●羅盼盼 門 波 付曉君 王 淼

門成福教授系河南中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師、中原門氏婦科第三代繼承人、全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、河南省中醫(yī)藥事業(yè)終身成就獎獲得者。其從事中醫(yī)婦科及男科臨床、教學(xué)、科研工作70 余載，在治療男科疾病方面經(jīng)驗(yàn)豐富，思路開闊，形成自己獨(dú)特的診療思路。門老認(rèn)為腎虛血瘀是導(dǎo)致男性不育的一個重要原因，臨證時(shí)注重四診合參、整體論治，遣方用藥不拘一格，效如桴鼓?，F(xiàn)將門老治療男性不育癥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探析，介紹如下。

1 男性不育癥從補(bǔ)腎祛瘀生精治療的立論依據(jù)

男性不育癥是指夫妻同居且性生活正常，未采取任何避孕措施1 年及以上，由男方因素導(dǎo)致女方不孕者［1］。中醫(yī)關(guān)于男性不育的記載最早可追溯到先秦時(shí)期，如《周易》載：“天地氤氳，萬物化醇，男女構(gòu)精，萬物化生”，揭示了人類生殖繁衍的奧妙所在。歷代醫(yī)家關(guān)于男性不育的辨治大多以腎為中心，以腎虛為核心病機(jī)，如《素問·上古天真論》載“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更……八八，則齒發(fā)去……天癸盡矣……而無子耳”；《素問·六節(jié)臟象論》曰“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。兩者共同指出腎為先天之本，主生長發(fā)育和生殖，腎精的盛衰直接影響人的生殖功能。孫思邈認(rèn)為久病傷腎易致不育，即：“凡人無子，當(dāng)為夫婦俱有五勞七傷，虛羸百病所致，故有絕嗣之殃。”然男性不育癥雖不離乎腎，亦不止于腎。歷代醫(yī)家亦從不同角度對男性不育的病因病機(jī)及診治方法作出進(jìn)一步的發(fā)掘與探索，發(fā)現(xiàn)血瘀為其常見病因。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》指出“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，瘀血不去，阻滯脈絡(luò)，新血無以化生，睪丸失于濡養(yǎng)，睪丸為“生精”之地，故發(fā)為不育；《千金方》載“腎邪實(shí)則精血留滯而不通”，認(rèn)為血瘀精道易致不育；《臨證指南醫(yī)案》指出“精濁者，蓋因損傷肝腎，有精瘀、精滑之分”。古代醫(yī)家文獻(xiàn)重視腎虛、血瘀的致病觀點(diǎn)，為后世醫(yī)家以此為據(jù)論治提供了深刻的理論依據(jù)。由于現(xiàn)代人營養(yǎng)狀況及身體素質(zhì)的提高，腎虛的發(fā)病率呈下降的趨勢，而濕熱、痰濕、血瘀等實(shí)證產(chǎn)生的機(jī)會較以往明顯增多。門成福教授認(rèn)為單純以補(bǔ)腎為主的診療思路雖對男性不育癥的治療曾起過很大的作用，但在當(dāng)代具有較大的局限性。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，門老認(rèn)為血瘀亦是導(dǎo)致男性不育的一個重要因素，且瘀血不但是致病因素，更是病理產(chǎn)物，無論是腎虛亦或是濕熱痰凝等諸多病因最后皆可導(dǎo)致血瘀的發(fā)生。故臨床辨治本病以補(bǔ)腎填精，祛瘀生精為基本大法。

2 補(bǔ)腎生精活血方的組成、功用及適應(yīng)癥

門老倡導(dǎo)補(bǔ)腎兼活血之法治療男性不育癥。補(bǔ)腎生精活血方乃其經(jīng)驗(yàn)方。該方由溫腎壯陽、活血祛瘀之藥組成，藥用：淫羊藿25g，韭菜子30g，覆盆子15g，車前子25g，菟絲子25g，巴戟天18g，仙茅25g，黃芪30g，丹參30g，川牛膝15g，燙水蛭15g，當(dāng)歸15g，甘草6g。方中韭菜子為君藥，味辛、甘，性溫，具有溫陽補(bǔ)腎之功，現(xiàn)代藥理研究表明其具有改善性功能、增強(qiáng)免疫等作用［2］。淫羊藿、仙茅、菟絲子、巴戟天、丹參、川牛膝、燙水蛭、當(dāng)歸為臣藥，具有溫腎壯陽、活血化瘀之功以輔助君藥增強(qiáng)治療功效。藥理研究表明，補(bǔ)腎壯陽藥中鋅含量很高，有類性激素作用，能顯著提高精液質(zhì)量［3］。丹參活血祛瘀，研究表明［4-5］其抗氧化作用具有擴(kuò)血管、保護(hù)大鼠睪丸、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌之效；川牛膝逐瘀通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，引血下行，為引經(jīng)之藥，藥理研究表明川牛膝可抗凝、改善微循環(huán)、降低血液黏度，增強(qiáng)免疫［6］；燙水蛭破血逐瘀，有病例報(bào)道稱［7］,水蛭素的抗凝功效可有效提高精子成活率；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，藥理研究表明［8-9］，當(dāng)歸的抗氧化成分能顯著增強(qiáng)精子活力。車前子、黃芪為佐藥，協(xié)助君臣藥治療兼證。此方妙在車前子一味，瀉而通之，瀉有形之濁邪，澀中兼通，補(bǔ)而不滯；黃芪為補(bǔ)氣之要藥，以奏氣行血行之效。甘草為使藥，起到調(diào)和諸藥之效。

