●葉良策 康 駿 胡 愨 劉中勇

冠心病是中老年患者常見的疾病之一，現(xiàn)已成為影響人類健康的重要因素，因此，冠心病的治療成了臨床工作者和研究人員關(guān)注的焦點之一。隨著中醫(yī)藥在臨床治療中逐漸普及，越來越多的患者開始尋求中醫(yī)的治療，中醫(yī)已成為心腦血管病的常見治療手段。劉中勇教授是江西省名中醫(yī)、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師、國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事中醫(yī)藥臨床工作將近40年，潛心研究中醫(yī)理論與心血管疾病，無論在臨床還是理論方面，都有顯著的成果，現(xiàn)將劉中勇教授于臨床中診治冠心病時運用益氣活血化濁法的經(jīng)驗進行分享。

1 中醫(yī)對冠心病的認識

冠心病為因冠狀動脈病變而導致心肌供血障礙的一種疾病，傳統(tǒng)中醫(yī)中雖無此病名，但根據(jù)其發(fā)病特征，可歸屬于“胸痹”“心痛”之范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中雖無明確關(guān)于冠心病的描述，但不乏其理論基礎(chǔ)，如《素問·舉痛論》有言：“脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛”；“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。可知胸痹心痛病機有虛實兩方面：虛則心臟失榮，不榮則痛；實則血脈不通，不通則痛。漢代張仲景于《金匱要略》中對胸痹心痛病有明確的描述，并提出了具體治法用方，如“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之”，為冠心病的中醫(yī)理論基礎(chǔ)的發(fā)展起到了重要的作用。到了宋代，陳無擇指出外感、飲食、勞累、情志是胸痹心痛病的主要病因。宋朝之后，隨著傳統(tǒng)中醫(yī)理論的發(fā)展，不同醫(yī)家對胸痹心痛病的認識各有異同，但總結(jié)其病機不外乎“虛”“實”兩者，一則虛其氣、血、陰、陽，心脈失養(yǎng)，二則寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等痹阻心脈。

2 氣虛血瘀是冠心病的基本病機

2.1 氣虛乃發(fā)病之本傳統(tǒng)中醫(yī)認為，“氣”為維持人體機能正常運行的基礎(chǔ)物質(zhì)，臟腑正常的運行全賴“氣”的推動作用，心臟亦是如此，心氣充足是“心主血脈”功能正常的前提，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”“夫脈者，血之府也，細則氣少，澀則心痛”，足見心氣失充則心脈運行血液功能減弱，血運滯澀，易阻塞脈道而致心痛發(fā)作[1，2]。王清任于《醫(yī)林改錯》寫道：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！闭J為瘀血內(nèi)停阻塞血管是由于元氣匱乏，使血管內(nèi)推動血液運行的“氣”不足，血運推動力不足，血液停滯于脈管之中，化為瘀血。清代醫(yī)家張璐于《張氏醫(yī)通》有言：“蓋氣與血，兩相維附。氣不得血，則散而無統(tǒng)；血不得氣，則凝而不流?！盵3]可見氣虛是造成瘀血阻塞血管的主要原因。臨床中冠心病患者主要集中在老年人群，老年患者由于臟腑機能衰退而易致氣虛，其癥狀往往有少氣乏力、易于疲勞等氣虛癥狀。

2.2 血瘀、痰濁乃致病之主冠心病的發(fā)生主要由于心脈閉塞，血運失暢，不通則痛。因此，雖然無形之氣虧虛是冠心病發(fā)生的根本因素，但有形之實邪堵塞心脈為其主要病因。其有形實邪主要為痰濁和瘀血。氣虛血運無力，則致瘀血內(nèi)阻；氣虛不能運化水濕，則致水濕內(nèi)停，聚痰生濁。劉中勇教授認為痰濁與瘀血常相兼為病，正如《血證論》所云“須知痰水之壅，由瘀血使然”，《格致余論·澀脈論》亦云“老痰宿飲，膠固雜糅，脈道阻塞，不能自行”，《靈樞·百病始生》則言“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。痰濁內(nèi)壅可直接造成血行失暢；血瘀不暢，津液輸布失常，又可聚痰化濁。因此，冠心病患者少見單純的瘀血證或痰濁證，常表現(xiàn)為痰濁、瘀血互結(jié)，相互為患。

