zhèn)心安神，共奏益氣鎮(zhèn)驚、安神定志之功[23]。堅膽湯出自清代陳士鐸《辨證錄》，方由人參、白術、茯苓、天花粉、酸棗仁、白芍、生鐵落、朱砂、竹茹組成，陳士鐸稱之為“肝膽同治之劑，亦心膽同治之劑也?！备文懟楸砝?，治膽而因治肝者，兄旺而弟自不衰也；心與膽為子母，補膽而兼補心者，子強而母自不弱也；兼有鎮(zhèn)定之品以安神，則神安郁癥自除[24]。

4 結語

綜上所述，膽與GAD的發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系，在GAD的治療上，不可不考慮膽的因素，從膽論治GAD應引起廣大臨床醫(yī)家的注意，但GAD的臨床表現(xiàn)復雜多變，常涉及到多個臟腑的功能失調，在臨證時，應全面考慮，洞察病機，辨證精當，用藥靈活，不著眼于一臟一腑，不拘泥于一方一證，其效必彰。同時聯(lián)合使用心理治療有助于改善其人格基礎，提高療效，預防復發(fā)。