白芳玲,李惠兵

1.陜西省銅川市疾病預(yù)防控制中心預(yù)防接種門診,陜西西安 727031；2.陜西省新安中心醫(yī)院內(nèi)科,陜西西安 710048

慢性病全稱慢性非傳染性疾病,是一類不構(gòu)成傳染,但具有長(zhǎng)期積累形成疾病形態(tài)損害特征的疾病總稱,此類疾病病情隱匿,且遷延不愈,治療難度較大。隨著近年來居民生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變,各類慢性病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì),一項(xiàng)針對(duì)南寧市邕寧區(qū)400人的調(diào)研顯示,患有一種或多種慢性病的人數(shù)占調(diào)研人數(shù)的54.4%,慢性病中最常見的為高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等,該學(xué)者分析此現(xiàn)象出現(xiàn)的主要原因?yàn)椴涣忌罘绞郊碍h(huán)境[1]。對(duì)慢性病的延續(xù)性治療是改善慢性病患者生活質(zhì)量的重要途徑,院內(nèi)治療僅為治療的小部分,院外患者的自我護(hù)理、自我管理是加快病情轉(zhuǎn)歸的主要影響因素[2-3]。然而,研究顯示新診斷為高血壓的患者一年服藥依從性僅為50%,約有20%的患者在第一次購(gòu)藥后即停止購(gòu)買[4]。我國(guó)學(xué)者陳萍等[5]對(duì)502例老年慢性病患者服藥依從性的調(diào)研也顯示,用藥依從性量表得分低于51分者占49.8%,僅有5.4%的患者依從性得分為良好,提示我國(guó)慢性病患者治療依從性堪憂。循證調(diào)查是指有針對(duì)性地對(duì)某件事物展開調(diào)研,就事件發(fā)生原因、影響因素等進(jìn)行分析、辯證,并提出干預(yù)計(jì)劃的調(diào)研方式,本研究發(fā)現(xiàn),循證調(diào)查及宣傳教育能夠提高慢性病患者用藥依從性、自我效能感和自我管理能力,護(hù)理效果明顯,值得進(jìn)行臨床推廣使用,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2018年1月于陜西省新安中心醫(yī)院接受治療的180例慢性病患者為研究對(duì)象,其中高血壓患者81例,冠心病患者41例,2型糖尿病患者37例,腦卒中患者21例；年齡60～80歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均確診為慢性?。?2)意識(shí)清晰,表達(dá)和理解能力正常，書寫能力正常,可以有效和準(zhǔn)確地表達(dá)自身感受,能夠配合進(jìn)行調(diào)研；(3)病歷資料齊全；(4)對(duì)本次調(diào)研過程、方法、原理知情,并簽署知情同意書；(5)小學(xué)以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤；(2)合并精神疾??；(3)預(yù)計(jì)生存期低于3個(gè)月；(4)合并阿爾茲海默癥；(5)大腦器質(zhì)性障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法將180例患者分為研究組與對(duì)照組,每組90例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 對(duì)對(duì)照組患者不實(shí)施任何干預(yù)手段,僅在調(diào)研開始及結(jié)束時(shí)(1個(gè)月后)進(jìn)行問卷調(diào)查,對(duì)問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行整理分析。對(duì)研究組患者實(shí)施循證調(diào)查及宣傳教育,具體方式如下:(1)成立循證調(diào)查小組,調(diào)查人員為專業(yè)疾控工作人員,經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn),具有慢性病防控知識(shí)背景。(2)開展循證調(diào)查,對(duì)研究組患者實(shí)施調(diào)查問卷,問卷主要內(nèi)容為了解患者用藥依從性影響因素,如遺忘、主觀抵觸、對(duì)病情不重視等,收集問卷后分析影響慢性病患者用藥依從性因素,并列表。(3)決策制訂,以小組會(huì)的形式,分析如何針對(duì)性地對(duì)慢性病患者實(shí)施干預(yù),以提高其用藥依從性,最終形成建議,本調(diào)研中問卷調(diào)查結(jié)果顯示影響用藥依從性主要原因?yàn)閷?duì)病情不重視和遺忘,因而重點(diǎn)針對(duì)這些主要原因制訂應(yīng)對(duì)措施。(4)實(shí)踐應(yīng)用,針對(duì)前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)的問題對(duì)研究組患者實(shí)施針對(duì)性干預(yù),主要為健康教育及用藥監(jiān)督。健康教育內(nèi)容包括飲食、心理、生活習(xí)慣、家庭環(huán)境的干預(yù)。飲食干預(yù)主要為告知患者如何健康飲食、合理搭配食物,如高血壓患者少鹽少糖,冠心病患者少食油脂豐富食物等；心理干預(yù)主要為通過心理宣傳的方式使患者認(rèn)識(shí)到病情的嚴(yán)重性及治療的必要性,同時(shí)提高患者自我管理能力；生活習(xí)慣干預(yù)主要為定期運(yùn)動(dòng)、維持良好作息習(xí)慣等；家庭環(huán)境的干預(yù)則主要為對(duì)患者家人進(jìn)行健康教育,使其能夠?qū)颊哂盟幹委熯M(jìn)行監(jiān)督。干預(yù)時(shí)間為1個(gè)月。所有調(diào)查問卷需要經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行發(fā)放和填寫指導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1健康知識(shí)掌握程度及自我效能感 采用自制的健康知識(shí)掌握程度量表對(duì)兩組患者調(diào)研前后的健康知識(shí)掌握程度進(jìn)行評(píng)估,該量表包括日常防護(hù)、急性事件處理等5個(gè)方面,滿分100分,得分越高代表健康知識(shí)掌握程度越好。自我效能感使用自我效能感量表(GSES)進(jìn)行評(píng)估,該量表包含10個(gè)項(xiàng)目,每題分為4個(gè)選項(xiàng),使用1～4分評(píng)分制,計(jì)分時(shí)將10項(xiàng)得分作為最終得分,得分1～<10分為自信心低,10～<20分為自信心偏低,20～<30分為自信心較高,30～<40分為自信心非常高[6],采用Cronbach′s系數(shù)對(duì)該量表的內(nèi)在信度進(jìn)行檢驗(yàn),GSES內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α=0.85。

