高玉良

特大面積燒傷后期頑固性殘余創(chuàng)面是臨床常見的現(xiàn)象,患者往往經(jīng)反復換藥、多次植皮后創(chuàng)面仍然不能被有效修復,同時新植入的皮片也容易出現(xiàn)感染而發(fā)生溶解,降低植皮效果或?qū)е轮财な。?］。為解決這種情況,本院針對特大面積燒傷后長時間遷延不愈的頑固性殘余創(chuàng)面制定了系列療法,取得了滿意效果,現(xiàn)將具體內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年1 月～2019 年1 月收治的30 例特大面積燒傷后期頑固性殘余創(chuàng)面患者為研究對象,其中男24 例,女6 例；年齡15～68 歲,平均年齡(25.57±14.15)歲；燒傷面積80%～98%,平均燒傷面積(86.54±3.83)%；16 例合并骨外露、14 例合并吸入性損傷。

1.2 方法 本組患者均接受系列療法治療,具體如下。

1.2.1 徹底清創(chuàng) 使用0.9%氯化鈉溶液、液態(tài)創(chuàng)面修復抗菌敷料、0.1%苯扎氯銨溶液、3%過氧化氫溶液清創(chuàng),徹底清除壞死組織、膿性分泌物、污穢等,無菌干敷料拭干后,均勻涂抹莫匹羅星軟膏或復方多粘菌素B 軟膏,先以單層納米銀敷料覆蓋,再以16 層無菌干紗布加壓包扎,并使用流體懸浮床［2］。

1.2.2 營養(yǎng)支持 對患者進行以胃腸道為主,靜脈輸液為輔的營養(yǎng)支持,選擇胸腺五肽、重組人生長激素、人血丙種球蛋白等免疫制劑改善患者機體免疫,縮短創(chuàng)面愈合時間。

1.2.3 浸浴療法 使用浸浴治療機(上海遠鐸醫(yī)療科技有限公司)對患者進行溫水浴,浸浴液為清潔水100 kg+食用鹽1 kg,溫度38～40℃,選擇全自動沖浪式浸浴,時間15～30 min,浸浴完成后,將松動的皮痂和分泌物清除,切忌避免引起患者疼痛,然后換藥包扎［3］。

1.2.4 應(yīng)用抗生素 特大面積燒傷后期頑固性殘余創(chuàng)面患者大多存在多種耐藥菌混合感染情況,因此需定期對其創(chuàng)面細菌進行藥敏試驗,科學合理的選擇抗生素(連續(xù)應(yīng)用3～5 d)進行抗感染治療,以避免再次出現(xiàn)耐藥菌。在圍手術(shù)期應(yīng)特別注意藥敏試驗,合理選擇抗生素,并嚴格控制亞胺培南、美羅培南等抗生素的應(yīng)用［4］。

1.2.5 手術(shù)治療 雖然經(jīng)以上治療后頑固性殘余創(chuàng)面明顯縮小,但還不能徹底治愈,應(yīng)在患者創(chuàng)面感染充分控制和全身狀態(tài)改善的基礎(chǔ)上,進行補充植皮術(shù),以封閉頑固殘余性創(chuàng)面。

1.2.6 加強感染預防 及時清理病房的污物,并使用0.5‰健之素消毒劑對病房內(nèi)所有物品進行擦拭消毒,定期噴霧消毒和紫外線消毒,確保病房通風,叮囑患者陪護人員在探望患者時應(yīng)嚴格進行洗手和消毒,避免交叉感染。

1.2.7 康復治療 入院后根據(jù)患者情況制定康復治療預案,包括心理疏導、抗瘢痕藥物使用、彈力壓迫、被動和主動功能鍛煉、離子導入等。

2 結(jié)果

30 例患者治療后殘余創(chuàng)面被徹底封閉,且患者心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、體力、功能均明顯改善,均治愈出院,出院時均能站立行走。微信、電話隨訪6 個月～1 年,患者反映殘余創(chuàng)面植皮效果好,且功能恢復良好。