本方用藥特點(diǎn)：①多用種子類藥物。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“精不足者，補(bǔ)之以味。”補(bǔ)腎生精活血方中多選用植物種仁，味厚滋潤，蘊(yùn)含生生之氣，性平偏溫，擅于益氣溫陽，又能滋補(bǔ)陰血。②多用補(bǔ)腎藥。《證治準(zhǔn)繩》載：“醫(yī)之上工，因人無子，語男則主于精……男以補(bǔ)腎為要?！蹦行缘纳芰θQ于腎精的盛衰及天癸的盈虧，故補(bǔ)腎為男性不育癥的基本治療大法。③善從肝論治。肝藏血，腎藏精，肝腎同源，此理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是指兩臟經(jīng)絡(luò)相連、經(jīng)氣相通，生理病理密切相關(guān)。正如《類經(jīng)》云：“肝腎為子母，其氣相通也。”生理上，肝氣疏泄正常能促進(jìn)腎精的再生與貯藏；病理上，肝血不足可致腎精虧損，最終表現(xiàn)為肝腎精血虧虛之象。④補(bǔ)腎與活血同用。活血在補(bǔ)腎方中的配伍最早見于漢代張仲景所創(chuàng)制的腎氣丸中牡丹皮的應(yīng)用［10］。通過活血化瘀促進(jìn)血行以助腎陰、腎陽的化生，提高補(bǔ)腎方劑的療效；活血藥亦可剔經(jīng)絡(luò)之邪，通經(jīng)絡(luò)之瘀滯，經(jīng)絡(luò)通暢，臟腑調(diào)達(dá)，諸病悉減。

補(bǔ)腎生精活血方主要適用于因腎虛血瘀而引起的少、弱、畸形精子癥。門老在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上靈活加減用藥，臨床效果顯著。如少精子癥者加黃精、枸杞子補(bǔ)腎精以提高精子數(shù)量；弱精子癥者加鹿角霜溫腎陽以提高精子活力；畸形精子癥者加金銀花、連翹清熱解毒以降低畸形率。

3 病案舉隅

寧某，男，26 歲，2018 年4 月3日初診。結(jié)婚3 年未育，既往有手淫史，妻子經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。癥見：腰膝酸軟，神疲乏力，性欲低下，腹股溝處隱痛，舌質(zhì)暗，脈沉澀。查體：睪丸發(fā)育正常。染色體檢查無異常；精液分析（第五版）：液化時(shí)間＜30min，精子濃度8.48×106/ml，PR 20%，PR＋NP 30%，正常形態(tài)4%。診斷：少弱精子癥。辨證為腎虛血瘀證。治法：補(bǔ)腎填精，祛瘀生精。方選補(bǔ)腎生精活血方加黃精25g、枸杞子10g、鹿角霜10g，30劑。

2018 年5 月4 日二診：前癥明顯減輕，現(xiàn)尿道白色分泌物增多，小便灼熱不適。精液分析:液化時(shí)間＜30min，精子濃度14.37×106/ml，PR 38%，PR＋NP 68%，正常形態(tài)3%；支原體：陽性。在上方基礎(chǔ)上加金銀花25g，連翹15g，15劑。

2018年5月20日三診：尿道白色分泌物消失，小便灼熱癥狀消失，復(fù)查支原體轉(zhuǎn)陰，繼服上方15劑。

2018 年6 月6 日四診：諸癥悉解。精液分析:液化時(shí)間＜30min，精子濃度35.37×106/ ml，PR 36%,PR＋NP 69%，正常形態(tài)4%。繼服補(bǔ)腎生精活血方原方2 個月，后告其妻懷孕。

按患者青年男性，既往手淫頻繁，過度耗傷腎精，導(dǎo)致不育。腎為元陰元陽之根，腎虛日久則易生瘀滯，而呈腎虛血瘀之象。故以補(bǔ)腎生精活血方為基礎(chǔ)方化裁。首診時(shí)因患者精子少，故加黃精、枸杞子增強(qiáng)補(bǔ)腎生精之效；因精子活力低，故加鹿角霜補(bǔ)腎壯陽以提高精子活力。二診時(shí)患者尿道白色分泌物增多，小便灼熱不適，支原體為陽性，且精子畸形率高，考慮是生殖道感染導(dǎo)致畸形率增高，故加金銀花、連翹清熱解毒。三診時(shí)患者支原體轉(zhuǎn)陰，生殖道不適感消失，為鞏固療效，繼服上方。四診時(shí)諸癥悉解，后繼服原方2 個月，其妻懷孕。治療過程中始終以補(bǔ)腎生精、活血祛瘀為主，效果極佳。

4 小結(jié)

在多年的臨床經(jīng)驗(yàn)中，門老發(fā)現(xiàn)腎虛易致瘀，腎虛多有瘀，活血有助于腎陰、腎陽的化生，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，提高受孕率，因此活血化瘀法應(yīng)貫穿本病治療的始終?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》載：“人之所有者，血與氣耳。”血具有濡養(yǎng)和滋潤作用，瘀血不去，新血無以化生，影響人的生殖功能。腎虛血瘀為本虛標(biāo)實(shí)之證，腎虛為因，血瘀為果，二者相互影響，相兼并存。門老認(rèn)為在治療男性不育癥時(shí)不應(yīng)盲目地單純以補(bǔ)腎為主，而應(yīng)攻補(bǔ)兼施，提倡補(bǔ)腎填精、祛瘀生精的治療大法，以達(dá)到祛邪扶正、生精助育的目的。門老同時(shí)亦提出在治療男性不育癥時(shí)無論有無血瘀的證候，均應(yīng)適當(dāng)配伍活血化瘀之藥，常能取得事半功倍之效。