1.3.2用藥依從性 用藥依從性采用Morisky用藥依從性問卷(MMAS)進(jìn)行評(píng)估,該量表共包括8個(gè)條目,滿分為8分,總分<6分為依從性較差,6～<8分為依從性尚可,8分為依從性好[7]。采用Cronbach′s系數(shù)對(duì)該量表的內(nèi)在信度進(jìn)行檢驗(yàn),Cronbach′s α=0.80。

1.3.3自我管理能力 使用自我管理量表按照Likert 4級(jí)評(píng)分制對(duì)兩組患者的自我管理能力進(jìn)行測(cè)評(píng),該量表包括藥物管理、飲食管理、心理與社會(huì)適應(yīng)性、癥狀管理4個(gè)維度,得分越高代表其自我管理能力越強(qiáng)[8]。

2 結(jié) 果

2.1調(diào)研前后健康知識(shí)掌握程度及自我效能感 調(diào)研前兩組患者健康知識(shí)掌握程度及GSES評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；進(jìn)行循證調(diào)查及宣傳教育后研究組患者健康知識(shí)掌握程度及GSES評(píng)分均有所升高,與調(diào)研前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組患者調(diào)研后健康知識(shí)掌握程度及GSES評(píng)分均高于對(duì)照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2調(diào)研前后用藥依從性比較 調(diào)研前兩組患者M(jìn)MAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；調(diào)研后兩組患者M(jìn)MAS評(píng)分均有升高,與調(diào)研前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組患者調(diào)研后評(píng)分高于對(duì)照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者調(diào)研前后健康知識(shí)掌握程度及自我效能感比較分)

注:與研究組調(diào)研前比較，*P<0.05。

表3 兩組患者調(diào)研前后MMAS評(píng)分比較分)

2.3調(diào)研前后自我管理能力比較 調(diào)研后研究組患者自我管理量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者調(diào)研前后自我管理能力比較分)