3 討論

特大面積燒傷后頑固性殘余創(chuàng)面多因長期住院,反復使用高端抗生素,導致多種耐藥菌株產(chǎn)生,致使反復植皮失敗,溶解植皮,并影響已經(jīng)愈合的創(chuàng)面［5］。本組患者多在外院接受了長期治療,經(jīng)反復使用高檔抗生素,多次手術(shù)后,來本院時均檢測出了多種耐藥菌株,由此提示在圍手術(shù)期應(yīng)根據(jù)藥敏試驗合理選擇抗生素,且要嚴格控制高檔抗生素的使用［6］。對特大面積燒傷后頑固性殘余創(chuàng)面進行浸浴,對創(chuàng)面進行反復沖洗,同時適當清潔創(chuàng)面膿性分泌物,以降低細菌數(shù)量,為手術(shù)做好準備。同時浸浴治療還能有效降低患者換藥時的疼痛,緩解焦慮、恐懼等不良情緒,避免其處于應(yīng)激狀態(tài),也有利于醫(yī)患關(guān)系和諧相處［7］。陶白江等［8］研究顯示,術(shù)中徹底清創(chuàng)、反復沖洗創(chuàng)面不僅能有效降低內(nèi)毒素和細菌數(shù)量,避免創(chuàng)面感染,還能改善局部血運,提高植皮成活率。對特大面積燒傷后期頑固性殘余創(chuàng)面患者給予營養(yǎng)支持也十分必要,本研究對患者進行了胃腸道為主、靜脈為輔的雙重營養(yǎng)支持,以確保患者有足夠的氮源、能量,營養(yǎng)制劑包括微量元素、多種維生素、復方氨基酸、人血白蛋白、脂肪乳劑、碳水化合物等。此外,康復治療也很有必要,本組患者入院后均接受了康復治療,不僅能改善患者心理狀態(tài),提高治療依從性,還能促進患者功能恢復,提高治療效果。

本組患者均存在長期住院史、多次輾轉(zhuǎn)治療史,而治療后殘余創(chuàng)面反復,所以存在很大的心理負擔,入院時也存在很多疑問,針對以上情況,本院各級醫(yī)護人員先與患者進行了有效的交流、溝通,詳細講解了特大面積燒傷后期頑固性殘余創(chuàng)面的原因,并介紹了本院系列療法的效果和成功案例,并做好日常心理疏導工作,取得了患者信任,并邀請其家屬參與,其中很多心理疏導工作都是在患者家屬的幫助下完成的。對存在嚴重心理障礙的患者,邀請了心理科人員進行協(xié)助,取得了良好效果。作者團隊不僅制定了系列療法,還充分考慮到了患者心理狀態(tài)、生理承受能力、經(jīng)濟情況等,個性化的實施系列療法,患者均取得了滿意的康復效果,在出院時心態(tài)積極,且均能自行走出病區(qū),肢體功能明顯恢復。

綜上所述,系列療法治療特大面積燒傷后期頑固性殘余創(chuàng)面效果顯著,可有效封閉殘余創(chuàng)面,改善患者營養(yǎng)狀況,促進功能恢復,值得臨床推廣。

4 附病例報告

4.1 例1 患者,男,年齡15 歲,因不慎被汽油火焰燒傷,于燒傷后7 d 在外院接受削痂+異種皮膚覆蓋術(shù)治療；燒傷后14 d 再行削痂+微粒皮膚移植術(shù)治療；燒傷后30 d 再行清創(chuàng)植皮術(shù)治療,結(jié)果患者出現(xiàn)了持續(xù)高熱、創(chuàng)面膿毒癥等癥狀。后經(jīng)介紹來本院治療,入院時發(fā)現(xiàn)患者對疼痛刺激有很強烈的反應(yīng),但神智淡漠,拒絕換藥,經(jīng)檢測燒傷總面積為58%,在前后軀干、四肢、面頸部均有分布,呼吸32 次/min,脈搏153 次/min,體溫39.5℃。檢查發(fā)現(xiàn)患者頸部、足底、頭部(已行氣管切開)有明顯的創(chuàng)面異味,未發(fā)現(xiàn)存活移植微粒皮膚,且大多異種皮膚都已感染溶解脫落,除四肢末端有黑色焦痂外,其余均被感染,有明顯的膿性分泌物。該患者在醫(yī)護人員及家屬的勸導下接受了15 min 浸浴治療,浴畢患者感覺疼痛明顯減輕,因此配合換藥、包扎治療,并給予了血必凈、人免疫球蛋白、頭孢甲肟等藥物去除膿毒血癥,改善感染,加強營養(yǎng)支持和臟器功能扶植,共進行了四次植皮手術(shù)修復,治療4 個月后愈合。

4.2 例2 患者,男,年齡30 歲,因不慎被液化氣火焰燒傷,經(jīng)詢問在外院接受住院治療7 個月,共接受了10 次手術(shù)治療,但殘余創(chuàng)面仍經(jīng)久不愈,后來本院治療。入院時患者沉默寡言,經(jīng)檢測燒傷總面積為12%,軀干、四肢、面頸部均有分布,呼吸20 次/min,脈搏113 次/min,體溫36.5℃。檢查發(fā)現(xiàn)患者大部分都是肉芽創(chuàng)面,且顏色淡紅,能見膿痂和大量淡黃色膿性分泌物,異味明顯?；颊呷朐汉罅⒓唇邮芮鍎?chuàng)消毒、全身浸浴,浸浴完畢后給予重組人表皮生長因子、復方多粘菌素B 軟膏浸潤的納米銀抗菌敷料包扎,定期更換敷料,并給予營養(yǎng)支持,50 d 后植皮修復殘余創(chuàng)面,術(shù)后患者植皮良好,住院5 個月后出院,患者恢復良好,心態(tài)明顯改善。