肇莉莉，徐 曼

陜西省西安市第四醫(yī)院眼科,陜西西安 700021

白內(nèi)障多見(jiàn)于40歲以上人群,是由于各種原因引起的晶狀體代謝紊亂、晶狀體蛋白質(zhì)變性混濁[1]。對(duì)于早期白內(nèi)障,藥物治療可延緩病情，但對(duì)于成熟期白內(nèi)障,臨床上主張進(jìn)行手術(shù)治療[2]。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)是目前治療白內(nèi)障的2種主要方式,聯(lián)合人工晶狀體植入,可明顯改善患者癥狀、恢復(fù)患者視力。由于超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)切口小、組織損傷少、術(shù)后恢復(fù)快,已被臨床廣泛應(yīng)用[3]。有研究表明,對(duì)于糖尿病性白內(nèi)障患者,術(shù)后黃斑會(huì)出現(xiàn)明顯增厚,黃斑水腫發(fā)生率明顯升高[4]。曲安奈德作為腎上腺皮質(zhì)激素類藥,具有抗炎、收縮血管等作用,研究證實(shí),玻璃體腔注射曲安奈德可以治療黃斑水腫[5]。本研究對(duì)本院糖尿病性白內(nèi)障患者實(shí)施超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù),并進(jìn)行術(shù)后玻璃體腔注射曲安奈德,觀察其臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年4月至2018年12月本院收治的糖尿病性白內(nèi)障患者64例(64只眼)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變伴黃斑水腫；(3)患者年齡<70歲；(4)患者知情同意,愿意采取超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療；(5)滿足超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非糖尿病性白內(nèi)障,如先天性、外傷性、放射性、藥物等導(dǎo)致的白內(nèi)障；(2)既往進(jìn)行過(guò)眼科手術(shù),導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變；(3)既往有青光眼、葡萄膜炎等眼內(nèi)疾病；(4)采用白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)治療；(5)存在眼部感染；(6)超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法將64例患者分為兩組。觀察組32例(32只眼),男14例(14只眼),女18例(18只眼)；年齡為49～67歲,平均(58.76±5.22)歲；糖化血紅蛋白為6.27%～7.15%,平均(6.54±0.22)%；左眼16只,右眼16只；皮質(zhì)性白內(nèi)障13例,核性白內(nèi)障9例,后囊下白內(nèi)障10例。對(duì)照組32例(32只眼),男11例(11只眼),女21例(21只眼)；年齡為45～68歲,平均(56.84±6.70)歲；糖化血紅蛋白為6.05%～7.33%,平均(6.62±0.25)%；左眼13只,右眼19只；皮質(zhì)性白內(nèi)障17例,核性白內(nèi)障6例,后囊下白內(nèi)障9例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 兩組患者均進(jìn)行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù),植入人工晶狀體，觀察組在此基礎(chǔ)上行玻璃體腔注射曲安奈德?；颊咝g(shù)前行全身檢查,并進(jìn)行視力、眼壓、眼底、裂隙燈、眼部A/B超等檢查。術(shù)前1～3 d采用抗菌藥物眼藥水滴眼,每天3次,預(yù)防術(shù)后感染。手術(shù)方法如下:患者手術(shù)當(dāng)天術(shù)前30 min散瞳,進(jìn)入手術(shù)室后術(shù)前10 min行浸潤(rùn)麻醉,軟化眼球,降低眼內(nèi)壓。常規(guī)眼科消毒,使用開(kāi)瞼器進(jìn)行開(kāi)瞼,充分暴露手術(shù)視野。鞏膜深度切口,在11點(diǎn)位置做一長(zhǎng)為3.2 mm的板層切口,深度為角膜厚度的1/2。在板層下1.75 mm左右的位置將行刀方向改變,刺入前房,完成自閉式透明角膜隧道切口。將0.2 mL粘彈劑注入前房?jī)?nèi),在3點(diǎn)位置周邊角膜處以15°前房穿刺刀做作角膜輔助切口(內(nèi)口約1.0 mm,外口約1.5 mm),采用撕囊鑷行環(huán)形撕囊。行水分離、分層后,對(duì)晶狀體核進(jìn)行超聲乳化,從12點(diǎn)位置開(kāi)始向6點(diǎn)位置推進(jìn),形成縱向平行的溝槽,逐漸向深層次乳化,直到大部分核質(zhì)乳化吸出。吸出殘留晶體皮質(zhì),對(duì)后囊膜行拋光,將適量的粘彈劑注入晶狀體囊袋內(nèi),在囊袋內(nèi)植入折疊式后房型人工晶體,并對(duì)人工晶體位置進(jìn)行調(diào)整,粘彈劑置換后,切口自閉。確認(rèn)前房深度狀況良好后,包扎術(shù)眼。觀察組患者于手術(shù)結(jié)束時(shí),在角膜緣后3.5 mm處行玻璃體腔注入曲安奈德4 mg(商品名同息通,規(guī)格1 mL:40 mg/支,昆明積大制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604)。