值得注意的是，濁邪易由內(nèi)生實邪久蘊不化而成，因冠心病患者病程漫長，痰邪停留日久，易醞釀成濁，猶如污穢之地，久則釀生穢濁之邪。若單純痰邪內(nèi)阻，其主要阻滯氣機，使氣血運行不暢；較痰邪而言，濁邪不但擁有痰邪黏膩、滯澀、難化的性質(zhì)，且其質(zhì)較輕，更易流竄于全身，影響機體功能，如清陽受濁，則見頭目昏沉，在舌象上可見舌苔黏膩不清，甚則見乳糜狀。此外，濁邪黏膩之性又使之易于與其它實邪膠結(jié)難分，且痰濁兩者性質(zhì)相似，故痰、濁兩者更易膠結(jié)，因此，祛濁必配以除痰。

3 切合病機，遣用方藥

劉中勇教授結(jié)合冠心病常表現(xiàn)為“氣虛為本，痰濁、瘀血為主”的特性，遵循“治病必求于本”的原則，以益氣、活血、化濁為主要治法，并根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、性別、生活習性、病情發(fā)展程度等具體情況靈活調(diào)方加減。根據(jù)冠心病的疾病特點，劉中勇教授重視“生氣之源、后天之本”——脾的作用，因此以四君子湯作為補氣之基礎(chǔ)方。使用本方時，劉中勇教授常根據(jù)患者氣虛的程度對其君藥（人參）進行不同程度的變化：若患者氣虛較重、年歲較高，則可調(diào)整人參用量或加用黃芪；若患者氣虛癥狀較輕，恐人參補氣太過而內(nèi)生火熱，則常以黨參易人參，取黨參之甘淡、平和之性。此外，若患者氣陰共虛，可合用生脈散，以共奏益氣養(yǎng)陰之效；若患者氣虛日久，損及陽氣，則加適量附子、干姜；或年事過高，腎陽虧虛，則再擇用杜仲、菟絲子、肉蓯蓉、淫羊藿等以溫補元陽。

針對瘀血這一病理因素，劉中勇教授常以丹參飲(丹參、檀香、砂仁)配以當歸、川芎、雞血藤、赤芍等為基礎(chǔ)方。其中檀香、砂仁具有行氣之功用，取“氣為血之帥，氣行則血行”之意；丹參、川芎活血化瘀；當歸、雞血藤既能活血又能養(yǎng)血。若患者有明顯氣機郁滯或肝氣不疏的表現(xiàn)，則配以柴胡疏肝散加減。

針對痰濁這一病理因素，劉中勇教授善用《傷寒論》之瓜蔞薤白半夏湯加減以化痰祛濁、寬胸行氣，常加用桂枝以溫陽化氣，增陳皮、郁金以加強行氣燥濕之效。

其臨證辨治時，非常重視根據(jù)患者虛實程度的不同、病理因素側(cè)重的不同而進行合理組方加減用藥。若患者虛象較明顯而胸悶痛較輕，且舌脈未見明顯痰瘀之象，則以補虛為主，調(diào)方時當以七分補虛配以三分祛邪，以防祛邪過度而傷及正氣；反之，若胸痛甚，舌脈痰瘀之象重，則加重祛邪之力，配以適量補虛之效，以防補虛過度而助邪之勢。此外，對于年事已高的本病患者，劉中勇教授認為應(yīng)當重視其下元虛衰的情況（腎臟主一身之氣化，若腎虛氣化不利，則氣難化生），在治療時常加入補益肝腎之品，如桑寄生、淫羊藿、菟絲子、杜仲、蛤蚧等。

