●劉成全 顧潤環(huán)

女子與配偶同居1 年，性生活正常，未避孕而未孕者；或曾有過妊娠，未避孕而又一年未再受孕者，稱為不孕癥。前者為原發(fā)性不孕；后者為繼發(fā)性不孕[1]。我國不孕癥發(fā)病率為7%～10%[2]。不孕不育是人口問題中的一種嚴(yán)重的生殖健康事件，對不孕不育的治療是社會和醫(yī)療界高度關(guān)注的問題[3]。

顧維超主任中醫(yī)師（以下簡稱顧師）為江蘇省首批名中醫(yī)、全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師、博士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)50余年，臨床思路開闊，擅長治療疑難雜病，在治療不孕癥方面亦卓有療效。現(xiàn)茲選顧師論治不孕癥驗案2 則予以淺析，冀以傳承師術(shù)，以饗同道。

1 原發(fā)性不孕癥案

倪某，女，26 歲，2013 年8 月6日初診。主訴：婚后2 年余，未避孕至今一直未孕。男方經(jīng)查無生殖系病變，精液常規(guī)亦無異常?；颊咴陆?jīng)周期規(guī)律，近年每于經(jīng)前即作乳脹，少腹亦作脹痛，腰酸沉。經(jīng)期雖準(zhǔn)，但經(jīng)行時小腹疼痛并有冷感。經(jīng)色紫暗，有瘀塊，每次經(jīng)行之初2～3 日經(jīng)量偏多，后則滴瀝而下，延至10 余日漸凈。經(jīng)凈后帶下增多，質(zhì)稠，伴有陰癢。診其面色黃白少華。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細(xì)弦尺弱。末次月經(jīng)：2013年7月14日。此值經(jīng)前，先予疏肝理氣，暖宮祛寒，補腎壯腰。方選四逆散合當(dāng)歸芍藥散加減，藥用：柴胡10g，枳殼10g，香附10g，炒白芍15g，炙甘草10g，當(dāng)歸10g，白術(shù)15g，茯苓30g，川芎10g，澤蘭、澤瀉各15g，小茴香10g，紫石英30g，炒杜仲15g，續(xù)斷20g，紅花10g。7劑。水煎服，每日1 劑，煎兩遍，分2次溫服。囑忌食生冷飲食等。

2013年8月14日二診：雙乳及小腹脹痛明顯減輕，今日早晨月經(jīng)已來潮，經(jīng)量較前增多，經(jīng)色暗紅有瘀塊，伴腰酸沉明顯。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)較弱。方選當(dāng)歸芍藥散加減，藥用：當(dāng)歸12g，川芎10g，炒白芍15g，熟地15g，炒白術(shù)15g，茯苓30g，澤蘭15g，三七粉3g（沖服），艾葉15g，小茴香10g，鹿角霜20g，炮姜6g，益母草30g，炒杜仲15g，桑寄生20g，續(xù)斷20g。7劑（煎服法同前）。

2013年8月22日三診：此次月經(jīng)已歷8 天，經(jīng)量已漸減少。自覺頭昏頭暈，腰酸肢軟，乏力易倦，小腹亦有墜脹感。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)較弱。方選升陷湯合四烏賊骨一蘆茹丸加減，藥用：黃芪30g，黨參20g，白術(shù)15g，當(dāng)歸12g，白芍15g，柴胡6g，桔梗8g，枳殼15g，煅烏賊骨30g，茜草炭15g，仙鶴草40g，刺五加30g，山萸肉15g，續(xù)斷20g，桑寄生20g，功勞葉30g，炙甘草10g。7劑。

2013 年9 月1 日四診：服上方第2 天月經(jīng)即凈，此次月經(jīng)共持續(xù)10 天。近2 日出現(xiàn)頭昏，乏力，口干苦，小便黃。昨日開始帶下量多，質(zhì)稠，色黃，小腹脹痛，陰癢明顯，已在外院作陰道分泌物細(xì)胞學(xué)檢測提示為炎性細(xì)胞。舌質(zhì)淡紫，苔微黃，脈細(xì)小弦。治當(dāng)補脾腎，清利下焦?jié)駸?。方選當(dāng)歸芍藥散加味，藥用：當(dāng)歸12g，川芎10g，赤芍15g，白術(shù)15g，茯苓30g，澤瀉30g，杜仲20g，狗脊20g，紅藤20g，敗醬草20g，川楝子10g，延胡索15g，椿根皮20g，白英20g，芡實15g，蓮須20g，枳殼10g。14劑。

2013年9月15日五診：服上方后黃帶漸凈，陰道不癢。昨日下午月經(jīng)已至，月經(jīng)量正常，有少量瘀塊，小腹稍脹并有冷感，矢氣較多，腰稍酸沉。舌質(zhì)暗紫，苔薄白，脈沉細(xì)尺弱。仍以當(dāng)歸芍藥散加味，藥用：當(dāng)歸12g，川芎10g，熟地10g，炒白芍15g，白術(shù)15g，茯苓30g，澤蘭、澤瀉各15g，益母草20g，三七粉3g（沖服），艾葉8g，小茴香10g，續(xù)斷30g，桑寄生20g，炒杜仲20g，烏藥12g。6劑。