兩組患者術(shù)后均采用普拉洛芬滴眼液+妥布霉素地塞米松滴眼液+左氧氟沙星滴眼液,1滴/次,4次/天,連續(xù)滴眼2周。普拉洛芬滴眼液，商品名為普南撲靈,規(guī)格5 mL：5 mg/支,購(gòu)自日本千壽制藥株式會(huì)社,批準(zhǔn)文號(hào)H20130682。妥布霉素地塞米松滴眼液，商品名為典必殊,規(guī)格5 mL：20 mg/支,購(gòu)自美國(guó)愛(ài)爾康眼藥廠,批準(zhǔn)文號(hào)H20080661。左氧氟沙星滴眼液，商品名為海倫,規(guī)格5 mL：15 mg/支,購(gòu)自山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020106。對(duì)于術(shù)后眼壓高的患者,降低眼內(nèi)壓采用馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液，商品名為五景,規(guī)格5 mL/支,武漢五景藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H42021078，1 滴/次,2次/天,直至患者眼壓恢復(fù)正常。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)后并發(fā)癥,主要觀察黃斑水腫。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月分別采用小數(shù)記錄視力表進(jìn)行視力檢查,記錄患者最佳矯正視力。采用裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查患者眼底情況,記錄黃斑中心凹厚度。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者最佳矯正視力比較 兩組患者術(shù)前視力比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3個(gè)月,兩組患者的最佳矯正視力均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后1、3個(gè)月的最佳矯正視力均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者最佳矯正視力比較分)

注:與術(shù)前比較,*P<0.05。

2.2兩組患者黃斑中心凹厚度比較 兩組患者術(shù)前的黃斑中心凹厚度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3個(gè)月,對(duì)照組患者的黃斑中心凹厚度均大于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后1、3個(gè)月的黃斑中心凹厚度與術(shù)前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后1、3個(gè)月的黃斑中心凹厚度均小于對(duì)照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者黃斑中心凹厚度比較

注:與術(shù)前比較,*P<0.05。

2.3術(shù)后并發(fā)癥 觀察組發(fā)生黃斑水腫0例,其他術(shù)后并發(fā)癥3例,其中晶狀體后囊膜破裂1例,角膜水腫2例。對(duì)照組發(fā)生黃斑水腫6例(18.75%),其他術(shù)后并發(fā)癥2例,其中角膜水腫1例,角膜后彈力層撕脫1例。兩組患者黃斑水腫發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.598,P=0.032)。

3 討 論

有調(diào)查表明,我國(guó)60歲以上人群白內(nèi)障患病率高達(dá)80%,90歲以上人群患病率可達(dá)90%[7],患者出現(xiàn)明顯視力下降,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。糖尿病性白內(nèi)障是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥,該病與老年性白內(nèi)障相似,但發(fā)病率較高,進(jìn)展快速[8],患者就診時(shí)多為成熟型白內(nèi)障,手術(shù)治療是唯一有效的方法。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)由于手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快,已被臨床廣泛應(yīng)用。SANCHEZ等[9]研究顯示,白內(nèi)障行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù),并植入人工晶體,術(shù)后矯正視力可基本恢復(fù)正常,并發(fā)癥較少,安全有效。

LOMI等[10]研究表示,黃斑水腫是超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,發(fā)生率為6%～20%,發(fā)病高峰約在術(shù)后6～10周。其病理機(jī)制為眼底黃斑區(qū)發(fā)生炎性反應(yīng)、液體滲入,形成水腫,造成視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、視網(wǎng)膜病變。BANDELLO等[11]研究指出,糖尿病是超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的危險(xiǎn)因素。糖尿病性白內(nèi)障患者血糖代謝紊亂,造成視網(wǎng)膜微循環(huán)病變、視網(wǎng)膜血管通透性改變,實(shí)施超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù),黃斑明顯增厚,黃斑水腫概率明顯增加。殷英霞等[12]的研究顯示,對(duì)于黃斑水腫采用曲安奈德,可以有效減輕炎性反應(yīng),改善視網(wǎng)膜微循環(huán)。劉寧姝等[13]研究證實(shí),鞏膜后注射曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫,患眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下低反射區(qū)逐漸消失,黃斑厚度明顯下降。

本研究探討超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療糖尿病性白內(nèi)障的臨床效果,并對(duì)觀察組患者進(jìn)行玻璃體腔注射曲安奈德,探討其對(duì)黃斑水腫的影響。結(jié)果顯示,術(shù)后1、3個(gè)月,兩組患者的最佳矯正視力均高于術(shù)前,說(shuō)明該手術(shù)可以有效改善患者視力,這與胡珊等[14]研究結(jié)果一致。觀察組最佳矯正視力高于對(duì)照組,說(shuō)明應(yīng)用曲安奈德對(duì)患者視力并無(wú)不利影響,在一定程度上還可以改善視力。此外,比較患者黃斑厚度,可以發(fā)現(xiàn),術(shù)后1、3個(gè)月,對(duì)照組患者的黃斑中心凹厚度均大于術(shù)前,且發(fā)生黃斑水腫6例,說(shuō)明糖尿病白內(nèi)障術(shù)后易出現(xiàn)黃斑水腫。而觀察組術(shù)后1、3個(gè)月的黃斑厚度與術(shù)前比較,并無(wú)明顯差異,且觀察組并未發(fā)生黃斑水腫,提示曲安奈德可以有效減輕黃斑增厚,減少黃斑水腫的發(fā)生。這一結(jié)果與OZGE等[15]研究報(bào)道相符。GOYAL等[16]研究也發(fā)現(xiàn),曲安奈德能有效減輕黃斑厚度,但由于注射劑量、注射部位的不同,其效果略有差異。

綜上所述,糖尿病性白內(nèi)障患者應(yīng)用超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù),可以有效改善視力,但黃斑水腫發(fā)生率較高。術(shù)后進(jìn)行玻璃體腔注射曲安奈德,能改善黃斑增厚情況,有效減少黃斑水腫的發(fā)生,可供臨床借鑒。