●張玉嫻 王麗英 蘇偉娟 王順花 楊叔禹

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥之一，也是全球失明患者的主要病因之一[1，2]。約15%的患者在首次診斷糖尿病時就出現(xiàn)不同程度的DR[3]。非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(Nonproliferative Diabetic Retinopathy，NPDR）未及時有效治療會形成新生血管、出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離，使患者視力嚴(yán)重衰退甚或失明，將嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[2]。西醫(yī)針對NPDR 多在控制血糖的基礎(chǔ)上加服醛糖還原酶抑制劑、非酶糖化抑制劑等藥物，但目前療效尚不明確，應(yīng)用較多的是羥苯磺酸鈣。近年來中醫(yī)藥在該領(lǐng)域研究較多，前期研究顯示出惜視飲治療NPDR 取得一定療效[4]，本研究擬進(jìn)一步評價惜視飲治療NPDR 的有效性及安全性，為中醫(yī)藥治療NPDR提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年12 月至2019 年8 月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的NPDR 患者。按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組79例、對照組73例。152例NPDR 患者平均年齡（51.35±10.12）歲，糖尿病平均病程為（6.22±5.84）年。兩組基本資料經(jīng)統(tǒng)計分析無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考我國眼底病學(xué)組2014年制定的DR分期標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)防治指南》[6]中消渴病血虛絡(luò)阻型。主癥：視物昏花，目睛干澀。次癥：頭暈?zāi)垦＃?，肢體麻木，面色晦暗。舌脈：舌質(zhì)淡或紫暗，脈細(xì)弱或細(xì)澀。具備主癥1 項及次癥中至少一項，并結(jié)合舌脈象即可診斷。由2名中醫(yī)主治以上醫(yī)師共同判定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③糖化血紅蛋白＜11%；④年齡為18～75歲；⑤自愿受試，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①非2 型糖尿病者；②合并其他眼病或曾行玻璃體切割術(shù)或光凝治療者；③存在影響視力的黃斑水腫或虹膜新生血管者；④合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥對本研究所用藥物過敏者；⑦在過去3個月內(nèi)曾服用或現(xiàn)正服用任何治療糖尿病視網(wǎng)膜病變藥物者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予基礎(chǔ)治療（全部受試者均由我科主治醫(yī)生指定合理的降糖、降壓等對癥治療方案，根據(jù)其個體化治療選擇降糖方案，使血糖在試驗期間保持在FBG≤7.0mmol/L、PBG≤11.1mmol/L；接受本科室營養(yǎng)師提供的糖尿病飲食、運(yùn)動健康管理知識宣教），予羥苯磺酸鈣膠囊(0.25g/粒，寧夏康亞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號H20030809）每次0.5g，每日3次。

1.5.2 治療組 給予基礎(chǔ)治療（同對照組），予惜視飲(藥物組成：當(dāng)歸、黃芪、三七。濃縮湯劑100mL/瓶，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥品中心制劑室統(tǒng)一制造）每次10mL，每日3次。

兩組均每4周隨訪1次，療程為12周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 矯正視力 采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表記錄并對比試驗前后兩組患者視力情況。

1.6.2 中醫(yī)癥狀積分 記錄受試者試驗前后視物昏花、眼睛干澀、肢體麻木、頭暈?zāi)垦?、失眠每個癥狀的嚴(yán)重程度分級，根據(jù)癥狀無、輕微、較重、嚴(yán)重，分別計0分、2分、4分、6分，最后計算總分。各個癥狀治療前后評分差值=治療前評分-治療后評分。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 眼癥療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]制定。顯效標(biāo)準(zhǔn)：視力進(jìn)步＞4 行或視力＞1.0；眼底熒光造影（Fluorescence Fundus Angiography，F(xiàn)FA)檢查微血管瘤、出血、滲出改變有2項以上指標(biāo)達(dá)到要求（微血管瘤、出血、滲出改變是指：視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)減少1 個“+”；眼底出血量減少2 個“+”；滲出量減少1 個“+”）。有效標(biāo)準(zhǔn)：視力進(jìn)步＞2行；FFA 檢查微血管瘤、出血、滲出改變有1 項以上指標(biāo)達(dá)到要求。無效標(biāo)準(zhǔn)：各項指標(biāo)未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)者。注：FFA程度分級中“-”表示無；“+”表示易數(shù)，數(shù)量較少；“++”表示不易數(shù)，數(shù)量較多；“+++”表示微血管瘤量多，不可數(shù)，出血及滲出量多，融合成片；總有效率=顯效率+有效率。

1.7.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]制定。療效指數(shù)n=治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：癥狀體征全部消除，n≥95%。顯效：癥狀體征絕大部分消除，70%≤n＜95%。有效：癥狀體征基本消除,30%≤n＜70%。無效：癥狀體征部分改變或無改變，n＜30%?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，使用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布使用秩和檢驗；組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗或配對秩和檢驗。計數(shù)資料兩組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗或Ridit分析。P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)癥狀評分對比治療后，兩組各癥狀評分均明顯下降（P＜0.05），且治療組癥狀評分低于對照組（P＜0.05），治療組積分差值顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組中醫(yī)癥候療效對比治療組總有效率為74.69%，對照組總有效率為47.95%。治療組總療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組中醫(yī)癥狀評分比較（分）