2013年9月21日六診：此次月經(jīng)持續(xù)5 日即凈，經(jīng)量適中。患者自覺腰酸沉，帶下色白，量多，質(zhì)稀。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。治當(dāng)益腎壯腰，補脾固帶。用毓麟珠合溫胞飲方加減，藥用：炒杜仲30g，續(xù)斷20g，桑寄生20g，狗脊15g，黨參15g，白術(shù)15g，當(dāng)歸10g，茯苓20g，芡實20g，蓮須20g，煅烏賊骨30g，菟絲子20g，澤瀉30g，山萸肉15g，巴戟天10g，陳皮15g。14劑。

2013 年10 月25 日七診：月經(jīng)逾期10 日未潮，亦無明顯不適癥狀。舌、脈如常。尿妊娠試驗提示陽性；B 超檢查提示早孕。因無不適癥狀，暫不服藥，靜觀孕后反應(yīng)。

2014 年4 月16 日患者來院告知，近日在婦產(chǎn)科檢查胎孕無異常，胎體符合6 個月大小。孕婦心情愉悅，并表達(dá)謝意。

按“求嗣”之法，首當(dāng)求因，確定何故使然，再當(dāng)對因論治。對此，中醫(yī)婦科古籍早有詳細(xì)論述，并積累了諸多效驗方藥。例如，《宋氏婦科秘書·求嗣門》云：“婦人之道，始于求子，求子之法，必先調(diào)經(jīng)。每見婦人之無子者，其經(jīng)必或前或后，或多或少，或?qū)⑿卸魍?，或行后而作痛，或黑或紫，或淡或凝，而不調(diào)。不調(diào)則氣血乖爭，不能成孕矣。大抵婦人無子，多因氣血俱虛，不能攝養(yǎng)精氣故也。肥人多痰，軀脂滿溢，閉塞子宮，治需消痰，養(yǎng)血，順氣。瘦人多火，子宮干燥，無血，治宜清熱補血。”可見，宋氏之論不孕十分全面，確符當(dāng)今臨床實際。此例患者病因既有肝郁氣滯，又有胞宮虛寒、腎虛脾弱、濕濁下趨諸因素導(dǎo)致婚后近2 年未孕。顧師圍繞月經(jīng)不調(diào)之因，先后用四逆散加味以治經(jīng)前所現(xiàn)肝郁諸癥；用當(dāng)歸芍藥散加味以治經(jīng)行腹痛、有瘀塊、腰酸沉諸癥；用升陷湯合四烏賊骨一蘆茹丸加減以治月經(jīng)淋漓久不凈；再以當(dāng)歸芍藥散加入清利濕熱之品以治經(jīng)后帶下色黃、量多病癥；后以毓麟珠合溫胞飲加減于經(jīng)后調(diào)理脾腎陽氣虛損之癥。如此調(diào)治近2 個月，終使女方受孕，實現(xiàn)其求嗣之夙愿。

2 繼發(fā)性不孕癥案

林某，女，30 歲，2013 年7 月18 日初診。主訴：未避孕2 年未孕。15 歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)稀發(fā)，2～3 個月一潮，在外院診斷為多囊卵巢綜合征。2011 年5 月懷孕2 個月自然流產(chǎn)。末次月經(jīng)：2013 年7 月16 日?？淘\：月經(jīng)色暗，量不多，夾少量血塊，腰部酸沉，小腹墜脹刺痛，時有冷感，神疲乏力。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。平日自覺體虛，手足不溫。辨屬脾腎兩虛。因患者正值經(jīng)期，故予益氣養(yǎng)血溫經(jīng)。方選八珍湯加味，藥用：黃芪30g，黨參15g，白術(shù)15g，茯苓20g，熟地10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，炒白芍15g，益母草20g，炮姜10g，仙鶴草30g，續(xù)斷30g，桑寄生30g，炙甘草6g。6劑，水煎服，每日1劑，煎兩遍，分2次溫服。囑忌食生冷飲食等。

2013月7月24日二診：月經(jīng)已凈，現(xiàn)仍覺身倦乏力，手足不溫，腰酸軟，帶下色白、質(zhì)稀、量多。觀其面色黃白少華。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)弱。治以益氣養(yǎng)血，培補脾腎，以備再孕。方以毓麟珠加味，藥用：黨參15g，炒白術(shù)15g，茯苓20g，芡實30g，熟地黃10g，當(dāng)歸10g，白芍15g，川芎10g，菟絲子30g，鹿角霜10g，巴戟天15g，杜仲30g，川椒10g，炙甘草10g。10劑。

