汪 勇,喻 瓊,李躍榮

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科,重慶 400012

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病,經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)通過人體泌尿系腔道,在直視下進行碎石,創(chuàng)傷小，且碎石效果確切,是一種微創(chuàng)治療方法[1]。此類手術(shù)體位多采用傳統(tǒng)截石位,手術(shù)醫(yī)師對腳架高度及下肢外展度要求較高。不恰當?shù)慕厥话仓每蓪е禄颊呔植恐w受壓或牽拉、周圍神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓形成、血流動力學改變等,給患者帶來傷害[2]。為保障患者安全,減少手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥,有必要對手術(shù)體位進行改進。在醫(yī)護一體化實踐中,本院泌尿外科手術(shù)護理組將分腿式平臥位應(yīng)用到經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)中,并與傳統(tǒng)截石位進行了比較,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月至2018年6月本院泌尿外科全麻狀態(tài)下行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的300例患者為研究對象,納入標準:輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石手術(shù)患者,意識清楚,無溝通障礙,自愿參與本研究。排除標準:有心血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；各種原因?qū)е码p下肢關(guān)節(jié)活動障礙、感知覺障礙者，不愿參加本研究者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組各150例。 兩組患者在性別、年齡及體質(zhì)量上比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

1.2手術(shù)體位安置

1.2.1觀察組手術(shù)體位安置 體位安置參與人員為經(jīng)過培訓的泌尿外科手術(shù)?？谱o士、手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生。手術(shù)體位安置方法與流程:(1)術(shù)前1 d,巡回護士進行術(shù)前訪視,宣教手術(shù)體位相關(guān)知識,取得患者配合；(2)手術(shù)當日,巡回護士和麻醉醫(yī)生分別在患者進入手術(shù)間前建立上肢動脈、靜脈通道；(3)麻醉實施前,由患者配合，麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生與巡回護士共同協(xié)作將患者平臥安置于手術(shù)床上,患者將臀部移至手術(shù)床背板下緣,兩腿分別平放于手術(shù)床左、右腿板上,足跟處墊硅膠墊,使用布單覆蓋雙小腿及大腿上1/3,用約束帶分別約束患者踝、膝關(guān)節(jié)上2～3 cm處,水平分開床尾腿板,兩腿之間夾角為70°～90°；(4)體位安置完畢,詢問患者舒適度,根據(jù)反饋適當調(diào)整；(5)實施麻醉后消毒鋪巾,連接腔鏡設(shè)備,開始手術(shù)。

1.2.2對照組手術(shù)體位安置 對照組手術(shù)體位安置方法與流程如下:(1)巡回護士術(shù)前1 d對患者進行術(shù)前訪視；(2)手術(shù)當日,巡回護士和麻醉醫(yī)生分別在患者進入手術(shù)間前建立上肢動脈、靜脈通道；(3)由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生與巡回護士共同協(xié)作將患者平臥安置于手術(shù)床上,麻醉完成后安置傳統(tǒng)截石位,將患者向下平移,使其臀部與手術(shù)床背板下緣齊平；(4)將截石位腳架安裝在手術(shù)床兩側(cè),按截石位安置標準將患者雙下肢置于腳架上并妥善約束,取下手術(shù)床腿板；(5)體位安置完畢,手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾,連接腔鏡設(shè)備,開始手術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3臨床觀察與效果評價 研究組制訂了《手術(shù)體位臨床觀察表》,對以下指標進行觀察與記錄:(1)患者手術(shù)準備時間(從入手術(shù)室至手術(shù)開始所需的時間)；(2)術(shù)畢手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)體位的滿意度反饋，以1～10數(shù)字評分法對手術(shù)體位的滿意度進行評價；(3)術(shù)后24 h，患者以0～10數(shù)字評分法對雙下肢舒適度進行主觀感受反饋；(4)體位并發(fā)癥，包括術(shù)中體位性低血壓、周圍神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓、壓力性損傷。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)準備時間、醫(yī)生滿意度、患者舒適度比較 觀察組手術(shù)準備時間明顯少于對照組,觀察組醫(yī)生對體位的滿意度評分、患者術(shù)后24 h雙下肢舒適度評分均明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)準備時間、醫(yī)生滿意度、患者舒適度比較

2.2兩組患者體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者體位性低血壓、壓力性損傷發(fā)生率明顯低于對照組患者,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.572、P=0.004,χ2=2.786、P=0.085)。見表3。

表3 兩組患者體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

加強手術(shù)體位安置流程的優(yōu)化與管理,提高手術(shù)體位安置的質(zhì)量與安全已引起醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注[3]。本研究中,對照組體位安置時間在麻醉后,需要麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)室護士(一般3～4人)協(xié)同配合,體力消耗大,操作較復雜,耗時長,如操作不當可導致患者發(fā)生體位損傷風險增加。觀察組在患者清醒的狀態(tài)下進行,患者可以配合移動身體,體現(xiàn)了患者參與,且操作簡單,省時省力。

觀察組體位能有效減少手術(shù)患者體位并發(fā)癥。觀察組患者雙下肢呈水平分開,對血流動力學影響不大。而對照組患者術(shù)中需要將雙腿托起放于腿架上、術(shù)畢需將其放平,可能因回心血量突增或驟減而致心率和血壓的變化,尤其是年老體弱或并存心血管疾病者更明顯[4]；研究表明,截石位是導致術(shù)后周圍神經(jīng)損傷發(fā)生的重要危險因素[5]。截石位時雙下肢呈外展外旋狀態(tài),腓骨小頭位置靠近腳架,腓總神經(jīng)在此繞經(jīng)腓骨小頭,且位置表淺，在麻醉狀態(tài)下,患者肌張力降低、感覺喪失,易使腓總神經(jīng)受壓損傷[6]。而觀察組手術(shù)則不需要手術(shù)床平面以外的體位器具來維持體位的穩(wěn)定,減少了體位器具對肢體的壓迫；在患者清醒狀態(tài)下安置體位,患者有機會表達舒適度,可有效避免過度牽拉、受壓造成的神經(jīng)損傷,既保障安全又讓患者感受到手術(shù)團隊的照護,患者就醫(yī)體驗好。

充分暴露手術(shù)野和麻醉后保持患者正常的生理功能和解剖位置,是手術(shù)體位安置中遇到的主要矛盾[7]。表2可見,觀察組手術(shù)醫(yī)生的滿意度高于對照組,可能與分腿式平臥位既有效地暴露了手術(shù)野,又能滿足醫(yī)生經(jīng)輸尿管軟鏡手術(shù)的需求有關(guān),同時,省時省力、患者安全、舒適，也讓手術(shù)醫(yī)生感到滿意。

本研究對兩種不同手術(shù)體位在輸尿管軟鏡手術(shù)中的應(yīng)用進行了比較,提示將分腿式平臥位應(yīng)用于輸尿管軟鏡手術(shù),較傳統(tǒng)的截石位操作簡單,省時省力,且手術(shù)并發(fā)癥較少,醫(yī)生滿意度較高、患者舒適度較高,值得在臨床上推廣應(yīng)用。手術(shù)室護士不僅需要根據(jù)醫(yī)生需要配合完成手術(shù),而且應(yīng)該結(jié)合手術(shù)特點、醫(yī)生需求與患者安全需要對手術(shù)室護理進行創(chuàng)新與改進,體現(xiàn)護士專業(yè)核心能力,有利于促進手術(shù)室護理工作的發(fā)展。