3 討 論

慢性病會(huì)對(duì)個(gè)體心、腦、腎等重要器官造成損傷,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者殘疾,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量,且由于病情遷延不愈、治療難度大,醫(yī)療費(fèi)用也較為昂貴,對(duì)社會(huì)及患者家庭造成較大的負(fù)擔(dān)。原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2015年對(duì)國(guó)內(nèi)近10年來慢性病的發(fā)展預(yù)防控制工作進(jìn)行了調(diào)研,結(jié)果顯示,雖然國(guó)內(nèi)慢性病防控形勢(shì)有所好轉(zhuǎn)、力度持續(xù)加強(qiáng),但實(shí)際情況依然嚴(yán)峻,腦血管病、惡性腫瘤等已經(jīng)成為居民主要死因,因慢性病導(dǎo)致死亡人數(shù)約占全國(guó)死亡人數(shù)的86.6%,且該數(shù)字仍在不斷增長(zhǎng)[9]。一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)慢性病的流行病學(xué)調(diào)查研究數(shù)據(jù)指出,我國(guó)18歲以上成年人高血壓發(fā)病率約為25.5%,糖尿病患病率約為9.7%,2012年全國(guó)慢性病病死率為533/100 000,其中心腦血管疾病、癌癥和慢性呼吸道疾病為主要死因[10]。慢性病的治療要點(diǎn)包括兩方面,一是正確的診療方案,二是患者良好的治療依從性,只有患者能夠接受治療、服從治療,才能夠達(dá)到治療效果。然而,實(shí)際調(diào)研發(fā)現(xiàn),慢性病患者治療依從性不盡人意,受記憶力、環(huán)境、個(gè)人因素影響,部分慢性病患者難以堅(jiān)持治療方案,給治療帶來較大的阻力。

循證調(diào)查是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上形成的一種調(diào)查方式,循證醫(yī)學(xué)要求通過對(duì)當(dāng)前研究依據(jù)的調(diào)研,結(jié)合個(gè)人專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn),考慮患者價(jià)值與愿望,最終形成干預(yù)措施。相比于傳統(tǒng)的干預(yù)方式,循證調(diào)查更注重結(jié)合已有研究結(jié)果及實(shí)際,故而針對(duì)性更強(qiáng),干預(yù)效果也更好。石建偉等[11]指出,目前國(guó)內(nèi)疾病譜已發(fā)生較大的改變,公共衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)借鑒醫(yī)學(xué)思維,通過循證手段來突出疾病防控的重要性,充分總結(jié)、梳理國(guó)外公共衛(wèi)生領(lǐng)域推廣的理論模型,建立適合我國(guó)慢性病防控的理論模型。石建偉等[12]的另一項(xiàng)調(diào)研也指出,將循證決策應(yīng)用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域,能夠明顯提升衛(wèi)生資源的利用度,對(duì)改善居民健康具有積極促進(jìn)作用,該學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該重點(diǎn)發(fā)展循證公共衛(wèi)生,結(jié)合公共衛(wèi)生的特點(diǎn),采取多種手段完善、強(qiáng)化循證意識(shí)。

本研究通過設(shè)立研究組與對(duì)照組的方式,就循證調(diào)查與宣傳教育對(duì)慢性病患者自我防護(hù)意識(shí)及用藥依從性進(jìn)行了對(duì)比,結(jié)果顯示,研究組患者應(yīng)用循證調(diào)查及宣傳教育后健康知識(shí)掌握程度及用藥依從性均得到明顯的提升,較對(duì)照組患者進(jìn)步明顯。本研究認(rèn)為,慢性病的防控重點(diǎn)在于預(yù)防及治療的延續(xù)性,但多數(shù)慢性病患者年齡較大,受個(gè)體因素及知識(shí)水平的影響,對(duì)治療方案的堅(jiān)持不夠,這對(duì)治療方案的落實(shí)產(chǎn)生了明顯影響。而循證調(diào)查能夠結(jié)合前期他人調(diào)研結(jié)果和實(shí)際問卷結(jié)果,充分分析出現(xiàn)上述事件的原因,并開展多層次的干預(yù),如對(duì)于記憶力較差者可設(shè)置鬧鐘或叮囑家人提醒,對(duì)病情重視程度不足的可通過觀看宣傳片或病例分析進(jìn)行警醒,通過多樣化手段來提高患者的治療依從性及健康防護(hù)能力,進(jìn)而達(dá)到治療疾病的目的。此外,本研究結(jié)果還提示通過循證調(diào)查及健康教育,研究組患者的自我管理能力及自我效能感評(píng)分均明顯提升,提示上述干預(yù)措施一方面扭轉(zhuǎn)了患者的治療理念,提高了治療效果,同時(shí)還使患者養(yǎng)成了較好的自我管理意識(shí),使其樹立了治愈信心,對(duì)治療的進(jìn)步予以肯定,這對(duì)后續(xù)治療方案的修正打下了良好基礎(chǔ)。

綜上所述,循證調(diào)查及宣傳教育能夠提高慢性病患者用藥依從性、自我效能感和自我管理能力,護(hù)理效果明顯,值得臨床推廣使用。