4 病案舉隅

陳某某，女，61歲，2019年2月26 日初診。主訴：反復胸悶氣憋1個月，加重伴壓榨痛4 天?，F(xiàn)病史：1 個月前患者勞累后自覺胸悶氣憋，持續(xù)約3 分鐘，休息后緩解，每于體力活動時復發(fā)，4 天前患者活動時再次出現(xiàn)胸悶不適感，并伴有隱隱刺痛感，于當?shù)蒯t(yī)院行心電圖顯示：ST 段呈缺血性改變。今晨患者胸悶胸痛再次發(fā)作，刻下癥見：精神欠佳，胸悶伴隱隱作痛，短氣，疲乏，時感心慌，平素時有頭暈昏沉，喜汗出，無惡寒發(fā)熱，無口苦口干，夜寐一般，大便偏稀不成形，小便尚調(diào)，食納尚可，舌淡黯，苔白黏膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉澀。BP：128/78mmHg。既往有高脂血癥病史5 年，長期不規(guī)律口服匹伐他汀鈣片，血脂水平控制不佳。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，證屬氣虛失運、濁瘀痹阻。治法：祛瘀化濁，益氣除痹。方藥：黨參30g，黃芪20g，白術(shù)20g，丹參20g，檀香5g，砂仁10g，赤芍15g，白芍20g，川芎15g，雞血藤15g，瓜蔞30g，薤白20g，半夏15g，甘草6g，麥芽30g。7 劑，水煎服，1 劑/日，2 次/日，分早晚飯后半小時服用。

2019 年3 月5 日二診：服上方后，勞累后仍感胸悶隱痛，但程度較之前減輕，精神好轉(zhuǎn)，但仍感少許神疲乏力，無明顯心慌心悸，無明顯頭暈昏沉，稍感口干，昨日和今日晨起有口苦感，食納可，夜寐可，小便調(diào)，大便成形，舌黯紅，苔白稍膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈澀。辨證為氣陰兩虛，痰瘀內(nèi)阻。治以益氣養(yǎng)陰，化痰祛瘀。方藥：上方去白術(shù)，加五味子10g、麥冬15g、柴胡15g、枳殼15g、茵陳10g。7 劑，水煎服，1 劑/日，2 次/日，分早晚飯后半小時服用。

2019年3月12日三診：服上方后，活動時胸悶胸痛癥狀明顯改善，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，基本無神疲乏力感，無口苦口干，無頭暈昏沉，無心悸心慌，夜寐安，二便調(diào)，食納可，舌紅稍黯，苔薄白，脈弦滑。辨證為痰瘀內(nèi)停證。治以活血化痰。方藥：黨參15g，丹參15g，川芎10g，半夏10g，陳皮10g，木香10g，五味子10g，麥冬10g，甘草6g，麥芽30g。7劑，水煎服，1劑/日，2次/日，分早晚飯后半小時服用。

按本案患者因素體氣虛，日久痰濁瘀血內(nèi)生，痹阻心脈所致。心主血脈，其運行血液的功能依靠氣的推動作用維持，心氣不足，則血運無力，久則瘀血內(nèi)生；脾主運化，氣虛則脾運乏力，津液失布，痰邪內(nèi)生。痰邪日久，釀化濁邪，濁邪上擾清陽，則見頭暈昏沉；痰濁、瘀血互結(jié)，阻滯氣機，則見胸悶；有形實邪痹阻心脈，不通則痛，則見胸痛；脾主四肢，脾氣不足，推動無力，則見神疲乏力、大便偏稀；心氣不足，心神不定，則心悸心慌。本患者病位在心脾，病性為本虛標實，本為氣虛失運，標見痰濁、瘀血痹阻，故治以祛瘀化濁，益氣除痹。選方用藥時，因患者氣虛未甚，故選用四君子湯而易人參為黨參；患者平素喜汗出，則知衛(wèi)表不固，故加黃芪既可固表，又可助黨參補氣之力；根據(jù)患者舌脈之象可知，患者濁邪為犯，痰瘀明顯，故以丹參飲配以赤芍、川芎、雞血藤加強化瘀滯力，再以瓜蔞薤白半夏湯化痰祛濁；恐諸藥溫燥傷陰，則加白芍以斂陰；再以麥芽顧護胃氣。服上方后，氣虛減輕，濁邪得除，痰瘀漸化，患者癥狀好轉(zhuǎn)，知方藥奏效，但出現(xiàn)口干口苦癥狀，恐藥性偏燥，故去白術(shù)，加麥冬、五味子以養(yǎng)陰生津，茵陳利膽清熱，柴胡、枳殼疏肝行氣，加強化痰祛瘀之功。三診時，患者癥狀基本好轉(zhuǎn)，但冰凍三尺非一日之寒，本病為積久成患，故繼續(xù)以益氣活血化痰中藥鞏固治療。