2013 月8 月6 日三診：腰酸明顯減輕，前幾日帶下漸少，質(zhì)稠，呈透明狀，稍覺雙乳作脹。觀其面色轉(zhuǎn)紅潤。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦。上方去巴戟天，加紫石英20g（先煎），香附10g，蓮須20g。10劑。

2013年8月18日四診：昨天月經(jīng)來潮，量中等、色紅，夾少許血塊，小腹偶有刺痛，腹部冷感減輕，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。予7月18日方續(xù)用6劑。

2013年8月25日五診：月經(jīng)昨日已凈，腰酸未作，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。治宜溫腎暖宮促排卵。用五子衍宗丸加味，藥用：菟絲子30g，枸杞子15g，覆盆子20g，五味子12g，黨參15g，白術(shù)15g，炒山藥30g，當(dāng)歸12g，蛇床子15g，紫石英20g（先煎），吳茱萸8g，仙靈脾20g，巴戟天12g，杜仲15g，炒車前子20g，蘇梗15g。10劑。

2013年9月25日六診：月經(jīng)逾期至今未潮，自測早孕試紙（+），晨起欲嘔，納谷欠佳。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)略滑。查血清人絨毛膜性腺激素（HCG）521.3mIU/ml，診斷：早孕。治以補腎安養(yǎng)胎元。予壽胎丸合安奠二天湯加減，藥用：菟絲子30g，續(xù)斷20g，桑寄生20g，阿膠10g(烊化)，熟地15g，黨參15g，炒白術(shù)15g，山藥15g，茯苓15g，當(dāng)歸10g，山萸肉15g，杜仲15g，砂仁6g，枸杞子15g，姜汁炒竹茹12g，陳皮10g，炙甘草10g。10劑。

其后，患者以第六診方加減調(diào)治至孕16 周停藥，及期分娩一健康男嬰。

按顧師認(rèn)為，該例患者久患多囊卵巢綜合征，此病為當(dāng)今婦女的難治病癥之一，也是導(dǎo)致婦女不孕或孕而難成的病癥。此例經(jīng)用補腎調(diào)沖任、暖宮溫經(jīng)治法方藥，終使患者順產(chǎn)一子，實屬難得之幸事。顧師認(rèn)為本例病癥，其主要病因有兩個方面：一是腎氣精血不足，沖任損傷；二是胎元先天不健，則易導(dǎo)致孕而自然流產(chǎn)。因此，針對上述二因及病理，補脾腎，益氣血，調(diào)沖任，促其受孕，待孕后又當(dāng)安胎養(yǎng)元，有助于胎孕成功。

細(xì)析本例患者由于素體虛弱，來診時又值經(jīng)期，癥見神疲乏力、腰膝酸軟、小腹作痛等癥。辨屬脾腎兩虛，氣血不足，兼有寒瘀滯留胞宮。故首診先以八珍湯加味治之。方中加黃芪益氣補血；續(xù)斷、桑寄生補腎壯腰；益母草活血化瘀；仙鶴草止血；炮姜溫宮散寒。諸藥合用，補腎益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)活血祛瘀。二診時患者身倦乏力、腰酸軟、帶下明顯偏多，此屬脾腎虧虛之象，當(dāng)培補脾腎，故予毓麟珠加味。方中用黨參、炒白術(shù)、炙甘草、茯苓、芡實益氣健脾；當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血；熟地黃、菟絲子補益腎陰；杜仲健腎壯腰；巴戟天、川椒、鹿角霜等溫補腎陽，既助氤氳樂育之氣，又除腰酸膝軟諸癥。三診時患者面色紅潤，腰酸明顯減輕，唯覺乳脹不適，此乃體質(zhì)逐漸復(fù)原之象，治之仍用二診方加入香附、蓮須、紫石英疏肝健脾、暖宮助孕之藥。四診時月經(jīng)及期來潮，續(xù)用一診時的八珍湯加味，補腎益氣養(yǎng)血。五診時月經(jīng)已凈，腰酸、小腹刺痛等癥狀均已明顯減輕，轉(zhuǎn)用五子衍宗丸，再加入補腎、溫陽、益氣等藥，以達(dá)溫腎暖宮，促助精卵作用。六診時月經(jīng)逾期未潮，經(jīng)查已孕，對于此例既往體弱多病患者，為求健康孕育，遂即轉(zhuǎn)用補腎固胎養(yǎng)元法治療，予壽胎丸合安奠二天湯加減。方中菟絲子、山萸肉、熟地、杜仲補腎益精，固攝沖任，以夯實腎基；黨參、茯苓、炒白術(shù)、枸杞子、山藥、炙甘草、阿膠健脾益氣養(yǎng)血，以滋后天化源，助腎安胎；續(xù)斷、桑寄生亦能補腎安胎；砂仁、陳皮、竹茹醒脾理氣、調(diào)中安胃。諸藥合用，可達(dá)補腎健脾、安胎之效。此后一直用此方加減調(diào)治至孕16 周停藥，如期產(chǎn)得一健康男嬰。