表1 兩組中醫(yī)癥狀評分比較（分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較（例·%）

2.3 兩組視力對比治療后，兩組視力明顯升高（P＜0.05）；治療后治療組視力及治療前后視力差高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組間視力比較（）

表3 兩組間視力比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組眼癥療效對比治療組總有效率為58.23%；對照組總有效率為56.16%。試驗組總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 眼療效比較（例·%）

2.5 不良事件情況試驗中共有5例（其中治療組2例、對照組3 例）出現(xiàn)不良反應(yīng)，停藥后均好轉(zhuǎn)；試驗期間未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變是“消渴病”在疾病發(fā)展過程中引發(fā)的眼部疾患。近、現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為DR 的發(fā)生是因消渴病患者素體陰虛內(nèi)熱，久則陰損及陽，而后進(jìn)展為陰陽兩虛、目睛失養(yǎng)[8]。《靈樞·大惑論》認(rèn)為消渴病致盲的主要病機(jī)為精血虧虛，緣由“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精血虧不能上承于目，則出現(xiàn)視物不明”。楊叔禹教授認(rèn)為DR患者多有多年糖尿病病史，同時社會壓力、經(jīng)濟(jì)壓力等諸多因素易致肝郁，肝木乘土，脾胃受損；同時病久累及腎臟出現(xiàn)腎陰虛損，先天之精虧虛導(dǎo)致陰血生成不足；患者久病耗傷陰血，導(dǎo)致陰血不足，肝藏血功能受損，肝血不足無法滋養(yǎng)雙目而致瞳神失養(yǎng)發(fā)生DR；并通過證素研究認(rèn)為血虛絡(luò)阻是NPDR 的主要病機(jī)之一[9，10]。根據(jù)長期的臨床用藥心得，其以益氣養(yǎng)血、活血化瘀為治法，研制出了治療DR的惜視飲，該方是以當(dāng)歸補(bǔ)血湯為基礎(chǔ)方加用三七組合而成。

鑒于目前臨床上對于DR 缺乏療效確切的藥物，臨床醫(yī)生應(yīng)用較多的是羥苯磺酸鈣、依帕斯他、甲鈷胺等藥物。其中羥苯磺酸鈣可通過改善眼部循環(huán)、改善局部血管通透性、降低血小板凝聚性、減少滲出，從而保護(hù)血-視網(wǎng)膜屏障，改善糖尿病視網(wǎng)膜病變[11，12]。故而本研究以羥苯磺酸鈣作為對照。

本研究顯示惜視飲可提高NPDR 患者的視力，減少微血管瘤、出血、滲出從而改善其眼底病變，且療效與羥苯磺酸鈣無顯著性差異。同時惜視飲可改善NPDR 患者中醫(yī)證候，且療效顯著優(yōu)于羥苯磺酸鈣。惜視飲由三味中藥組成：黃芪、當(dāng)歸、三七。其中君藥為黃芪，《本草逢原》載：“黃芪……而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無礙于壅滯也。”氣為血之帥，通過其大補(bǔ)元?dú)?，除可補(bǔ)氣攝血以緩解眼底出血外，還可補(bǔ)氣生血，推動血液運(yùn)行以祛瘀血、生新血。當(dāng)歸性溫，味甘、辛，為臣藥，可“逐瘀血，生新血”，具有補(bǔ)血、活血、生血的功效。血為氣之母，當(dāng)歸補(bǔ)血生氣，可載氣運(yùn)行，氣血上行滋養(yǎng)雙目，使目受血而能視；此外還具有活血功能，可緩解眼底脈絡(luò)瘀血，使眼底氣血運(yùn)行通暢。三七“散瘀活血”為佐，《本草綱目拾遺》云“三七補(bǔ)血第一……”，三七補(bǔ)血活血而不動血，故在祛除瘀血的同時不增加出血的風(fēng)險，可在減少微血管瘤形成的同時改善眼底出血。三藥協(xié)同作用，可大補(bǔ)氣血，使氣血運(yùn)行通暢，血載氣上行，則氣血津液得以濡養(yǎng)雙目，緩解視網(wǎng)膜缺血、缺氧狀態(tài)，從而改善視力；氣帥血運(yùn)行脈中，各司其道，則能減少出血；若遇瘀血則活血化瘀而不動血，血行脈暢，減少微血管瘤。方中以益氣補(bǔ)血、活血化瘀為治法，從而氣血調(diào)和，使NPDR患者的癥狀得以改善。

綜上，惜視飲可顯著改善血虛絡(luò)阻型NPDR 患者的全身癥狀，且與羥苯磺酸鈣相比，療效更佳；而在提高視力以及改善出血、微血管瘤、滲出等眼底病變方面，二者療效相當(dāng)。惜視飲治療NPDR 安全有效，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，可作為NPDR 患者治療的選擇方案，值得臨床進(jìn)一步推廣。但由于觀察時間較短、樣本量較少，故惜視飲的長期療效仍有待在臨床中進(jìn)一步觀察。